Современные деконгестанты в комплексной терапии острых и хронических заболеваний ЛОР-органов.

Основным патогенетическим звеном подавляющего большинства заболеваний полости носа, околоносовых пазух и среднего уха является отек слизистой оболочки. Отек может быть следствием воспаления, вирусного или же бактериального, а также аллергической реакции на респираторные аллергены. В результате отека нарушается деятельность соустьев околоносовых пазух и слуховой трубы, что, в свою очередь, запускает порочный круг патологических процессов в околоносовых пазухах и полости среднего уха: снижение парциального давления, увеличение отечности, появление транссудата, нарушение двигательной активности мерцательного эпителия [4]. В результате этого в околоносовых пазухах и среднем ухе может возникнуть выраженное бактериальное воспаление с появлением гнойного экссудата, другими словами острый гнойный синусит и острый средний отит.

Чтобы разорвать данный порочный круг на самых ранних этапах следует применять местные противовоспалительные средства (в том числе топические глюкокортикостероиды) и/или топические деконгестанты.

Использование упомянутой местной медикаментозной терапии позволит купировать патологический процесс в самой начальной стадии и избежать назначения в дальнейшем системных антибиотиков, системных противовоспалительных препаратов, муколитических препаратов, пункции верхнечелюстных пазух или парацентеза барабанной перепонки.

Все это свидетельствует о важности местной медикаментозной терапии слизистой оболочки полости носа, как с позиций фармакоэкономики и улучшения качества жизни больного, так и с точки зрения предупреждения последующего развития хронических процессов в области околоносовых пазух и среднего уха.

Преимуществами местной медикаментозной терапии в ринологии являются:

• осредственный контакт препарата со слизистой оболочкой носа и носоглотки;
• возможность создать локально высокую концентрацию средства в тканях при малой общей дозе препарата;
• минимальное системное действие или его отсутствие;
• простота и доступность методов введения (инстилляции, спрей, аэрозоли, аппликации, смазывания).

В настоящее время к оптимальному топическому медикаментозному препарату предъявляются следующие основные требования: наличие значимого местного лечебного эффекта (этиотропного, патогенетического, симптоматического), отсутствие местного отрицательного или нежелательного действия (повреждающего, угнетающего, раздражающего) и отсутствие резорбтивного действия [3].

В своих предыдущих работах мы детально анализировали патогенетические механизмы действия топических глюкокортикостероидов и местных противовоспалительных препаратов [5,6]. Данная статья посвящена назальным деконгестантам, которые представляют собой ключевое звено патогенетической терапии острых заболеваний околоносовых пазух и среднего уха.

Назальными деконгестантами (от congestion - закупорка, застой) называют группу препаратов, вызывающих вазоконстрикцию сосудов слизистой оболочки полости носа. Являясь альфа-адреномиметиками, назальные деконгестанты вызывают стимуляцию адренергических рецепторов гладкой мускулатуры сосудистой стенки с развитием обратимого спазма.

Регуляция носового сопротивления обеспечивается собственной вегетативной иннервацией анатомических структур полости носа. В зависимости от параметров вдыхаемого воздуха (температуры, влажности) вегетативные механизмы регулируют кровенаполнение сосудов слизистой оболочки полости носа и кавернозных тел носовых раковин, а также количество и физико-химические свойства секретируемой слизи. Так, известно, что парасимпатическая стимуляция вызывает вазодилятацию и увеличение кровенаполнения слизистой оболочки, с увеличением количества и уменьшением вязкости слизи. Наоборот, при симпатической стимуляции развивается вазоконстрикция и уменьшение кровенаполнения слизистой оболочки [8].

