HELICOBACTER PYLORI: КАРАТИ ЧИ ПОМИЛУВАТИ?
Катеренчук І.П. – д.м.н.,
професор, зав. кафедри госпітальної терапії Української медичної стоматологічної академії
Роль мікробного чинника в етіопатогенезі виразкової хвороби тривалий час заперечували, так як вважали, що в кислому середовищі шлунка мікроорганізми перебувати не можуть.
Однак, починаючи з 1983 року, після публікації у журналі “Lancet” матеріалів австралійських учених (патологоанатома J. Warren і гастроентеролога B. Marshall), де було повідомлено про наявність на слизовій оболонці шлунка хворих антральним гастритом
спіралевидних бактерій, увага вчених прикута до вивчення цього феномену. Автори перших публікацій висловили припущення, що ці спіралевидні бактерії можуть пошкоджувати слизову оболонку.
Знайомтесь, хелікобактер. Термін Helicobacter pylori (НР) відображає дві морфологічні ознаки
бактерій – in vivo вони спіралевидні (heliacal), in vitro – паличковидні (bacter). Отже НР – це зігнута грамнегативна бактерія довжиною 3-4 мкм, шириною 0,5-1,5 мкм, на одному з кінців має 4-5 джгутиків довжиною 5-10 мкм, володіє високою рухливістю. Виділяючи велику кількість уреази, НР розщеплюють сечовину харчових продуктів, завдяки чому оточують себе аміаком і вуглекислим газом, забезпечуючи захист від дії шлункового соку.
Забезпечує захист від дії соляної кислоти і розміщення бактерій під шаром слизу, куди вони проникають з допомогою протеаз, що їх виділяють. При цьому у місці знаходження НР рН наближається до нормального і бактерії добре адаптуються у шлунку. Спіралевидна форма та наявність на одному кінці джгутиків дозволяє їм швидко проходити через шар пристінкового слизу.
Існує точка зору, що крім вегетативних форм з джгутиками існують округлі форми, подібні до коків. Ці округлі форми можуть мати ознаки дегенерації (І тип) або бути інтактними, перебуваючи у стані спокою (ІІ тип). При несприятливих умовах відбувається трансформація другого типу у перший. У результаті зміни темпратури і рН середовища, його осмолярності спостерігається редукція обміну речовин і
змінюється ферментативна активність, що обумовлює їх патогенну здатність. НР ІІ типу не здатні до репродукції, але можуть передаватись фекально-оральним шляхом і при відповідних умовах трансформуватись у активні (вегетативні) форми НР.
Вина хелікобактера. В матеріалах робіт, опублікованих у 1987-1993 роках у багатьох країнах, було показано, що на незміненій слизовій оболонці антрального відділу шлунка НР зустрічається у 0-20%, при хронічному неактивному гастриті – у 40-47%, при активному – у 99%, при дуоденальній виразці – у 76-100% і при виразці шлунка – у 67-97%. Те, що НР частіше спостерігається у хворих антральним гастритом та пептичною виразкою дванадцятипалої кишки, підтверджує провідну роль НР у виникненні даних захворювань.
Для підтвердження етіологічної ролі НР були проведені досліди з самозараженням культурою НР В одному з випадків введення культури НР був сам автор концепції B. Marshall, який з гістологічно підтвердженою нормальною слизовою оболонкою шлунка вжив перорально
109 клітин НР в 10 мл лужної лептонної води, крім цього для зниження кислотності шлункового соку було прийнято 600 мг циметидину. Через 8 діб розвинулась клінічна картина гастриту, а у біоптаті, одержаному через 10 днів після введення НР, був виявлений гастрит з лейкоцитарною інфільтрацією і втратою мікроворсинок.Таким же шляхом було досягнуто розвитку хронічного гастриту з тривалою персистенцією. Через місяць після самозараження НР було
відзначено у сироватці крові підвищення антитіл класу IgG до НР Діагностика антитіл до НР є доказом активації системи загального імунітету на проникнення мікроорганізмів у організм людини.
Чи доведена повністю вина хелікобактера? Існують точки зору, які ставлять під сумнів етіологічну роль НР у розвитку
виразкової хвороби дванадцятипалої кишки, хоча і в даному випадку НР виявляли у 95% хворих. Стверджуючи, що у ізольованих групах австралійських аборигенів, які не хворіють на виразкову хворобу, НР-специфічні антитіла виявляли у 0,7%, тоді як у здорових жителів Європи – у 14,6%, а у хворих з дуоденальною виразкою – у 62,7%, автори вважають що НР є лише маркером хронічного гастриту.
Як НР впливає на слизову оболонку? Висловлюється чимало припущень про механізм дії НР на слизову оболонку. Ряд дослідників вважають, що НР, виділяючи уреазу, ферментують сечовину до аміаку і вуглекислого газу. Аміак, пригнічуючи мітохондріальне окислення, сповільнює клітинну репродукцію і здійснює пряму цитотоксичну дію. Одночасне олужнення слизової оболонки веде до розвитку гіпергастринемії і підвищення продукції
хлористоводневої кислоти.
