Инфекции мочеполового тракта: Европейская ассоциация урологов врачу общей практики
1. Неосложненные инфекции
Ребров Б.А., д.м.н., профессор, зав. кафедрой внутренней медицины факультета последипломного образования, Луганский государственный медицинский университет
Инфекции мочеполового тракта (ИМПТ) являются распространенным заболеванием. Толь-ко в США они являются причиной 7 млн. посещений врачей в год, из которых более 2 млн. по по-воду цистита. ИМПТ служат причиной 100 000 госпитализациям в год, в основном по поводу пие-лонефрита. Для их лечения выписывается около 15% всех антибиотиков.
В 2006 году опубликованы «Рекомендации по ведению больных с инфекциями мочевого тракта и мужскими половыми инфекциями» (Guidelines on The Management of Urinary and Male Genital Tract Infections – 2006), разработанные Европейской Ассоциацией Урологов (European As-sociation of Urology; EAU), обзор которых я представляю читателям.
В рекомендациях отмечается, что в патогенезе ИМПТ хотя и имеют значение гематоген-ный и лимфогенный пути проникновения инфекции, но они очень редки и возможны лишь при обязательном наличии других очагов инфекции. Этиологическим фактором их выступают Staphy-lococcus aureus, Candida spp., Salmonella spp. и Mycobacterium tuberculosis. Ведущим считается восходящий путь инфекции через уретру с микроорганизмами кишечного происхождения (Escherichia coli и другие Enterobacteriaceae).
Главная роль в развитии ИМПТ отдается не вирулентности микроорганизмов, а нарушени-ям уродинамики.
Лабораторная диагностика ИМПТ. Определение бактериурии является важной состав-ляющей диагноза ИМПТ. Однако концепция «значимой» бактериурии с 1960 года, определяемая как ? 105 колониеобразующих единиц (КОЕ) /мл, является безусловной только для пиелонефрита беременных. Для других клинических случаев рекомендуется придерживаться критериев, пред-ставленных в табл. 1.
Лабораторные критерии ИМПТ
| Заболевание |
Критерии |
Острая неосложненная ИМПТ у женщин;
Острый неосложненный цистит у мужчин
|
≥ 10 лейкоцитов в мл мочи
≥ 103 КОЕ/мл
|
| Острый неосложненный пиелонефрит |
≥ 10 лейкоцитов в мл мочи
≥104 КОЕ/мл
|
| Осложненная ИМПТ |
≥ 10 лейкоцитов в мл мочи
≥ 105 КОЕ/мл у женщин
≥ 104 КОЕ/мл у мужчин или у женщин с прямым мочевым катетером
|
| Бессимптомная бактериурия |
≥ 10 лейкоцитов в мл мочи
≥ 105 КОЕ/мл в двух последовательных мочеис-пусканиях с интервалом ≥24 ч
|
| Рецидивирующая ИМПТ (антибактериальная профилактика) |
≥ 103 КОЕ/мл |
Для исследования используется «средняя струя». Бессимптомная бактериурия диагностиру-ется при обнаружении в двух культурах одного и того же штамма.
При постановке диагноза ИМПТ первостепенное значение имеют клинические данные.
ИМПТ классифицируются в зависимости от локализации в мочеполовом тракте (МПТ), тя-жести состояния, этиологического фактора и т.п., но для практической деятельности EAU-2006 ре-комендует следующую классификацию, основанную на ведущих клинических симптомах:
- Неосложненные нижние ИМПТ (цистит)
- Неосложненный пиелонефрит
- Осложненные ИМПТ с или без пиелонефрита
- Уросепсис
- Уретрит
- Особые формы: простатит, эпидидимит и орхит.
Клинические проявления и ведение ИМПТ может изменяться в течение жизни пациента и зависеть от его общего состояния. Поэтому целесообразно выделять следующие группы пациен-тов:
- дети
- беременные
- пожилые
- постельные (лежачие)
- иммунокомпрометированные
Неосложненные ИМПТ у взрослых
Острые неосложненные ИМПТ у взрослых включают случаи острого цистита и острого пиелонефрита у здоровых в остальном лиц. Они встречаются в основном у женщин, не имеющих структурных и функциональных аномалий, и у детей. Примерно 25-30 % женщин в возрасте от 20 до 40 лет имеют в анамнезе неосложненные ИМПТ.
Острый неосложненный цистит (пременопаузальные небеременные женщины).
В клинической картине преобладает дизурия. Острая дизурия предполагает наличие 3 типов инфекций:
- острый цистит
- острый уретрит (хламидийный, трихомонадный, герпетический)
- вагинит (кандидозный, трихомонадный)
Для исключения специфических заболеваний необходим осмотр гинеколога.
