Применение амиодарона у больных с фибрилляцией предсердий
Соловьян А.Н., Романова Е.Н, Срибная О.В., Могильницкий Е.В.
ННЦ “Институт кардиологии им. акад. Н.Д.Стражеско АМН Украины “, г. Киев
Фибрилляция предсердий (термин отражает процесс раздельного сокращения, подергивания, дрожания миофибрилл) описана в 1628 г. Гарвеем [11]. В русской научной литературе как синоним фибрилляции предсердий утвердился предложенный в 1916 г. Г.Ф. Лангом термин “мерцательная аритмия“, отражавший суть данного состояния: мерцание предсердий и связанный с ним основной клинический признак - аритмичность сердечных сокращений [1]. Хотя этот обобщающий термин удобен, он не совсем точен. В литературе последних десятилетий постепенно утверждается термин “фибрилляция предсердий“ (ФП), отражающий патогенетическую близость электрофизиологических процессов,
протекающих в предсердиях и желудочках при их фибрилляции. Основоположником изучения процесса фибрилляции при ФП можно считать T. Lewis, который впервые выделил на ЭКГ у больных с нерегулярным пульсом волночки предсердной фибрилляции и обозначил их буквами “f-f“. Вслед за T. Lewis и соавт. (1921), теоретически обосновавшими возможность micro-re-entry, G. Moe (1962) и M. Allessie (1985) опубликовали ставшие классическими работы, утвердив представление о множественных фронтах с ведущим кругом возбуждения при ФП.
Согласно рекомендациям экспертов Американского колледжа кардиологов, Американской кардиологической ассоциации и Европейского кардиологического общества (ACC/AHA/ESC) от 2001 г. ФП является разновидностью наджелудочковых тахиаритмий, которая характеризуется некоординированной электрической активностью предсердий с последующим ухудшением их сократительной функции. ФП является наиболее распространенным устойчивым нарушением сердечного ритма (НСР). В общей популяции населения распространенность ФП составляет 0,4%, с возрастом она увеличивается, достигая 9% у лиц старше 80 лет [4]. На долю ФП приходится около 1/3 госпитализаций по поводу НСР.
ФП часто сопровождается заболеванием сердца с наличием структурных изменений. У части пациентов ФП возникает без признаков сердечно-сосудистых заболеваний, однако гемодинамические нарушения и тромбоэмболические осложнения, связанные с ФП, обусловливают высокую заболеваемость, двукратное увеличение смертности при ФП и требуют значительных расходов на ее лечение.
Фибрилляция предсердий является независимым предиктором смерти [8] и может быть как следствием, так и единственной причиной развития хронической сердечной недостаточности (ХСН). Распространенность ФП увеличивается с 10 до 50% по мере нарастания тяжести ХСН от I до IV функционального класса [3]. Частый ритм желудочков, его нерегулярность и утрата систолы предсердий ухудшают сократительную функцию сердца на 20 - 40%. В результате этого снижается переносимость физических нагрузок, прогрессирует ХСН, а застой крови в предсердиях повышает риск тромбоэмболических осложнений, в том числе инсульта [9]. Показано, что у больных с ХСН наличие ФП
ассоциировалось с ухудшением прогноза. Сообщалось о повышении риска смерти до 6- кратного при присоединении ХСН и даже бессимптомной дисфункции левого желудочка (ЛЖ) [5]. Все это заставляет искать новые подходы к лечению данной категории больных.
Классификация ФП (ACC/AHA/ESC 2006 Guidelines). Следует выделять впервые выявленный эпизод ФП (впервые выявленная ФП) вне зависимости от того, сопровождался он какими-либо клиническими симптомами или купировался самостоятельно. Если у пациента было 2 и более приступов, то ФП считают рецидивирующей. При этом она может быть: а) пароксизмальной - если аритмия купируется самостоятельно и эпизоды длятся 7 дней и менее (большинство из них - менее 24 часов); б) персистирующей- если аритмия не заканчивается самостоятельно и длится более 7 дней. В этом случае купирование аритмии в результате проведения медикаментозной терапии или электрической кардиоверсии
не влияет на название. Персистирующая ФП может быть как первым проявлением аритмии, так и логическим завершением повторных приступов пароксизмальной ФП. К постоянной ФП относятся случаи длительно существующей ФП (например, более 1 года), при которых кардиоверсия была неэффективной или ее проведение сочли нецелесообразным. Вышеуказанные термины относятся к эпизодам более 30 сек., не связанным с обратимой причиной ФП. Термин “идиопатическая” ФП имеет много определений, но обычно используется при ФП, возникающей у лиц в возрасте моложе 60 лет, у которых отсутствуют клинические или эхокардиографические признаки сердечно-легочного заболевания.
