Синдром хронической церебральной венозной дисциркуляции
Шемагонов А.В.
Белорусская медицинская академия последипломного образования
Кафедра неврологии и нейрохирургии*)
Синдром хронической венозной дисциркуляции головного мозга (СХВД) можно назвать «Золушкой» в ряду нозологических форм церебральной сосудистой патологии. Ее игнорируют клиницисты из-за трудности верификации и не любят исследователи
за сложность методических подходов к ее изучению. Две трети объема церебрального сосудистого русла составляет венозный отдел, но более 90% всех работ по сосудистой патологии головного мозга посвящены артериальному кровотоку.
Одной из главных причин, по которым СХВД редко диагностируется, является недостаточное внимание, уделяемое анализу жалоб пациента, или недостаток времени у врача для того, чтобы выслушать пациента и уточнить характеристики беспокоящей его головной боли.
Фактором, усложняющим диагностику, является нередкое сочетание у одного пациента двух, а порой и трех видов головной боли, специфические черты каждой из которых необходимо выделить из общей клинической субъективно описываемой картины.
Набор методов, доступных сегодня в клинической практике для верификации СХВД, ограничен.
Одним из наиболее чувствительных методов, не обладающих, к сожалению, желаемой специфичностью, является реоэнцефалография (РЭГ). Практически у всех пациентов с СХВД можно выявить характерные «венозные» изменения на РЭГ.
Данные офтальмоскопии также помогают верифицировать СХВД. Как правило, выявляются
такие признаки, как «неравномерность калибра вен сетчатки», «полнокровие вен сетчатки», реже - «венозная ангиопатия сетчатки». Однако они обнаруживаются в основном при хроническом течении клинически манифестных форм СХВД.
В последнее десятилетие для диагностики церебральной венозной дисциркуляции
широко стали использовать ультразвуковую доплерографию. Но доплерографическая оценка кровотока в экстракраниальных венах носит скорее качественный, нежели количественный характер, причем транскраниальная доплерография требует определенного навыка.
Для комплексной оценки церебральной венозной гемодинамики можно рекомендовать регистрацию потоков в венах Розенталя (ВР), в угловых венах глаза (УВГ), в луковицах внутренних яремных вен (ВЯВ), в атланто-окципитальном синусе (АОС) с обеих сторон и по позвоночным венам (ПВ) (венозному сплетению позвоночных артерий).
Венозное русло головного мозга нельзя рассматривать отдельно от всей
церебральной сосудистой системы, патогенетическая значимость изменений которой для СХВД может быть верифицирована только в нагрузочных функциональных пробах.
Надежным критерием декомпенсированного нарушения церебрального венозного
оттока является повышение сопротивления артериальному кровотоку как компенсаторная реакция сосудистой системы на переполнение венозного русла и повышение внутричерепного давления. Увеличение индекса пульсации в средней мозговой артерии в момент выполнения компрессионной пробы более чем на
10% или пиковой скорости кровотока более чем на 5% у пациента без СХВД говорит об анатомической предрасположенности к СХВД вследствие неполноценности
позвоночного пути оттока. У пациентов с СХВД подобные изменения сохраняются на протяжении 20- 40 сек. после прекращения компрессии, что подтверждает наличие венозной дистонии. Важно, что отрицательный результат данного теста отличается высокой специфичностью для исключения СХВД.
Лечение СХВД предполагает, прежде всего, устранение ведущего этиологического фактора, хотя это далеко не всегда возможно.
Основу фармакотерапии СХВД составляют т.н. церебральные венотоники.
По силе церебрального венотонизирующего эффекта наиболее популярные сегодня препараты с данным действием можно ранжировать в следующем порядке (по убыванию):
- эуфиллин (теофиллин), кофеин
- детралекс, танакан, инстенон, анавенол
- кавинтон, вазобрал
- аэсцин, эскузан
Для начала лечения СХВД в условиях стационара можно рекомендовать следующую простую схему терапии. В 1-е сутки утром пациенту внутривенно капельно на 100-150 мл изотонического раствора вводят 5-10 мл 2,4% раствора эуфиллина.