Острый цистит более вероятен, если женщина заболела остро и отмечает боли (чувстви-тельность) в надлобковой области, пользуется спермицидной диафрагмой, имеет цистит в анамне-зе или недавние инструментальные уретральные исследования. В анализах мочи определяется пиурия и гематурия (40%). При этом определяется значительная бактериурия. Следует отметить, что гематурия не является показателем осложненной ИМПТ. Бактериурия ? 103 КОЕ считается клинически значимой.
Лечение. По данным многоцентровых исследований, нелеченный цистит редко приводит к развитию заболеваний верхних отделов МПТ. Примерно 50-70% нижних ИМПТ завершаются спонтанным выздоровлением без лечения (плацебо), но при этом процесс может затянуться до 7 недель.
Антибактериальная терапия традиционно делится на два этапа: эмпирическая и целевая (при установленном возбудителе и его чувствительности к антибактериальным препаратам).
В настоящее время убедительно доказано, что минимальный курс должен составлять 3 дня, но оптимальная длительность лечения составляет 7 дней. Однократный прием любых препаратов не используется. В целом длительность терапии диктуется клинико-лабораторной динамикой.
Для лечения неосложненных ИМПТ рекомендуются:
- триметоприм или триметоприм-сульфометаксазол;
- фторхинолоны (ципрофлоксацин, эноксацин, флероксацин, гатифлоксацин, левофлокса-цин, ломефлоксацин, норфлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, руфлоксацин)
- ?-лактамы (амоксициллин, аминопенициллины / ингибиторы ?-лактамаз, цефадроксил, цефуроксим аксетил, цефподоксим проксетил, цефтибутен, пивмециллинам, ритипенем аксетил)
- фосфомицин трометанол
- нитрофурантоин
При проведении эмпирической антибактериальной терапии следует учитывать региональ-ную резистентность микробной флоры (в основном Е. coli), которая не одинакова в разных стра-нах. В первую очередь это касается триметоприм-сульфометаксазола (бисептол, бактрим и т.п.). Так, еще в 2005 г. IDSA указывало на то, что в Восточной Европе резистентность к триметоприм-сульфометаксазолу составляет от 30 до 50% и использование его в Украине нецелесообразно. К сожалению, растет резистентность к хинолинам. Сегодня хинолины (нитроксолин) и нефториро-ванные хинолины (налидиксовая и пипемидиновая кислота) не применяются.
Группа ?-лактамов в целом менее эффективна, чем фторхинолоны, и длительность лечения ими составляет не менее 7 дней, тогда как фторхинолоны могут назначаться 3 дня. Пероральные цефалоспорины не только I группы (поколения, генерации), но и II не рекомендуются для эм-пирической терапии. Неплохо себя зарекомендовали защищенные аминопенициллины, в частно-сти амоксициллин/клавуланат (500/125 мг два раза в день – 7 дней).
Фосфомицин (монурал) в настоящее время должен назначаться, как и другие препараты, 3-7 дней, однократный прием 3 г недостаточно эффективен.
Нитрофурантоин длительного высвобождения (SR) 100 мг 2 р/сут достаточно эффективен при курсе лечения 5-7 дней.
Тетрациклины (доксициклин 100 мг 2 р/сут) имеют выраженные региональные различия резистентности E. coli, однако в Украине могут использоваться для эмпирической терапии.
Следует подчеркнуть, что при эмпирической терапии препаратами выбора являются фтор-хинолоны II группы (табл. 2).
Длительность антибактериальной терапии может ограничиваться 3 сутками только в том случае, если за этот период исчезли клинические и лабораторные проявления заболевания (за ис-ключением бактериурии). Через 7 дней неэффективного лечения антибиотик должен быть заме-нен, особенно при эмпирическом лечении. Бактериурия исследуется повторно при сохранении клинических проявлений более 2 недель.
Среди других методов лечения в рекомендациях EAU-2006 упоминаются уринальные анальгетики, назначаемые 1-2 дня при выраженной дизурии, и увеличение объема потребляемой жидкости.
