Острая диарея: диагностика и современные подходы к фармакотерапии
Скрыпник И.Н., д.м.н., профессор
Украинская медицинская стоматологическая академия, г. Полтава
Актуальность проблемы. Диарея занимает одно из ведущих мест по частоте обращаемости пациентов к врачу в развитых странах мира, являясь одной из наиболее значительных медико-социальных проблем. Частота диареи в развивающихся странах примерно в 2–3 раза выше, чем в развитых.
По данным ВОЗ, за последние десять лет ежегодно регистрируется 1-1,5 млрд. случаев диареи. Диареи различной этиологии занимают второе место в мире после заболеваний сердечно-сосудистой системы как причина быстрой смерти, которая наступает в течение 2-3 дней.
Определение понятия. Диарея субъективно определяется больным как учащение частоты стула более 3 раз в сутки в сочетании с изменениями консистенции фекалий, появлением ургентных позывов на акт дефекации.
Основным объективным критерием диареи является стойкое повышение содержания воды в кале с 60–75% (в норме) до 85–95% или увеличение массы фекалий более 200 г в сутки на фоне «западной» диеты. При установлении диагноза важно количественно оценивать массу фекалий, т.к. изолированный симптом повышенная частота стула не является достоверным критерием диареи.
Диагностика. Первоочередной задачей в установлении диагноза «острая диарея» лежит установление этиологического фактора заболевания, что определяет тактику ведения и дифференцированный подход к выбору лекарственных препаратов.
Весьма удобным в практическом применении является алгоритм диагностического поиска при синдроме острой диареи, предложенный Mc Quaid K.R.
Алгоритм диагностического поиска при острой диарее Mc Quaid K.R.
Лечебная тактика имеет комплексный подход, направленный на устранение этиологических и патогенетических факторов развития острой диареи.
Диетотерапия. Рекомендуется ограничить молочные продукты ввиду возможного наличия преходящей лактазной недостаточности. Противопоказаны: кофе и алкоголь за счет усиления моторики и секреции кишечника, увеличения объема кала. Голодание не показано.
Замещение жидкости и солей (регидратация).
Проводится в том случае, когда масса фекалий превышает 500 мл за сутки. Важность регидратации обусловлена тем, что оральное применение глюкозо-солевых растворов может повысить всасывание, несмотря на продолжающуюся секрецию, и тем самым восстанавливает у больного положительный баланс воды, калия и натрия. Пероральная регидратационная терапия дешевле, удобнее и практически так же эффективна в сравнении с внутривенным введением жидкости. Наилучшим образом для этой цели подходит состав, рекомендованный ВОЗ: на 1 л воды – натрия хлорид 3,5 г, калия хлорид – 1,5 г, глюкоза – 20 г, натрия цитрат – 2,9 г. С этой целью можно использовать высокоэффективный препарат регидрон [4].
При недоступности промышленно приготовленных растворов, можно рекомендовать использование растворов собственного приготовления (8 чайных ложек сахара, 1 чайная ложка столовой соли, сок двух апельсинов или грейпфрутов и вода до 1 л, принимать по стакану каждый час). Для достижения высокой концентрации натрия (после обширной резекции тонкой кишки) используют глюкозу в виде полимера, который обеспечивает глюкозо-натриевый транспорт в щеточной кайме.
При выраженной потере жидкости или риске дегидратации (у детей, при иммуносупрессивной терапии, у пожилых больных или пациентов с тяжелыми сопутствующими заболеваниями) необходимо провести внутривенную инфузию растворов.
Антибактериальная терапия назначается при инфекциях, вызванных инвазивными микроорганизмами, когда в клинической картине отмечается интоксикация, лихорадка, примесь крови в фекалиях. При этом антибактериальная и антимикробная терапия назначается эмпирически, не дожидаясь верификации патогенного агента, т.к. лишь в 60% случаев удается установить причину острой диареи.
