Доброкачественная гиперплазия предстательной железы: акцент на медикаментозной терапии
Мочеиспускание - единственное удовольствие,
за которое не надо платить.
Сократ
Доброкачественная гиперплазия предстательной железы (ДГПЖ, она же – аденома простаты) является одним из наиболее распространенных урологических заболеваний у мужчин.
В возрасте 50 лет около четверти мужчин имеют признаки ДГПЖ, в возрасте 65 лет – уже половина, и далее их доля возрастает. К 80 годам ее находят у 80% мужчин. В связи с постарением населения и растущей продолжительностью жизни число больных с ДГПЖ непрерывно растет.
ДГПЖ является полиэтиологическим заболеванием, развитие которого, однако, тесно связано с функционированием мужских половых гормонов. В настоящее время распространение получила гипотеза гормональной перестройки мужского организма, получившей название “мужского климакса”. Со снижением и угасанием половой активности наступают дистрофические и вслед за ними атрофические процессы в предстательной железе, сопровождаемые неуправляемым разрастанием парауретральных желез в центральной части органа. Предполагается, что последние относятся к железам внутренней секреции, антагоническим к мужским половым железам. В образование ДГПЖ вовлекается наряду с железистой мышечная и соединительнотканная составляющие предстательной железы, в результате чего ее изменения носят не только железистый, но и фиброзный и миоматозный характер. Причем вклад последних в изменения структуры органа преобладает. Узлы по мере роста вытесняют и замещают ткань железы.
Узлы, увеличиваясь в размере, суживают мочеиспускательный канал, что приводит к нарушениям мочеиспускания. Дополнительным фактором сужения является гипертонус гладких мышц железы и мочеиспускательного канала. Из-за увеличения нагрузки на детрузор в процесс вовлекается мочевой пузырь и развается так называемый гиперактивный мочевой пузырь, который встречается у 50-80% пациентов с ДГПЖ.
Клинические проявления и диагноз
Основные проявления ДГПЖ состоят в нарушениях мочеиспускания, получивших название симптомов нижних мочевыводящих путей (СНМП). СНМП делят на две группы: 1) симптомы наполнения (раздражения) и 2) симптомы опорожнения (обструкции). К первой группе симптомов относят частое мочеиспускание днем и ночью (никтурия), неотложные (императивные) позывы к мочеиспусканию и императивное недержание мочи, ко второй - затрудненное начало мочеиспускания, необходимость напряжения передней брюшной стенки перед мочеиспусканием, слабая струя и прерывистость потока мочи, капание в конце мочеиспускания, ощущение неполного опорожнения мочевого пузыря.
ДГПЖ характеризуется волнообразным течением с медленным прогрессированием. Качество жизни пациентов падает, появляется опасность развития разного рода осложнений (инфекция мочевого тракта, гематурия, острая и хроническая задержка мочи, камни и дивертикулы мочевого пузыря, пузырно-мочеточниковый рефлюкс, гидронефроз, хроническая почечная недостаточность, др.).
Так как клиническая симптоматика ДГЖП не является строго специфичной для этого заболевания и может встречаться при раке предстательной железы, простатитах, нейрогенных расстройствах мочеиспускания, цистите, опухолях мочевого пузыря и других заболеваниях, до начала лечения его необходимо дифференцировать со всеми этими состояниями.
Диагноз ДГПЖ в большинстве случаев не представляет трудностей. Ключевым является интервьюирование пациента. В этом помогает использование международной шкалы оценки простатических симптомов I-PSS (International Prostatic Symptom Score – см. «Medicus Amicus», 2004, 6). Выполняется пальцевое ректальное исследование, которое мужчинам старше 50 лет рекомендуется проводить ежегодно. Также оценивается неврологический статус, особенно касательно тонуса анального сфинктера, бульбокавернозного рефлекса, чувствительной и двигательной функций нижних конечностей.
В лабораторных исследованиях общий анализ мочи и биохимический анализ крови дополняют определением простатспецифического антигена (ПСА). Инструментальные методы включают урофлуометрическое определение скорости потока мочи (в норме более 15мл/с), рентгенографию и ультрасонографию (чрезабдоминальную и трансректальную).
Медикаментозное лечение
Сегодня медикаментозное лечение ДГПЖ является основным и вытесняет хирургическое, что связано с появлением новых эффективных лекарственных средств. Если же показано хирургическое лечение, используются так называемые малоинвазивные методы. К ним относятся трансуретральная интерстициальная лазерная коагуляция и игольчатая абляция; микроволновая (радиочастотная) термотерапия и термодеструкция предстательной железы; трансректальная фокусированная ультразвуковая термоабляция и микроволновая гипертермия предстательной железы; баллонная дилатация мочеиспускательного канала в области предстательной железы; установка простатических стентов; некоторые другие.
В медикаментозном лечении распространение получили три основные группы лекарственных средств, в числе которых альфа-адреноблокаторы, ингибиторы 5-альфа-редуктазы и растительные экстракты. Использовавшиеся ранее широко гормональные препараты в настоящее время находят ограниченное применение из-за высокой частоты побочных реакций.
Альфа-адреноблокаторы точкой своего приложения имеют мышечный компонент предстательной железы и мочеиспускательного канала, расслабляя который они улучшают мочевыделение и снижают симптоматику ДГПЖ.
Ярким представителем альфа-адреноблокаторов является тамсулозин, селективно связывающийся с постсинаптическими альфа-1-адренорецепторами подтипов альфа-1-А и альфа-1-D и тем препятствующий повышению тонуса гладкой мускулатуры предстательной железы. Как результат, устраняется обструкция и усиливается максимальный отток мочи из мочевого пузыря. Тамсулозин обладает избирательностью действия к альфа-1-А рецепторам, превосходя таковую к альфа-1-В рецепторам в 20 раз, поэтому не оказывает побочного действия на артериальную систему, в том числе на уровень артериального давления.
Клиническими исследованиями показано, что систематическое лечение селективными альфа-адреноблокаторами приводит к четкому снижению обструктивной и ирритативной симптоматики на 50% и более. При этом объемная скорость мочеиспускания возрастает более чем на 30%. Клиническая симптоматика ДГПЖ по международной шкале I-PSS также снижается более чем на 30%.
Лечение альфа-адреноблокаторами не только не осложняется эректильной дисфункцией или пониженным либидо, но оказывает благотворное влияние на сексуальную функцию больного ДГПЖ. Проведенные исследования по результатам лечения больных этими препаратами показывают статистически значимое уменьшение выраженности эректильной дисфункции, болей и неприятных ощущений при эякуляции.
Ингибиторы 5-альфа-редуктазы уменьшают размер предстательной железы, но из-за побочных действий (прежде всего связанных со снижением половой функции) используются только при ее больших размерах.
На практике при дизурических расстройствах обычно назначают альфа-адреноблокаторы, дополняя их ингибиторами 5-альфа-редуктазы при больших размерах предстательной железы.
Что касается растительных экстрактов, они назначаются только при минимальной симптоматике и умеренном увеличении предстательной железы.
Важно помнить, что медикаментозное лечение требует длительного использования указанных лекарственных препаратов и их комбинаций под обязательным контролем врача.
Подготовила И. Бурда
Medicus Amicus
|
Новости 
