Cинкопальные состояния в кардиологической практике
Сычев О.С., Фролов А.И., Епанчинцева О.А., Лизогуб С.В.
Ассоциация кардиологов Украины
Рабочая группа по нарушениям ритма сердца
6. Лечение
Лечение больных с синкопальными состояниями
Лечение больных с синкопальными состояниями включает в себя оказание неотложной помощи в момент развития обморока и проведение комплексной терапии в межприступном периоде с учетом основных патогенетических механизмов.
Лечебные мероприятия во время обморока
В первую очередь необходимо проведение мероприятий, направленных на
улучшение кровоснабжения и оксигенации мозга: устранить провоцирующие факторы, перевести больного в горизонтальное положение, обеспечить доступ свежего воздуха, освободить от стесняющей одежды, провести легкий массаж тела. Для рефлекторного воздействия на центры дыхания и сердечно-сосудистой регуляции
показано вдыхание паров нашатырного спирта, обрызгивание лица холодной водой. При тяжелых обмороках и отсутствии эффекта от проведенных мероприятий в случаях выраженного падения артериального давления вводят симпатико-тонические средства: 1% раствор мезатона, 5% раствор эфедрина; при брадикардии или
остановке сердечной деятельности показан 0,1% раствор сульфата атропина, непрямой массаж сердца, при нарушениях сердечного ритма показаны антиаритмические препараты. При тяжелых и продолжительных обмороках с грубыми нарушениями сердечной деятельности и дыхания необходимо проведение всего комплекса реанимационных мероприятий с обеспечением срочной госпитализации больного.
Лечение больных в межприступном периоде
Единую схему лечения больных в межприступном периоде рекомендовать затруднительно, так как причины и патогенетические механизмы развития различных вариантов синкопальных состояний весьма разнообразны. Назначение лечения возможно только после тщательного обследования больного и обоснования диагноза не только основного заболевания, но и уточнения ведущих патогенетических
механизмов развития обморока.
В лечении больных с синкопальными состояниями можно выделить недифференцированную терапию, которая показана больным с различными вариантами обмороков, и дифференцированную, используемую для лечения отдельных клинических форм. Недифференцированная терапия направлена на снижение степени нейрососудистой возбудимости и реактивности, повышение вегетативной и психической устойчивости.
Для повышения психической устойчивости используются различные психотропные препараты, назначаемые в зависимости от ведущего психопатологического синдрома с индивидуальным подбором лекарственных средств, дозировок и длительностью приема 2-3 мес. При доминировании тревоги показан прием седуксена, реланиума, элениума, грандоксина и др. Весьма эффективным оказывается прием антелепсина по 1 мг 3-4 раза в день в течение 1-1,5 мес.
Антидепрессанты (амитриптилин, азафен, пиразидол и др.) назначаются при скрытых и явных депрессивных состояниях. При выраженных тревожно-ипохондрических нарушениях показано применение нейролептиков (сонапакс, френолон, эглония) под контролем артериального давления. Для повышения общего тонуса организма необходимо соблюдение режима труда и отдыха с обязательной физической нагрузкой (гимнастика, лыжи и др.). В качестве медикаментозного лечения
используются витамины группы В, вазоактивные препараты и ноотропы. Весьма важной является коррекция вегетативных нарушений, которая включает как специальные дыхательные упражнения, так и медикаментозные средства.
Дыхательная гимнастика, используемая для повышения вегетативной устойчивости, имеет целью обучение больного постепенному включению, а по возможности и переходу на диафрагмальное дыхание, формирование соотношения между длительностью
вдоха и выдоха 1:2, урежение и (или) углубление дыхания. Используемые для реализации этих целей комплексы лечебной дыхательной гимнастики изложены в специальных руководствах.
Для медикаментозной коррекции вегетативных расстройств применяются вегетотропные средства: препарат типа беллоида (белласпон, беллатаминал), небольшие дозы бета-блокаторов (анаприлин, обзидан), комбинированные альфа- и бета-блокаторы
(пирроксан). При преобладании симпатических реакций назначают сиднокарб, кофеин, аскорбиновую кислоту, препараты белладонны. Следует подчеркнуть, что во всех случаях необходимо лечение фоновых и сопутствующих заболеваний.
Дифференцированная терапия больных с синкопальными состояниями проводится в
зависимости от ведущего фактора их патогенеза. При кардиогенных обмороках подбор препаратов осуществляется совместно с кардиологом. В зависимости от основного заболевания назначаются препараты, улучшающие коронарный кровоток (при обмороках в результате стенокардии или инфаркта миокарда);
нитраты, антагонисты кальция, папаверин, нош-па и др.; сердечные гликозиды (при сердечной недостаточности); антиаритмические средства (при расстройствах сердечного ритма); при нарушениях атриовентрикулярной проводимости показаны препараты группы атропина (атропин в каплях, таблетках, инъекциях, настойка белладонны и др.) и изопропилнорадреналина (изадрин, алупент). В отдельных случаях для лечения нарушений сердечного ритма могут быть
использованы противосудорожные препараты (дифенин, карбамазепин), причем положительное действие этих препаратов может наблюдаться при отсутствии аффекта от наиболее распространенных антиаритмических средств.
