Респираторный дистресс при миокардитах у детей - причина диагностических врачебных ошибок
Миокардит (М) - воспалительное заболевание сердечной мышцы различной этиологии - удел детей и людей молодого возраста. Несмотря на то, что зачастую причина М остается неустановленной, в большинстве случаев
подразумевается вирусная этиология заболевания. Истинная распространенность М неизвестна. Считается, что от 1% до 5% больных острой вирусной инфекцией могут иметь поражение миокарда. Опасность заболевания заключается в том, что протекая в виде легкого «вирусного синдрома», М может приводить
к внезапной сердечной смерти. Кроме того, установлено, что около половины всех случаев дилатационной кардиомиопатии у детей является следствием перенесенного М. В связи с этим становится очевидной необходимость своевременной диагностики и адекватной терапии М.
Кенадские ученые изучили частоту различных симптомов, которыми проявляется М у детей, а также чувствительность различных инструментальных и лабораторных методов, используемых в отделениях неотложной помощи (ОНП) для диагностики заболевания.
Методы и ход исследования.
За 6-летний период провели ретроспективный анализ историй болезни детей, поступивших в ОНП Детской Больницы в Торонто (01.05.2000-01.05.2006). Все случаи заболевания разделили на 2 категории: 1) достоверный М (ДМ),
если диагноз, согласно Далласским критериям (1987), подтверждался положительными результатами эндомиокардиальной биопсии; 2) вероятный М (ВМ), если диагноз ставился детским кардиологом на основании клинико-анамнестических, лабораторных и инструментальных данных (без учета результатов ЭхоКГ, 2001).
Результаты.
Из 236365 пациентов, прошедших через ОНП, было идентифицировано 60 случаев М, в окончательный анализ включили 31, из них 16 (52%) - ДМ, 15 (48%) - ВМ. Возраст больных варьировал от 21 дня до 18 лет (медиана 8,0±6,4 лет); отмечено 2 возрастных пика заболеваемости - младше 3 лет и 16-18 лет. 65% были мальчики.
В 83% случаев до поступления в ОНП отмечались симптомы респираторной инфекции; 14 (45%) больных обращались к врачу ?1 раза; у 8 из них ставили диагноз пневмония/астма; у 3 - фарингит; у 1 - вирусное заболевание;
у 1 - мочевая инфекция; у 1 - нервная анорексия. При поступлении в ОНП идентифицировано 5 основных синдромов М: 1) респираторный (риноррея, кашель, укорочение дыхания); 2) гастроинтестинальный (тошнота, рвота, диарея, боли в животе); 3) кардиальный (боли в груди, сердцебиение); 4) гипоперфузии (летаргия, светобоязнь, головокружение, синкопе, судороги) и 5) Кавасаки-подобный. Выраженность симптомов зависела от возраста.
Самым частым был респираторный синдром, который при поступлении присутствовал у 32%, причем у детей <10 лет гораздо чаще (47% против 19% у детей ?10 лет). Вторым по частоте был кардиальный синдром (29%); все пациенты
с жалобами на боли в груди/сердцебиения были старше 10 лет (56%); при этом лишь у 22% из них выявлена тахикардия, которая в общей группе отмечалась в 58% случаев. Синдром гипоперфузии зарегистрирован у 23% (у 20% <10 лет и у 25% ?10 лет); Кавасаки-подобный и гастроинтестинальный синдромы - в 10% и 7% соответственно (все случаи у детей <10 лет). При физикальном обследовании наиболее часто выявляли респираторный дистресс/респираторные нарушения/
тахипноэ (68%). Тахикардия отмечена у 58% больных, причем у большинства детей <10 лет (73%); летаргия - у 39%; гепатомегалия - у 36%; патологические тоны сердца/шумы - у 32%; лихорадка у 30%; гипотензия - у 23%.
Всего в 8 (26%) случаях М не был заподозрен до поступления в ОНП. 3 ребенка были направлены в ОНП с диагнозом пневмония; 2 - болезнь Кавасаки; 2 - лихорадка неясного генеза; 1 - эпистатус.
Рентгенография (Rg) подтвердила кардиальную патологию у 17 из 31 больных (чувствительность 55%; 95% доверительный интервал [ДИ]: 38%-71%), самым частым Rg-признаком была кардиомегалия (42%). ЭКГ-изменения
выявлены в 93% случаев (95% ДИ: 78%-99%), в том числе изменения ST-сегмента и зубца Т (67%); отклонение электрической оси сердца (37%); гипертрофия желудочка (30%); блокады проведения (23%); инфарктоподобный паттерн (13%); снижение вольтажа желудочкового комплекса (7%) и перегрузка предсердий (7%). ЭхоКГ выполнена у 30 больных (97%); изменения, характерные для М, отмечены у 87% больных (95% ДИ: 69%-96%). Миокардиальная дисфункция гораздо чаще
выявлялась при ДМ (100% против 73% при ВМ); клапанная регургитация зарегистрирована у 93% и 40% соответственно. Из лабораторных методов наиболее чувствительным маркером М была аспартатаминотрансфераза (АСТ) в сыворотке; ее повышенный уровень отмечен у 85% детей (95% ДИ: 65%-96%), в том числе у 1 ребенка
с нормальными ЭКГ и Rg данными. Увеличенная СОЭ ?10 мм/час была у 57% (95% ДИ: 34%-78%). Данные аутопсии имелись в 14 случаях. Ни в одном из 15 случаев ВМ биопсия не проводилась. У 5 больных по результатам эндомиокардиальной биопсии вероятными причинами М были парвовирус В19 (2), энтеровирус (1), вирус Коксаки В (1) и иммунопатологическая реакция гиперчувствительности (1).
Выводы.
Исследование показало, что М - жизнеугрожаемое заболевание, протекающее под «маской» различной патологии. Начальными проявлениями М у большинства больных являлись изменения со стороны органов дыхания. При ухудшении состояния (поступлении в ОНП) наиболее частыми жалобами были респираторные (особенно у детей первых лет жизни) и кардиальные (у старших детей). При манифестном течении М самое частое проявление - это респираторный дистресс. Авторы подчеркивают, что врачи должны иметь высокий
индекс настороженности в отношении М даже при отсутствии симптомов застойной сердечной недостаточности. При подозрении на М необходимо провести Rg и ЭКГ исследования, из которых последнее имеет наибольшую чувствительность. Среди лабораторных методов для диагностики М полезным может быть определение АСТ в сыворотке крови.
Источник.
Stephen B. Freedman et al. Pediatric Myocarditis: Emergency Department Clinical Findings and Diagnostic Evaluation. Pediatrics, December 2007; 120 (6); 1278-1285. Статья-источник. Medline абстракт.
www.medmir.com
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