Назначение антибактериальных препаратов обосновано менее чем у 20% пациентов с острой диареей. Антибиотики не рекомендуются при лечении инфекции энтерогеморрагической E.сoli, т.к. при этом значительно увеличивается выброс шигоподобного токсина из поврежденных микроорганизмов, что повышает риск развития гемолитико-уремического синдрома и тромботической тромбоцитопенической пурпуры.
Препараты выбора для бактериальной диареи – фторхинолоны (ципрофлоксацин, норфлоксацин), для амебиаза – метронидазол. При лечении инфекции C. difficile целесообразно использовать метронидазол по 250–500 мг 4 раза в сутки в течение 7–10 дней, а в качестве препарата резерва может быть применен ванкомицин по 125-500 мг 4 раза в сутки [5, 9].
Адсорбенты (соли висмута, каолин, пектины, аттапульгит, диоктагидраля смектит) не увеличивают адсорбцию воды, а связывают ее, снижая объем свободной воды в кале. Диоктагидраля смектит в эксперименте адсорбирует токсины, бактерии и ротавирусы, улучшая свойства слизистого и эпителиального барьера. Этот препарат, обладая выраженными адсорбирующими свойствами, снижает степень воздействия бактериальных и вирусных раздражителей на слизистую ЖКТ, обладает мембраностабилизирующим действием, препятствует действию провоспалительных цитокинов (в т.ч. фактора некроза опухоли–a), сохраняя эффективную поверхность всасывания тонкой кишки. Многочисленные проспективные рандомизированные исследования показали высокую эффективность и безопасность диоктагидраля смектита при острой диарее у детей.
Пробиотики – культуры живых микроорганизмов (штаммы бактерий или грибов), направленных на нормализацию микрофлоры толстой кишки и потенциально целесообразных в лечении диареи. Пробиотики содержат различные штаммы Lactobacillus, Bifidobacterium и Streptococcus, а также дрожжевые грибы Saccharomyces boulardii. Не существует доказательных исследований, свидетельствующих об их эффективности при острой диарее. Показано, что они повышают дисахаридазную активность и выработку антибактериальных веществ, конкуренцию за адгезивные локусы, стимулируют протективные иммунные механизмы в случае с Saccharomyces boulardii, антисекреторные и протеазные воздействия на токсины, а также улучшают трофику слизистой. Контролируемые исследования подтвердили эффективность некоторых пробиотиков при лечении диареи у детей, вызванной ротавирусной инфекцией. Однако крайне мало доказательств положительного влияния пробиотиков в традиционных дозах при лечении диареи у взрослых, особенно в первые сутки [5].
Антидиарейные средства являются препаратами симптоматической терапии острой диареи, способствуя уменьшению симптомов заболевания, улучшая качество жизни пациентов. Опиаты на протяжении нескольких столетий использовались для лечения различных форм диареи.
Классическим представителем этой группы является лоперамида гидрохлорид – агонист периферических опиатных рецепторов, подавляющий перистальтику и секреторную активность кишечника.
Лоперамид является препаратом выбора при лечении «диареи путешественников» при назначении в дозе 4 мг на первый прием и далее по 2 мг после каждого акта дефекации (максимальная доза при врачебном контроле – 16 мг/сутки, а при самоконтроле – 8 мг/сутки). В случае отсутствия эффективности лечения в первые 48 часов проводится детальное обследование больного.
В настоящее время на фармрынке Украины появился новый препарат компании «Кусум Хелтхкер ПВТ. ЛТД» для симптоматического лечения диареи - Лофлатил (комбинация 2 мг лоперамида гидрохлорида и 125 мг симетикона, содержащихся в 1 таблетке).
Избирательно накапливаясь в гладкомышечных структурах и нервных сплетениях стенки кишечника, лоперамид по системе воротной вены поступает в печень, где он интенсивно метаболизируется и конъюгируется, после чего экскретируется с желчью. В результате быстрого метаболизма при «первом прохождении» через печень в крови определяются очень низкие уровни препарата. Лоперамид не проникает через гематоэнцефалический барьер, период его полувыведения 9-14 часов.