Тактика ведения пациентов с ФП. Ведение больных с ФП требует от врача знания ее формы, факторов, провоцирующих ее состояние, мер, направленных на восстановление и поддержание синусового ритма, контроль желудочкового ритма, а также антитромботической терапии.
В последние годы проведено несколько широкомасштабных исследований (PIAF, 2000; ATRIA, 2001; AFFIRM, 2002), результаты которых существенно повлияли на тактику лечения больных с ФП, и в 2006 г. появилась новая версия Руководства ACC/AHA/ESC по ведению пациентов с ФП. На начальном этапе ведение пациентов с ФП включает преимущественно применение тактики контроля частоты желудочковых сокращений (ЧЖС) и синусового ритма. При тактике контроля ЧЖС желудочковый ритм контролируют без намерения восстановить и поддерживать синусовый ритм. При тактике контроля синусового ритма стараются восстановить и/или поддерживать синусовый ритм. Независимо от применения тактики (контроля ЧЖС или синусового ритма), необходимо уделять внимание антитромботической терапии для профилактики тромбоэмболий. Преимущества этих двух подходов оцениваются в настоящее время в клинических исследованиях. В исследовании PIAF (2000) было показано, что контроль ЧЖС более важен, чем контроль и удержание синусового ритма. Между группами пациентов, у которых поддерживали синусовый ритм, и у больных, у которых при сохранении ФП контролировали ЧЖС и проводили профилактику тромбоэмболии, не наблюдали отличий в уровнях смертности и частоте возникновения других исходов (инфаркт миокарда, инсульт) [7]. В то же время активное восстановление и медикаментозная поддержка синусового ритма способствует возникновению проаритмогенных эффектов. Тем не менее, тактика восстановления и удержания синусового ритма имеет много сторонников. В исследовании AFFIRM (2002) у пациентов с реально сохранившимся синусовым ритмом результаты лечения оказались значительно лучше, чем у больных с постоянной ФП [13]. Несмотря на то, что ФП у больных с ХСН ассоциируется с повышенной смертностью и теоретически восстановление и сохранение синусового ритма должны улучшать прогноз, эта гипотеза еще не нашла подтверждения ни в одном крупном рандомизированном проспективном исследовании, включая самое крупное из проведенных до настоящего времени - AFFIRM [13].
После 40 лет клинического использования (с 1967 г.) амиодарон (Кордарон, фирма- разработчик “Sanofi- Synthelabo”) остается основным антиаритмическим препаратом (ААП), включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов [6] по ведению пациентов с ФП. Амиодарон обладает свойствами всех известных ААП (I, II, III и IV классов) и, кроме того, оказывает ?-адреноблокирующее (вазодилатирующее) действие. Амиодарон снижает автоматизм синоатриального узла, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокарда предсердий, атриовентрикулярного узла и дополнительных путей проведения, снижает автоматизм волокон системы Пуркинье, замедляет проведение и увеличивает рефрактерность миокарда желудочков. При лечении амиодароном происходит уменьшение ЧСС, давления наполнения ЛЖ, общего периферического и коронарного сопротивления. Амиодарон является единственным ААП, разрешенным для применения у больных с дисфункцией ЛЖ и ХСН [12]. Другие ААП обладают отрицательным инотропным действием той или иной степени выраженности, с которым также связывают повышение смертности больных кардиологического профиля. Амиодарон снижает дисперсию интервала Q-T, ингибирует продукцию цитокинов и предупреждает свободнорадикальное повреждение кардиомиоцитов и эндотелиальных клеток. Совокупность указанных свойств, не характерных для других ААП, объясняет высокую эффективность и безопасность амиодарона.
Медикаментозная терапия антиаритмическими средствами для поддержания синусового ритма у пациентов с рецидивирующей пароксизмальной или персистирующей ФП представлена на рисунке.
Рис. Медикаментозная терапия ААП для поддержания синусового ритма у пациентов с пароксизмальной или персистирующей ФП.