Цей механізм, очевидно, не єдиний і не спроможний пояснити багатогранність змін при виразковій хворобі. Встановлено, що протеази і ліпази, які продукує НР порушують міцелярну структуру і в’язкість шлункового слизу, відкриваючи доступ до дії на слизову оболонку кислоти і пепсину. НР сприяє утворенню фактора агрегації тромбоцитів, який є медіатором активності запального процесу, викликає порушення кровопостачання,
ішемію і ерозію слизової оболонки.
Цікавим є той факт, що, знаходячись у шлунку, мікроорганізми розміщуються у товщі слизу або під ним, інколи проникаючи у міжклітинний простір на глибину до 2 мкм, але ніколи не проникають під шар епітеліальних клітин. При електронній мікроскопії біоптатів видно, що НР
частково занурюються у товщу мембран епітеліоцитів або знаходяться у щільному контакті з ними, деякі покриті їх мікроворсинками або розміщені у внутріклітинних вакуолях.
В аспекті дії НР на слизову оболонку шлунка та дванадцятипалої кишки заслуговують на увагу, з одного боку, механізми збереження і персистенції НР у слизовій оболонці та механізм його патогенної дії, з іншого боку, функціонування захисних механізмів слизової оболонки.
Чому НР впливає на слизову оболонку гастродуоденальної зони? Відомо, що шлунковий сік, забезпечуючи, перш за все, підготовку білків харчових продуктів до їх розщеплення та безпосередній гідроліз білків до поліпептидів, всмоктування поступаючих з їжею заліза, кальцію, разом з цим
забезпечує захист високоспеціалізованих абсорбційних і секреторних клітин від багаточисельних інфекційних агентів. Їх руйнування відбувається перш за все за рахунок дії на них хлористоводневої кислоти. У нормі любий мікроорганізм, що попадає з їжею в шлунок, знищується там через декілька хвилин.
Винятком з загального правила є НР. Характерно, що забезпечуючи свою життєдіяльність, НР веде до руйнації слизової оболонки, що проявляється у клініці розвитком гастриту і пептичних виразок.
Хелікобактер виробляє значно більше, порівнюючи з іншими мікроорганізмами, протеаз, завдяки чому успішно долає слизовий бар’єр і розміщується у слизовому шарі, де рН близька до нормальної. Тривалий час вважали, що знаходженню у слизовій оболонці сприяє ахлоргідрія, завдяки якій один з надійних захисних механізмів був відсутній, що сприяло фіксації мікроорганізму у слизовій оболонці і його розмноженню. Деякі автори
навіть схильні були вважати, що саме ахлорідрія, як наслідок терапії блокаторами Н2-рецепторів гістаміну, сприяє наявності у слизовій оболонці НР і ульцерогенезу.
Завдяки активній продукції протеаз, НР здатний пошкоджувати слизовий бар’єр, який чисто механічно захищає епітеліальні клітини. При цьому НР розміщуються у товщі слизу або у підслизовому шарі в безпосередній близькості від клітин епітелію.
Пошкодження слизової оболонки НР обумовлено перш за все їх дією на міжклітинні контакти, де НР гідролізує сечовину, що веде до зворотньої дифузії іонів Н+. Кислотність при цьому у просвітку залоз знижується, що дозволяє мікроорганізму добратись до парієтальних клітин.
Ультраструктурними дослідженнями доведено, що парієтальні клітини можуть перебувати у двох станах – активній стадії та стані спокою. НР знаходять у канальцях лише тих клітин, які перебувають у стані спокою. І лише у цих клітинах знаходять дистрофічні зміни, розвиток яких пояснюють дією цитотоксинів, що їх виробляють НР.
Таким чином, НР можуть викликати пошкодження не лише поверхневого і ямкового епітелію, а і парієтальних клітин. Якщо при цьому НР не будуть фагоцитовані і зруйновані, у подальшому спостерігається пошкодження валиків і ямок. У відповідь на
це прискорюється проліферація епітеліоцитів, які не встигають повністю диференціюватись, що, як відомо, є основним у морфогенезі хронічного гастриту. Порушення міжклітинних контактів веде до послаблення контактного гальмування клітинного оновлення і підсилення за рахунок цього проліферації. Виявлення НР у різні фази хронічного гастриту дозволяє вважати, що інфікування носить рецидивних характер, що підтверджує порушене клітинне оновлення.