Для лечения больных с вазовагальными обмороками используется, как правило,
приведенная выше недифференцированная терапия. В то же время при нарастающей частоте синкопальных состояний, появлении гиперсинхронизации альфа-ритма на ЭЭГ и отсутствии эффекта от проводимой терапии в комплекс лечебных мероприятий следует включать малые дозы противосудорожных препаратов: фенобарбитал 0,05-0,1 на ночь, седуксен 5 мг утром и днем, финлепсин 200-600 мг в сутки, дифенин 0,1 1-2 раза в день.
Принципами лечения ортостатической гипотонии являются ограничение объема, который может быть занят кровью при перемене положения из горизонтального в вертикальное, и увеличение массы крови, которая заполняет этот объем. С этой целью используются препараты, вызывающие вазоконстрикцию (эфедрин, ниаламид), дигидроэрготамин. Однако они должны использоваться с большой
осторожностью, т.к. могут привести к значительному повышению артериального давления. Показан и бета-блокатор пиндолол. С целью предотвращения периферической вазодилатации используется обзидан, таким же действием обладает церукал и индометацин. Вводят препараты, задерживающие соли (синтетические
фторсодержащие кортикостероиды), кофеин, йохимбин, производные тирамина. Больным назначается богатая солью диета, показано плавание, тугое бинтование ног, в тяжелых случаях специальные надувные костюмы.
В лечении больных с дисциркуляторными синкопальными состояниями акцент должен
быть сделан на улучшение церебрального кровообращения, оксигенацию мозга и повышение его устойчивости к недостатку кислорода. С этой целью широко используются вазоактивные средства (никотиновая кислота, трентал, кавинтон, компламин, стугерон и др.), препараты, улучшающие микроциркуляцию и метаболизм
мозга (циннаризин, пирацетам, аминалон, энцефабол, эуфиллин, витамины группы В, никоверин и др.). Необходимо лечение основного заболевания (атеросклероза, артериальной гипертонии, остеохондроза шейного отдела позвоночника и др.), приведшего к дисциркуляторным нарушениям.
Лечение больных с обморокоподобными эпилептическими пароксизмами основывается на общих принципах лечения эпилепсии. Больным следует проводить повторные курсы терапии, включающей умеренную дегидратацию (фуросемид), рассасывающие средства (лидаза), витамин В6, для постоянного применения назначаются противосудорожные препараты.
Показаниями к назначению противосудорожных средств являются:
- резистентность к вазоактивным препаратам;
- наличие пароксизмальной, в том числе и явно эпилептической активности
на ЭЭГ на фоне функциональных нагрузок;
- прогрессирование в структуре повторных пароксизмов признаков, более характерных для эпилепсии (постприпадочная оглушенность, дезориентированность, сон, ретроградная амнезия и др.);
- высокая частота приступов и склонность их к серийному протеканию.
Для лечения используются различные противосудорожные препараты (фенобарбитал, дифенин, финлепсин и др.) с индивидуальным подбором доз в зависимости от частоты приступов и изменений на ЭЭГ. Показаны больным с обморокоподобными эпилептическими пароксизмами и препараты, воздействующие на мозговой кровоток (никошпан, кавинтон, стугерон и др.).
Для лечения синдрома каротидного синуса используются холино- и симпатолитики, проводятся блокады синуса электрофорезом с новокаином. В тяжелых случаях проводится рентгенотерапия на область каротидного синуса и хирургическое
лечение (депривация синуса, периартериальное отслаивание и др.).
Дифференцированное лечение обмороков при глотании направлено в первую очередь на устранение патологии пищевода и коррекцию сердечной деятельности. Применяются также препараты атропинового действия и вегетотропные средства.
Для лечения синкопальных состояний при невралгии языкоглоточного
нерва используются противосудорожные препараты (карбамазепин, вольпроат натрия и др.), препараты атропинового ряда, в тяжелых случаях некупирующихся болевых синдромов проводится оперативное лечение (перерезка нерва и др.).
При применении комплексного лечения больных с синкопальными состояниями в большинстве случаев удается добиться положительного эффекта с урежением числа приступов или полным их прекращением.
Показания для имплантации кардиовертера-дефибриллятора при синкопальных состояниях
- Зарегистрированные синкопе вследствие желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков при неэффективности антиаритмической терапии или ее проаритмогенном эффекте.