Основным симптомом большинства патологических процессов полости носа является затруднение носового дыхания, вызванное усилением кровенаполнения носовых раковин и отеком слизистой оболочки, а также увеличение носовой секреции. Эти процессы могут быть вызваны острой респираторно-вирусной инфекцией, бактериальной инфекцией, воздействием респираторных аллергенов, патологическим рефлексом, возникающем при переохлаждении конечностей, воздействием агрессивных химических соединений во вдыхаемом воздухе. Несмотря на разницу патогенетических механизмов упомянутых явлений, общим для всех них является симптоматическая терапия назальными деконгестантами. Назальные деконгестанты быстро и эффективно ликвидируют симптомы заложенности носа и ринореи, чем обусловлена их высокая популярность у населения. Большинство деконгестантов продаются в отделах безрецептурного отпуска и многие больные применяют их самостоятельно, без предварительной консультации с врачом. Именно с этим связано большое количество осложнений и предубеждение специалистов к этой группе препаратов.

Важно помнить, что большинство вазоконстрикторов не рекомендуется применять длительными курсами, более 7 дней подряд. Не следует превышать указанные в аннотации дозы, особенно это касается препаратов в форме носовых капель, трудно поддающихся дозировке.

При длительном приеме или превышении дозировки возможны следующие побочные и нежелательные эффекты назальных деконгестантов:

• преходящее ощущение жжения, сухости в полости носа и носоглотки;
• синдром "рикошета" (rebound-syndrome);
• нарушение вегетативной регуляции сосудов и желез полости носа с развитием назальной гиперреактивности, медикаментозного ринита;
• угнетение секреторной функции и микроциркуляции, развитие атрофического ринита;
• системное симпатомиметическое действие (возбуждение, головная боль, бессонница, тошнота, сердцебиение, повышение артериального давления, тремор, повышение внутриглазного давления);
• очень редко развиваются аллергические реакции [2].

Противопоказаниями к применению группы назальных деконгестантов являются: атрофический ринит, медикаментозный ринит, артериальная гипертензия и выраженный атеросклероз, закрытоугольная глаукома и аллергическая непереносимость. Для отдельных препаратов противопоказаниями являются хирургическое вмешательство на мозговых оболочках в анамнезе; пониженная масса тела. При применении существуют особенности использования в разные возрастные периоды. Деконгестанты могут применяться в период беременности, только если ожидаемая польза оправдывает потенциальный риск для плода.

Патогенетически наиболее обосновано применение топических вазоконстрикторов при следующих нозологиях:

• острые риниты, вызванные бактериальной или вирусной инфекцией;
• сезонные аллергические риниты (не более 7 дней, обязательное сочетание с топическими или системными антигистаминными препаратами);
• круглогодичные аллергические риниты (только симптоматически, короткими курсами не более 7 дней, до наступления действия патогенетических препаратов, например - топических глюкокортикостероидов);
• острые синуситы (симптоматически, в обязательной комбинации с препаратами других групп: противовоспалительными, антибактериальными, секретолитическими);
• хронические синуситы (только эпизодически, при обострениях, короткими курсами не более 7 дней);
• острые отиты (для восстановления вентиляционной функции слуховой трубы);
• при подготовке больного к диагностическим процедурам в носовых ходах;
• при послеоперационном ведении больных после ринологических вмешательств.

Классификация топических сосудосуживающих препаратов представена в таблице 1. По продолжительности действия назальные деконгестанты группы α₂- адреномиметиков делятся на препараты короткого действия (до 4-6 часов) - нафазолин, тетризолин и инданазолин; средней продолжительности (8-10 часов) - ксилометазолин, и препарат длительного действия (до 12 часов) - оксиметазолин.

Классификация топических сосудосуживающих препаратов (по L.Malm и A.Anggard, 1993)

Необходимо отметить, что основной проблемой применения местных сосудосуживающих средств является "высушивание слизистой" оболочки носа. Это побочное действие часто является причиной развития бактериального процесса в околоносовых пазухах. Поэтому перспективным является использование средств, которые наряду с действующим веществом содержат увлажняющие компоненты.

Увлажняющие компоненты способствуют более равномерному распределению сосудосуживающего ингредиента на поверхности слизистой оболочки носа и, следовательно, более длительному лечебному эффекту.

Топическим вазоконстриктором, полностью отвечающим перечисленным требованиям, является Отривин^®- лекарственная форма ксилометазолина с увлажняющими компонентами.