Існує точка зору, що дуоденіт є фактором, що передує розвитку пептичної виразки дванадцятипалої кишки. Вважають, що важливими є генетичні фактори, у тому числі генетично обумовлені варіанти лімфоцитарних рецепторів, що відбивається на продукції
нейротрансмітерів. У свою чергу, це приводить до підсилення моторної і евакуаторної функції шлунка і веде до зниження рН у просвіті дванадцятипалої кишки і розвитку шлункової метаплазії. Такий механізм розглядається як перший ступінь патогенетичного каскаду, що веде до розвитку дуоденальної виразки тими НР, які спричиняють розвиток гастриту. Другий ступінь пов’язаний зі здатністю НР утворювати аміак, який блокує механізми зворотнього
негативного зв’язку і гастриту, що веде до гіпергастринемії. Третій ступінь – це колонізація НР у ділянках шлункової метаплазії і порушення протективних властивостей муцину.
Майже постійна наявність НР при дуоденальних виразках дає підстави вважати їх причинним фактором захворювання. Однак цікавим є те, що на кишковому епітелії НР відсутній, тому для пояснення значення НР в ульцерогенезі слід враховувати, що майже
у 70% хворих краї виразок дванадцятипалої кишки утворені шлунковим епітелієм, лише на якому знаходять НР у великій кількості. Наявність шлункового епітелію у дванадцятипалій кишці більшість дослідників пояснюють метаплазією, причиною якої є дія на слизову оболонку порівняно вискоих концентрацій хлористоводневої кислоти. Тому шлункову метаплазію можна розглядати як захисний адаптаційний механізм, при якому кишковий епітелій
трансформується в епітелій, філогенетично пристосований до кислого середовища. Шлункова метаплазія часто зустрічається при активному дуоденіті, який слід розглядати як передвиразковий стан.
На основі аналізу накопичених фактів про механізм патогенної дії НР на слизову оболонку
дванадцятипалої кишки C.S.Goodvin, який вперше одержав чисту культуру НР у лабораторних умовах, запропонував оригінальну концепцію патогенезу пептичної виразки дванадцятипалої кишки, яка одержала назву концепції „протікаючого даху”. Суть концепції полягає у тому, що НР, діючи на слизову оболонку в ділянках шлункової метаплазії, пошкоджує мікроворсинки, руйнує міжклітинні зв’язки, змінює в’язкість слизу. Зруйнований захисний шар
слизу не здатний захищати слизову оболонку, тому кислота і пепсин шлункового соку можуть викликати ерозії і виразки епітелію. На думку автора концепції, саме дуоденіт є основною передумовою пептичної виразки дванадцятипалої кишки, причинним фактором якого є НР, що персистують на слизовій оболонці метаплазованого дуоденального епітелію. Ця теорія крім патогенного впливу враховує і інші етіологічні фактори (стрес, паління та ін.).
Можна допустити, що НР можуть бути патогенними лише у частини населення, у тих, де для реалізації патогенної дії мікроорганізму є відповідні умови. До цих умов крім порушення балансу між факторами агресії і захисту слід віднести недостатність
захисних, у першу чергу імунних, механізмів як системного імунного захисту, так і імунних механізмів у слизовій оболонці, завдяки чому вона не здатна руйнувати бактерії.
Карати чи помилувати? У науковій літературі вже винесено смертний вирок НР, оскільки там існує твердження, що „хороший хелікобактер – це мертвий хелікобактер”. І терапія, яка використовується у лікуванні пептичної виразки спрямована
на ерадикацію цього мікроорганізму, тобто його повне знищення. Ерадикаційна терапія, рекомендована Маастріхтськими консенсусами, дозволила значно зменшити число рецидивів, однак з плином часу ефективність такої терапії поступово знижується. Це диктує необхідність збільшувати число препаратів та подовжувати тривалість їх прийому, що веде до зростання вартості лікування, можливості побічних ефектів терапії.
На наш погляд, НР у періоді еволюції пристосувався до існування у організмі людини саме у антральному відділі шлунка. Організм також пристосувався до знаходження цього сапрофіту, регулюючи необхідну чисельність, яка не забезпечувала несприятливого впливу на організм. Позитивну, фізіологічну роль цього мікроорганізму ще належить з’ясувати. З приходом ери антибіотиків розпочалось
„масове вигнання” хелікобактера з середовища його перебування. Це призвело до порушення фізіологічної рівноваги, появи патогенних форм. З іншого боку, тіж самі медикаментозні засоби знижували резистентність слизової оболонки, системний імунний захист, що порушувало рівновагу і вело до виразкоутворення.
Тому не НР винен, що він з сапрофіта став патогеном, а в першу чергу винен господар, що створив нестерпні умови його перебування в організмі.
Майбутні дослідження повинні дати відповідь на питання: Яка фізіологічна роль НР? Які механізми регулюють чисельність (ступінь заселеності) НР? Як підвищити захист організму людини від несприятливого впливу НР?
Зрозумілим залишається лише одне – ми повинні навчитись жити з усіма живими істотами, незалежно від того, чи це макро-, чи мікроорганізм, а ступінь захисту організму від пошкоджуючої дії повинен бути надійним і постійним.
www.medicusamicus.com
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