- Недокументированный обморок, вероятно возникший из-за желудочковой тахикардии или фибрилляции желудочков:
- инфаркт миокарда в анамнезе и индуцируемая во время ЭФИ мономорфная желудочковая тахикардия (гемодинамически значимая), при отсутствии других причин синкопе;
- необъясненный обморок у пациентов с систолической дисфункцией левого желудочка, при отсутствии других причин синкопе;
- синдром удлиненного интервала Q-T, синдром Бругада, aритмогенная дисплазия правого желудочка, гипертрофическая обструктивная кардиомиопатия (наличие внезапной смерти в семейном анамнезе при отсутствии других причин синкопе).
Таблица 4
Рекомендации по выдаче водительских прав (лицензий)
пациентам, страдающим от приступов синкопе
| № |
Диагноз |
Водители мотоциклов и др. малых транспортных средств. Критерии дисквалификации. |
Водители транспортных средств более 3.5 тонн или пассажирских средств перевозящих более 8 пассажиров. Критерии дисквалификации. |
| 1 |
Аритмии сердца |
Любое нарушение сердечного ритма, которое сопровождается синкопе. |
Вождение не разрешается, если аритмия (то есть неcинyсовая брадикардия, с существенным дефектом проводимости, относящаяся к трепетанию или фибрилляции предсердий или тахикардия с узкими или широкими комплексами) вызвала или, возможно, причинила обморок. При стабилизации состояния лицензирование можно разрешить при следующих условиях: фракция выброса ЛЖ>40%, холтеровское мониторирование ЭКГ без ЖТ и физическая нагрузка осуществляется согласно рекомендациям .* |
| 2 |
Имплантация кардиости-мулятора. Успешная катетерная абляция. |
В течение одной недели. |
Любые постоянные признаки.
Повторное лицензирование возможно после истечения, как минимум, 6 недель, после эпизода
синкопе и при условии исключения провоцирующих факторов.
|
| 3 |
Имплантация кардиоверте
ра-дефибриллятора
|
В течение 6 месяцев, нет повторений аритмии и нет никаких признаков разрядки
кардиовертера-дефибриллятора. Для водителей с имплантированными кардиовертерами-дефибрилляторами ограничения отсутствуют. |
Постоянный. |
Нейрогенные синкопе.
Вазовагальные обмороки
|
| 4 |
Единичные эпизоды, умеренные признаки |
Нет ограничений. |
Обследование у специалистов, включая невролога. |
| 5 |
Выраженная симптоматика |
До полного контроля над симптоматикой |
До полного контроля над симптоматикой |
Синдром каротидного синуса |
| 6 |
Первый эпизод, умеренные симптомы. |
Никаких ограничений. |
Никаких ограничений. |
| 7 |
Выраженная симптоматика. |
До полного контроля над симптоматикой. |
До полного контроля над симптоматикой. Повторные обследования через 3 месяца и,
возможно, отрицательный тилт-тест; тщательное принудительное исследование. |
| 8 |
Ситуацион
ные формы.
|
Никаких ограничений. |
Никаких ограничений. |
| 9 |
Сомнитель
ные случаи синкопе.
|
В случае серьезных синкопальных реакций до выяснения причины обмороков, особенно
у пациентов с заболеваниями сердца.
Отсутствие приступов синкопе в течение 3 месяцев перед обследованием для выдачи лицензии.
|
Требует оценки специалиста, включая невролога. Провокационные тесты и исследования
для выявления аритмий должны быть осуществлены после необъясненного обморока, особенно
у пациентов с заболеваниями сердечно-сосудистой системы. Если результаты обследования
удовлетворительные, лицензирование можно разрешить после 3 месяцев отсутствия синкопе. Тщательное принудительное обследование обязательно. |
Примечание: *See Guidelines for Cardiac Exercise Testing, Eur Heart J 1993; 969–98.
1294 Task Force Report Eur Heart J, Vol. 22, issue 15, August 2001
Таблица 5
Рекомендации по проведению электрофизиологического исследования у пациентов с необъяснимыми обмороками
| Показания |
Клинические группы пациентов |
АБСОЛЮТ
НО ПОКАЗАНО
|
Пациенты с возможным структурным заболеванием сердца и обмороками, причина
которых остается неясной после тщательного обследования. |
| ПОКАЗАНО |
Пациенты с повторными обмороками неясной природы, не имеющие структурногo
заболевания сердца, с отрицательным результатом тилт-теста - орто-пробы, проводимой на столе с изменяющимся углом наклона. |
| НЕ ПОКАЗАНО |
Пациенты с известной причиной обмороков, у которых электрофизиологическое
исследование не повлияет на проводимое лечение. |
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