Отривин^® содержит сорбитол (используются в фармацевтике и косметике), который обладает свойствами увлажнителя, нормализует уровень жидкости в слизистой, не допуская пересыхания и раздражения, оказывает смягчающее действие, и метилгидроксипропилцеллюлозу, усиливающую увлажняющий эффект за счет усиления вязкости раствора.

Преимуществами препарата Отривин^® является высокая эффективность, которая позволяет активно снимать заложенность носа за счет сужения кровеносных сосудов слизистой, не раздражая ее и не нарушая функцию реснитчатого эпителия носоглотки, продолжительное - до 10 часов - действие, возможность применения до 2-х недель при хроническом или затянувшемся насморке.

Большое значение имеет форма выпуска препарата. Носовые капли, в форме которых выпускается подавляющее большинство деконгестантов, практически невозможно дозировать, так как большая часть введенного раствора стекает по дну полости носа в глотку. В этом случае не только не достигается необходимый лечебный эффект, но и возникает угроза передозировки препарата. В этом плане намного более выгодным выглядит назначение дозированных аэрозолей, разрешенных к применению у пациентов старше 6 лет.

Отривин^® выпускается в двух формах:

Капли (0,05%) назначаются детям с грудного возраста до 6 лет. Применяются по 1-2 капли 2-3 раза в день в каждый носовой ход.

Спрей дозированный (0,1%) рекомендуется использовать у взрослых и детей старше 6 лет. Применяется по одному дозированному впрыску 2-3 раза в день в каждый носовой ход.

К преимуществам спрея относят: равномерное орошение слизистой носа, возможность достигать самых верхних участков носовой полости, четкие дозировки количества лекарства, экономичность.

В состав новой лекарственной формы препарата Отривин^® Ментол, наряду с действующим веществом и увлажняющими компонентами, входят ментол и эвкалипт.

Ментол получают из мяты перечной. Это вещество обладает выраженным антибактериальным эффектом. В связи с этим официально рекомендовано его применение при простуде, насморке. Раньше при ринитах назначали ментол в виде смазываний и ингаляций, а также в виде капель в нос. Сегодня, благодаря появлению нового препарата Отривин^® Ментол, ментол применяется в составе комплексной терапии насморка.

Проведенные в Уэльском Институте изучения простуды и насморка (Кардиф, Великобритания) исследования, показали, что ментол вызывает субъективное ощущение улучшения носового дыхания при заложенности носа [7]. Объективные измерения с помощью компьютерной риноманометрии свидетельствовали, что изолированное применение ментола (без топического вазоконстриктора) не влечет за собой каких либо значимых изменений носового сопротивления. Скорее всего, ментол действует непосредственно на гипоталамические центры, чем и обусловлены субъективные положительные ощущения. Поэтому на протяжении многих десятилетий ментол в комбинации с топическими вазоконстрикторами является идеальным рецептом для лечения насморка.

Другой компонент нового препарата Отривин^® Ментол, эвкалипт - получают из вечнозеленого растения семейства миртовых (Myrtaceae). Этот компонент, являясь сильным антисептическим и противовоспалительным средством, входит в состав многих препаратов от простуды. Он помогает быстро справиться с насморком, устраняя отек и оказывая антибактериальное действие. Благодаря ментолу и эвкалипту, идеально сочетающимся с основным сосудосуживающим компонентом препарата, Отривин^® Ментол моментально дает ощущение прохлады и свежести, облегчая носовое дыхание и уменьшая насморк. Эффект от применения Отривин^® Ментол наступает мгновенно.

В детской и взрослой ЛОР-практике так же с успехом применяются некоторые формы комбинированных назальных деконгестантов. Преимущестом комбинированных препаратов является сочетание в одной лекарственной форме сосудосуживающего вещества с компонентами, осуществляющими противоаллергическое, муколитическое, противовоспалительное или антибактериальное действие.