Фторхинолоны и Цефалоспорины в лечении неосложненных ИМПТ (EAU, 2006)
| Группа |
Препарат (дозы для приема внутрь) |
| Фторхинолоны |
| II |
Эноксацин, флероксацин, офлоксацин 200 мг 2 р/сут
Ломефлоксацин 400 мг 1 р/сут
Ципрофлоксацин 250 мг 2 р/сут (500 мг 1 р/сут)
|
| III |
Левофлоксацин 250 мг 2 р/сут.
|
| IV |
Гатифлоксацин, моксифлоксацин 400 мг 1 р/сут
|
| Цефалоспорины (пероральные) |
| III |
Цефподоксим проксетил 100 -200 мг 2 р/сут
Цефиксим, цефтибутен - 400 мг 1 р/сут
|
Острый неосложненный пиелонефрит у пременопаузальных небеременных женщин предполагает боли в боку или чувствительность в реберно-позвоночном углу, тошноту, рвоту, to>38oС. Симптомы цистита могут быть или отсутствовать (дизурия, поллакиурия и др.). Клиниче-ские проявления, как правило, легкие или умеренные. Угрожающие жизни (тяжелые) состояния с мультиорганной системной дисфункцией, включая септический синдром с/без шока и почечной недостаточностью, могут рассматриваться как осложненные случаи.
При постановке диагноза, в отличие от цистита, учитывается наличие лейкоцитоза в клини-ческом анализе крови и данные ультразвукового исследования (УЗИ), проведение которого обяза-тельно (для исключения обструкции МПТ).
В анализах мочи определяется пиурия и гематурия. Примерно 80-95% случаев пиелонефри-та ассоциируются со значительной бактериурией ≥105 КОЕ. Однако наличие ≥104 КОЕ считается клинически значимым.
По показаниям может быть выполнена экскреторная урография, КТ. Показанием для до-полнительных методов исследования является сохранение температурной реакции после 72 часов лечения, для исключения осложняющих факторов, таких как уролитиаз, почечные или паранеф-ральные абсцессы и др.
Лечение. Стандарт длительности терапии 2 недели, однако она может быть сокращена в отдельных случаях (при клинико-лабораторной эффективности).
Первая линия терапии при легком и среднетяжелом течении заболевания состоит в исполь-зовании пероральных фторхинолонов. В регионах, где резистентность к фторхинолонам >10%, или при наличии противопоказаний к ним (беременность и лактация, детский возраст) как первая линия эмпирической терапии рекомендуются аминопенициллины/ ингибиторы ?-лактамаз и III поколение оральных цефалоспоринов [12]. Возможно использование аминогликозидов короткими курсами 5-7 дней.
При определении грамположительной флоры при первичном исследовании мочи назнача-ются аминопенициллины / ингибиторы ?-лактамаз.
При тяжелом течении больной подлежит госпитализации и проводится лечение паренте-ральными фторхинолонами (ципрофлоксацин, левофлоксацин), аминопенициллинами / ингибито-рами ?-лактамаз, цефалоспоринами III поколения или аминогликозидами в соответствии с кон-кретной чувствительностью образцов. При улучшении состояния (нормализации температуры те-ла, уменьшении интоксикации и дизурии) больной может переходить на прием фторхинолонов внутрь, при полном курсе 2 недели.
У 12% больных, госпитализированных по поводу неосложненного пиелонефрита, опреде-ляется бактериемия. Поэтому у всех госпитализированных необходимо исследование на гемокуль-туру.
При возникновении рецидива в течение 2 недель после выздоровления необходимы по-вторные исследования уринокультуры и тщательное следование результатам. Кроме того, необхо-димо проведение дополнительных исследований для исключения аномалий МПТ.
Если после окончания 2-недельного курса лечения в течение 3 дней сохраняются симптомы заболевания или в течение 2 недель они появляются вновь, то проводится расширенное исследо-вание с определением типа бактериального агента, его чувствительности к антибиотикам и УЗИ. Если не обнаруживается бактериурия, то лечение строится на предположении, что существует ин-фекция, не чувствительная к обычному (ранее применявшемуся) лечению. При этом используется двухнедельное лечение другим антибактериальным препаратом. При рецидиве с тем же уропато-геном используется 6-недельный курс терапии (рис.).
Medicus Amicus
|
Пожилой возраст является фактором риска при раке молочной железы (РМЖ). Большая часть смертей от РМЖ происходит именно у пожилых. Не всегда у них удается провести лечение сог..
включала всех живорожденных детей, а также случаи мертворождения и прерывания беременности вследствие врожденных пороков в 7 канадских провинциях за период 1993 по 2002 гг. Основн..
Роль антитромботической терапии при хронической сердечной недостаточности (ХСН) у пациентов с синусовым ритмом обсуждается много лет. В частности, оживленные дискуссии вызывает воп..
Жаропонижающие лекарственные средства - препараты, наиболее часто используемые для лечения детей как педиатрами, так и родителями. Этому способствуют бытующие представления об опас..
Неонатальный сепсис (НС) остается ведущей причиной смерти у недоношенных новорождённых. Стратегии для уменьшения частоты НС по-прежнему не достаточно эффективны, и связанная с НС с..
Новости 