При идиопатической ФП без структурных заболеваний сердца можно назначать прием пропафенона или флекаинида амбулаторным пациентам с пароксизмальной ФП, у которых синусовый ритм отмечается в момент начала лекарственной терапии. Благоприятный эффект может оказать применение соталола у амбулаторных пациентов с наличием синусового ритма, отсутствием или минимальной выраженностью заболевания сердца и предрасположенностью к пароксизмальной ФП в случае, если исходная длительность интервала Q- T менее 460 мс, уровень электролитов нормальный и отсутствуют факторы риска, ассоциированные с проаритмией. Катетерная абляция является обоснованной альтернативой медикаментозному лечению для предотвращения развития ФП у пациентов с симптоматической аритмией, у которых отсутствует или слабо выражено увеличение левого предсердия. Амиодарон следует рассматривать как препарат выбора в сохранении синусового ритма у пациентов с наличием органического заболевания сердца (дисфункция ЛЖ, ХСН, АГ и существенная гипертрофия ЛЖ, ИБС) и ФП. У больных без кардиальной патологии амиодарон следует принимать, если ФП резистентна к лечению другими ААП или при непереносимости других препаратов, что подтверждают результаты последних крупных рандомизированных исследований. В сравнительном исследовании STAF (2000) амиодарон в средней дозе 186 мг/сут был в два раза более эффективен, чем соталол или пропафенон [10]. При этом более поздний анализ результатов этого исследования выявил, что показатель стоимость/эффективность при лечении амиодароном был в 2 раза ниже за счет более низкой частоты кардиоверсий, имплантаций искусственного водителя ритма, меньшей длительности госпитализации и стоимости дополнительного обследования. В исследовании AFFERM (2002) амиодарон был самым эффективным препаратом в сохранении синусового ритма в течение одного года лечения по сравнению с препаратами I класса и соталолом.
У пациентов с ФП и ХСН поддержание синусового ритма является непростой задачей. В пожилом и старческом возрасте стратегия урежения ЧЖС при сохранении ФП считается оправданной, но у пациентов трудоспособного возраста с этой аритмией, сопровождающейся выраженной симптоматикой, вероятно, предпочтительнее обеспечить нормальный ритм [2]. В нашей стране больным с ФП и ХСН может быть назначен только амиодарон, обладающий противорецидивной эффективностью, низким аритмогенным потенциалом и оказывающий по меньшей мере нейтральное влияние на прогноз при дисфункции ЛЖ [12]. Разумеется, терапия ХСН должна включать ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента и ?-адреноблокаторы. Известно, что у больных с ХСН происходит активация симпато-адреналовой системы, поэтому вагусный механизм индуцирования ФП маловероятен, а назначение амиодарона и ?-адреноблокаторов патогенетически обосновано.
Рекомендованы разные схемы лечения амиодароном. Как правило, препарат назначают в дозе 600-800 мг/сут в течение 1 недели; в последующие 3 недели – 400 мг/сут; через 4 недели – стремиться к снижению дозы под контролем эффективности лечения. Для максимальной безопасности необходимо использование минимальных эффективных доз (обычно 100-200 мг/сут, реже - 300-400 мг/сут).
Фармакологическая кардиоверсия. Следует обратить внимание на следующие различия в Руководстве 2006 года по фармакологической кардиоверсии ФП. Для купирования ФП продолжительностью до 7 дней наиболее актуальным остается использование пропафенона. Для восстановления синусового ритма при ФП продолжительностью более 7 дней препаратом с доказанной эффективностью (т.е. препаратом выбора) из числа зарегистрированных в Украине является амиодарон. Хинидин, столь популярный ранее, отнесен в менее эффективные или менее изученные препараты, составив компанию прокаинамиду, а также дизопирамиду. Соталол с дигоксином включены в новый в сравнении с 2001 г. раздел: препараты, которые не рекомендуется применять.
Рекомендуемые дозы амиодарона при фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП представлены в таблице.
Таблица. Рекомендуемые дозы амиодарона при фармакологической кардиоверсии у пациентов с ФП.
| ААП |
Способ применения |
Схема дозирования |
Возможные побочные эффекты |
| Амиодарон |
Перорально |
В стационаре: 1,2-1,8 г/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе 200-400 мг/сут или однократно из расчета 30 мг/кг массы тела
Амбулаторно: 600-800 мг/сут, разделенные на несколько приемов, до достижения суммарной дозы
10 г; затем в поддерживающей дозе 200-400 мг/сут
|
Артериальная гипотензия, брадикардия, удлинение интервала Q-T, torsades de pointes (редко), расстройства со стороны ЖКТ, запор, флебит (при в/в введении) |
| В/в или перорально |
5-7 мг/кг в течение 30-60 мин; затем по 1,2-1,8 г/сут в виде непрерывного в/в введения или разделенные на несколько приемов внутрь, до достижения суммарной дозы 10 г; затем в поддерживающей дозе
200-400 мг/сут
|
В настоящее время амиодарон является наиболее эффективным ААП в восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей ФП. Стандартная схема лечения амиодароном: внутривенно 300 мг в течение одного часа, 20 мг/кг в течение 24 часов, затем внутрь 600 мг/сут на протяжении одной недели, 400 мг/сут – трех недель, поддерживающая доза – 200 мг/сут. Электрическую кардиоверсию персистирующей ФП можно проводить как альтернативу фармакологическому лечению при неэффективности антиаритмической терапии или по неотложным показаниям. Предварительная терапия амиодароном у больных с персистирующей ФП в дозе 600-800 мг/сут позволяет усилить кардиоверсию постоянным током и повысить ее эффективность до 90-97 % независимо от длительности ФП, а также снизить частоту ранних рецидивов ФП в 2-4 раза.