Лоперамид за счет связывания с опиатными рецепторами стенки кишечника ингибирует высвобождение ацетилхолина и простагландинов, приводя к снижению пропульсивной моторики кишечника и замедлению транзита его содержимого. При этом уменьшается потеря жидкости и электролитов через ЖКТ, снижается потеря иммуноглобулинов, которые выделяются в просвет кишечника во время острой диареи. За счет замедления пассажа по кишечнику повышается всасывание воды и электролитов, а также возрастает продолжительность действия иммуноглобулинов, играющих защитную роль.
При ускоренном транзите содержимого по кишечнику установлено усиление размножения патогенных бактерий, поэтому замедление кишечного пассажа при назначении лоперамида будет способствовать уменьшению их пролиферации. Этот феномен был подтвержден в клинических исследованиях у больных с диареей путешественников, вызванной патогенными штаммами кишечной палочки, кампилобактером, шигеллами [6].
Антисекреторный эффект лоперамида реализуется как через опиатные, так и через неопиатные рецепторы. Кроме того, он воздействует на кишечную секрецию за счет блокады кальциевых каналов, а также подавления эффектов кишечных пептидов и нейромедиаторов, усиливающих проницаемость плазматических мембран.
Одновременно лоперамид увеличивает тонус анального сфинктера, что препятствует недержанию кала и уменьшает количество позывов на дефекацию.
Наличие симетикона в составе Лофлатила способствует устранению метеоризма, который практически у 100% больных имеет место при острой диарее, и более быстрому прекращению диарейного синдрома по сравнению с монотерапиеей лоперамидом. Симетикон – это инертное поверхностно-активное вещество, которое адсорбирует пузырьки газа в кишечнике при метеоризме, уменьшая их поверхностное натяжение. Симетикон не абсорбируется в пищеварительном канале, выводится транзитом.
Показаниями к назначению Лофлатила являются: острая и хроническая диарея неинфекционного генеза (аллергическая, психоэмоциональная, обусловленная применением лекарственных препаратов, рентгеновским облучением, изменением режима питания), диарея путешественников, синдром раздраженного кишечника, нормализация испражнений у пациентов с илеостомой.
Лофлатил взрослым и детям старше 12 лет назначают в начальной дозе 4 мг (2 таблетки однократно) с последующим приемом по 1 таблетке после каждого акта дефекации, но не более 4 таблеток в сутки (не больше 2 суток).
Препарат противопоказан при повышенной индивидуальной чувствительности к компонентам препарата, при запоре, кишечной непроходимости, остром язвенном колите, псевдомембранозном колите, в первом триместре беременности, периоде лактации, а также детям в возрасте до 12 лет.
Результаты рандомизированного двойного слепого плацебо-контролируемого исследования, проведенного M.A. Kaplan et al. (1999) на 493 больных с острой диареей неинфекционного генеза, убедительно показывают преимущество комбинированной терапии лоперамидом и симетиконом в плане устранения клинической симптоматики по сравнению с монотерапией каждым из препаратов [10]. Это наглядно отражено на рис. 1 и 2.
Профилактика. Наиболее эффективный метод – соблюдение правил гигиены, приготовления и хранения продуктов питания и питьевой воды. Основными источниками заражения служат термически недостаточно обработанное мясо, яйца, вода.
Антибиотикопрофилактика диареи путешественников не оправдала себя ввиду выраженности побочных эффектов. Удовлетворительные результаты были получены при профилактическом использовании грибов Saccharomyces boulardii. Перспективный препарат профилактики – холерная вакцина, действие которой основано на сходстве холерного токсина с термолабильным токсином энтеротоксигенной кишечной палочки и требует дальнейшего изучения.
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