В состав комбинированного препарата Виброцил^® входят фенилэфрин, который избирательно стимулирует α₁-адренорецепторы сосудистой стенки, кавернозных тел и слизистых желез, и диметиндена малеат, который блокирует Н-1 гистаминовые рецепторы гистаминореактивных структур слизистой носа. Благодаря наличию двух компонентов реализуются сосудосуживающий, противоотечный и противоаллергический эффекты.

Обладая мягким вазоконстрикторным эффектом за счет аффинитета к α₁- адренорецепторам, Виброцил^® не вызывает уменьшения кровотока в слизистой оболочке полости носа и околоносовых пазух и, следовательно, в меньшей степени нарушает ее функции.

Виброцил уменьшает выделения из носа и способствует очищению носовых ходов. При этом Виброцил удовлетворяет основным требованиям физиологического лечения слизистой оболочки носа - благодаря естественному уровню pH, сопоставимому с pH слизистой оболочки носа, и изотоничности (300 m0sm), он не нарушает функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки и при отмене препарата не вызывает реактивную гиперемию, благодаря чему может применяться дольше других деконгестантов - до 2-х недель.

Препарат начинает действовать через 5 минут, а к 30 минуте назальная резистентность снижается в 3 раза, достигая максимального эффекта к 60 минуте. Продолжительность действия препарата до 6-7 часов.

Показаниями для применения Виброцила^® с учетом его двухкомпонентного состава являются:

• сезонный ринит (сенная лихорадка),
• круглогодичный аллергический ринит,
• острый и хронический ринит, в т.ч. при простудных заболеваниях,
• острый и хронический синусит, острый средний отит (как вспомогательное средство),
• в предоперационном и постоперационном периоде для снятия отёка слизистой оболочки носа и придаточных пазух при хирургических вмешательствах.

Препарат Виброцил^® выпускается в виде капель, геля и спрея. Капли разрешены к применению в любом возрасте, в том числе и у новорожденных. Лекарство в форме геля или спрея показано пациентам с 6 лет. Назначение геля предпочтительно в случае сухости слизистой оболочки носа, наличии корочек в полости носа, состоянии после травмы носа или для предупреждения заложенности носа ночью.

Таким образом, арсенал топических препаратов для лечения заболеваний ЛОР-органов у детей и взрослых в настоящее время достаточно разнообразен.

При назначении современных деконгестантов в составе комплексной терапии необходимо для скорейшего достижения цели подбирать оптимальные средства в соответствии с преобладающими клиническими проявлениями заболевания и исходя из соображений максимальной эффективности, высокой безопасности, удобства применения и дозирования.

ЛИТЕРАТУРА
1. Лопатин А.С. Аллергический ринит // Рус. мед. журнал.- 2003. - Т. 11. №8.- С. 446-448.
2. Международный консенсус в лечении аллергического ринита (Версия Европейской Академии аллергологии и клинической иммунологии, 2000) // Рос. ринол.- 2000. - №3. - С. 5-23.
3. Овчинников А.Ю., Никифорова Г.Н., Свистушкин В.Н. Возможности местной терапии при воспалительных заболеваниях полости носа, околоносовых пазух, носоглотки и слуховой трубы // Рос. оторинолар.- 2004. - № 3(10).- С. 144-148.
4. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Клиническая ринология. - М. - Миклош. - 2002. - С. 75-78.
5. Рязанцев С.В. Современные аспекты муколитической терапии // Рос. оторинолар.- 2003. - № 1(4).- С. 165-169.
6. Рязанцев С.В., Полевщиков А.В. Топические глюкокортикостероиды в лечении аллергического ринита // Новости оторинолар. и логопат.- 2002. -№ 2 (30). - С. 136-141.
7. Eccles R., Jawad M.S., Morris S. Olfactory and trigeminal thresholds and nasal resistance to airflow // Acta Otolaryngol. - 1989 - Vol.108, № 3-4.-Р. 268-273.
8. Mackay I. Rhinitis. Mechanisms and Management. - London, 1989. - 230 р.

www.medicusamicus.com
medi.ru