Показаниями к назначению амиодарона у больных с постоянной формой ФП являются: 1) отсутствие замедления ЧЖС при лечении дигоксином, блокаторами ?-адренорецепторов или верапамилом (дилтиаземом); 2) дисфункция ЛЖ, ХСН. Как правило, доза амиодарона в этой ситуации составляет 100-400 мг/сут (в среднем 200 мг/сут).
Целесообразно внутривенное введение амиодарона у пациентов с ФП, ассоциированной с WPW-синдромом и стабильной гемодинамикой.
Заключение. До настоящего времени амиодарон остается основным ААП, включенным в последние рекомендации Европейского общества кардиологов (АСС/АНА/ЕSC 2006 Guidelines) по лечению ФП. Благодаря совокупности уникальных свойств, присущих только амиодарону, обусловлена высокая эффективность этого препарата у больных с различными формами ФП.
Литература
1. Недоступ А.В., Благова О.В., Богданова Э.А., Платонова А.А. Неинвазивный анализ ритма предсердий и желудочков при мерцательной аритмии: прошлое, настоящее и будущее метода в клинической практике. Кардиология, 2001, № 9, С.67 - 74.
2. Carlsson J., Miketic S., Windeler J. et al. Randomized trial of rate-control versus rhythm-control in persistent atrial fibrillation. The Strategics of Treatment of Atrial Fibrillation (STAF) study // J. Am. Coll. Cardiol.- 2003.- Vol.41.- P.1690- 1696.
3. Deedwania P.C., Singh B.N., Ellenbogen K. et al. Spontaneous conversion and main tenance of sinus rhythm by amiodarone in patients with heart failure and atrial fibrillation: observations from the Veterans Affairs Congestive Heart Failure Survival Trail of antiarrhythmic Therapy (CHF- STAT) // Circullation. 1998.- Vol.98.- P.2574- 2579.
4. Donald M.L.,Thomas J.W., Eric P.L. et al. Lifetime risk for development of atrial fibrillation. The Framingham Heart Study // Circullation.- 2004.- Vol.110.- P.1041- 1046.
5. Ehrlich J.R. Nattel S., Hohnloser S.H Atrial fibrillation and congestive heart failure: specific considerations at the intersection of two common and impotant cardiac desease sets // J. Cardiovasc. Electrophysiol.- 2002.- Vol.13.- P.399- 405.
6. Fuster V., Ryden L.E., Cammon D.S. et al. ACC/AHA/ESC 2006 guidelines for the management of patients with atrial fibrillation- executive summary // Eur.Heart J.- 2006.- Vol.27.- P.1979- 2030.
7. Hohnloser S.H., Kuck K.N., Lilienthal J. et al. Rhythm or control in atrial fibrillation- pharmacological intervention atrial fibrillation (PIAF): a randomized trial // Lancet.- 2000.- Vol.356.- P.1789- 1794.
8. Koshiadacis G., Igoumenidis N., Marceton M. et al. Low- dose amiodarone versus sotalol for suppression of reccurent symptomatic atrial fibrillation. PACE.- 1997.- Vol.20.- P.2675- 2683.
9. Lip G.Y.H.,Mangrum J.M., Di Marco J.P. Atrial fibrillation: cardiac arrhythmias, supraventricular arrhythmias // Cardiology.- 2004.- P.699- 716.
10. Roy D.,Talajic M., Dorian P. Amiodarone to prevent reccurence of atrial fibrillation. CTAF. // N. Engl.J.Med.- Vol.342.- P.913.- 920.
11. Silverman M.E. From rebellions palpitations to the descovery of auricular fibrillation contributions of Mackenzie, Lewis and Einthoven // Am. J. Cardiol. 1994.- Vol.73.- P.384.- 389.
12. Singh B.N. Significance and control of cardiac arrhythmias in patients with congestive cardiac failure // Heart Fail. Rev. –2002.- Vol.7.- P.285- 300.
13. Wyse D.G., Waldo A.L., Di Marco J.P. et al. A comparison of rate control and rhythm control in patients with atrial fibrillation. The Atrial Fibrillation Follow- up Invesnigation of Rhythm Management (AFFIRM) Investigators. // N. Engl. J. Med.- 2002.- Vol.347.- P.1825- 1833.
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