Через 30-40 мин. после начала инфузии оценивают субъективные ощущения пациента. Критерием клинической эффективности является уменьшение выраженности головной боли, оттенка «тяжести в голове», «шума в голове». В 12–13 часов пациент принимает внутрь 0,15 г эуфиллина. Со второго дня терапии
принимают 0,15 г эуфиллина утром и 0,15 г - днем. Терапия в таком режиме может продолжаться около 7-10 дней. Устойчивый клинический эффект появляется уже обычно на 3–4-й день терапии. Однако после недели приема эуфиллина его венотонизирующий эффект несколько снижается, что заставляет вводить в схему
терапии более «мягкие», но длительно действующие венотоники. Хорошо зарекомендовал себя детралекс, действие которого проявляется уже на 2–3-и сутки даже при монотерапии. Препарат назначают по 1 таблетке 2 раза в день. С учетом специфики СХВД прием лучше назначить на вечернее и утреннее время.
Препарат танакан уже давно применяют для лечения хронических нарушений мозгового кровообращения. Его умеренный венотонизирующий эффект сочетается с противоишемическим, антиоксидантным, вазопротекторным и мнемотропным
эффектами. Минимальная продолжительность курса терапии танаканом – 1,5 мес.
Поскольку нарушения венозного оттока приводят ко вторичным нарушениям артериального кровотока с последующим развитием хронической церебральной ишемии, то у ряда больных, особенно при сопутствующей артериальной гипертензии,
патогенетически оправдано применение препарата кавинтон. Широкий спектр терапевтической направленности, высокая клиническая эффективность в лечении
хронической ишемии головного мозга заслуженно сделали кавинтон одним из наиболее популярных препаратов у неврологов и терапевтов. Кавинтон можно комбинировать практически с любым венотоником. Целесообразные комбинации для лечения СХВД: кавинтон + детралекс, кавинтон + анавенол, кавинтон + аэсцин
(эскузан). Кавинтон не рекомендуется назначать пациентам с артериальной гипотонией и тем, у кого препарат вызывает артериальную гипотонию.
С учетом того, что СХВД в субклинических и клинически
манифестных формах часто наблюдается при головной боли напряжения, то в нормализации венозного оттока в таких случаях ведущую роль играет устранение повышенного тонуса перикраниальной мускулатуры. Препаратом выбора является толперизон (мидокалм), отличающийся хорошей переносимостью,
высоким индексом терапевтической активности и отсутствием взаимодействий с другими препаратами. В ограниченном количестве наблюдений нам удалось зарегистрировать нормализацию церебрального венозного кровотока (снижение скорости кровотока по венам Розенталя, снижение скорости реверсированного потока по
угловым венам глаза) в процессе терапии головной боли напряжения (рубрики 2.1.2, 2.2.2, 2.3.2 по ICHD-II) препаратом мидокалм. Полученные обнадеживающие результаты раскрывают новые «недекларированные» аспекты действия мидокалма при головной боли напряжения.
В заключение следует подчеркнуть, что успех лечения синдрома хронической венозной дисциркуляции головного мозга во многом зависит от своевременности его диагностики. Основу же диагностики
составляет тщательный анализ жалоб пациента, которым не стоит пренебрегать. Выявление у пациента характерных признаков церебральной венозной дисциркуляции может являться основанием для назначения пробного курса венотонизирующей терапии продолжительностью около двух недель, эффективность которого
подтверждает правильность установленного диагноза. Хроническую венозную дисциркуляцию головного мозга трудно признать самостоятельной нозологической единицей - это синдром, требующий, прежде всего, поиска и возможного устранения первопричины.
__________________________
*) – статья предоставлена фармацевтической компанией Гедеон Рихтер, печатается с сокращениями.
ЛИТЕРАТУРА
1. Бердичевский М.Я. Венозная дисциркуляторная патология головного мозга. - М.: Медицина. 1989. – 224 с.
2. Стулин Н.Д. Карлов В.А.. Костин А.В. и др. Транскраниальная доплерсонография в сочетании с другими ультразвуковыми методами в диагностике инсульта. // Журнал невроп. и психиатр. - 1989. - Т. 89 - вып.6 - с. 98-105.
3. Шахнович АР. Шахнович В.А. Диагностика нарушений мозгового кровообращения. Транскраниальная доплерография. - Москва. 1996. - 446 с.
4. Doepp F., Hoffmann О., Sdueiber S. et al. Venous collateral blood flow assessed by Doppler ultrasound after unilateral radical neck dissection. The Annals of Otology. Rliinology. And Laryngology 2001:110(11):1055-1058.
5. San Millan Ruiz D.. Gailloud P.. Rufenacht D.A. et al. The craniocervical venous system in relation to cerebral venous damage. AJNR Am J Neuroradiol 2002:23(9): 1500-1508.
6. Valdueza J.M.. von Munster Т.. Hoffman O. et al. Postural dependency of the cerebral venous outflow. Lancet 2000:355(9199):200-201.
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
