"Золотой стандарт" в лечении рака прямой кишки
Ананко А., к.м.н., хирург
Отделение висцеральной, торакальной и эндокринной хирургии горбольницы Вайссенбурга, Бавария.
Считаю важным остановиться на сугубо хирургической, на первый взгляд, но тем не менее очень важной для всех "нехирургических" коллег теме, а именно революции в хирургии рака прямой кишки, которая произошла уже достаточно давно - четверть века назад.
Имя этой революции - тотальная мезоректальная эксцизия (далее - ТМЭ), и именно благодаря ей знаменитое правило "шести сантиметров", гласящее - "…все опухоли прямой кишки, локализованные в шести сантиметрах от сфинктера и ниже, подлежат экстирпации…", стало сегодня достоянием истории. Еще в Украине, будучи преподавателем, я буквально вбивал студентам эту аксиому, считавшуюся тогда одним из столпов хирургической проктологии, а на их вполне логичные вопросы, почему именно шесть, а не меньше, отвечал стандартно - этого требуют онкологические принципы…
Не думаю, что английский хирург H.J.Heald был первым, кто тоже задал себе этот риторический вопрос. Наверняка многие задумывались, как избавить большинство пациентов с низким раком прямой кишки от "счастья" пожизненного ношения калоприемника, не поплатившись за это радикализмом. Но именно он был первым, кто взял на себя смелость испытать абсолютно новую технику операции, доказать ее преимущества и опубликовать в 1982 году первые, вызвавшие бурю критики и недоверия результаты. Ведь 2,6% локальных рецидивов при почти 70-процентной пятилетней выживаемости - по тем временам это были практически неправдоподобные данные! И только в последние годы, когда методика стала общепринятой, а ретроспективные исследования охватили уже десятки тысяч пациентов, многие исследователи с сожалением замечают, что пока не удалось добиться повсеместного внедрения ТМЭ как стандартной операции при раке прямой кишки.
 Так, завершенное недавно в Германии мультицентрическое проспективное исследование, включающее 16 983 пациента, прооперированных по поводу рака прямой кишки (из которых ТМЭ была проведена у 79,4% больных), показало, что благодаря ее принципам уровень рецидивов в течение 5-летнего интервала наблюдения был снижен почти в два раза - с 24,1% среди пациентов без ТМЭ до 12,8% среди тех, кому была произведена ТМЭ.
Так в чем же секрет успеха и каковы основные принципы этой, безусловно, революционной методики?
Для начала - небольшой исторический экскурс. Рак прямой кишки известен с незапамятных времен - еще в 1376 году его клинические проявления были красочно описаны "отцом английской хирургии" J.Arderne (1307-1390). "I have never seen, nor have I ever heard of anyone who could be cured of the bubo (так в те времена называлась эта болезнь)" - этими полными отчаяния и безнадежности словами автор описывает всю беспомощность хирурга перед этим, остававшимся еще многие столетия роком для пациента и нерешенной проблемой для хирурга, заболеванием.
Первая промежностная экстирпация прямой кишки была проведена знаменитым Lisfrancz в 1826 году, на рубеже веков Cripps и Hartmann впервые избрали для этого трансабдоминальный доступ, а предложенная Mayo (1904) и Myles (1908) брюшнопромежностная экстирпация прямой кишки положила начало "радикальной эре" в онкопроктологии. Слегка видоизмененные и дополненные, эти методики существуют и сегодня. До конца восьмидесятых годов стандартной при резекции ректума являлась техника, при которой прямая кишка тупым путем отслаивалась от пресакральной фасции с последующей перевязкой т.н. "боковых связок" прямой кишки. При этом отдаленные результаты оставались стабильно неудовлетворительными (от 20 до 40% локальных рецидивов в зависимости от стадии) при невероятно высоких осложнениях со стороны мужской половой системы (развитие эректильной импотенции у более чем 50% пациентов, сексуальная дисфункция у более чем 40% пациентов).
 Справедливо называемый сегодня многими авторами "отцом современной онкопроктологии" R.J.Heald в начале 80-х годов предположил, а впоследствии в ходе многих патогистологических исследований и доказал, что локальное распространение рака нижней и средней трети прямой кишки в подавляющем большинстве случаев связано с возникновением так называемых "сателлит-метастазов" в жировой ткани между прямой кишкой и крестцом, которую он назвал "мезоректумом" (рис. 1). Впоследствии эти метастазы были обнаружены намного дистальнее нижнего края опухоли, что натолкнуло исследователей на мысль о том, что при резекции прямой кишки необходимо полностью удалять и этот т.н. "мезоректум". Вентральной его границей по отношению к семенным пузырькам у мужчин и влагалищу у женщин является при этом фасция Denouvillier, дорсальной - фасция Waldeyer. Практически все дренирующие среднюю и нижнюю треть прямой кишки лимфоузлы находятся в пределах "мезоректума". Кроме этого, необходимо также понимание того факта, что все органы и, что немаловажно, автономные нервные сплетения, отвечающие за функцию органов малого таза, находятся снаружи от мезоректума, - таким образом, сохраняя интактность висцеральной фасции, что является одним из основных условии ТМЭ, удается сохранить и нервные сплетения, неизбежно повреждаемые при традиционной резекции прямой кишки. Именно благодаря соблюдению этих принципов удалось добиться революционных изменений и в отношении дистальных границ резекции опухоли.
И если для опухолей верхней трети прямой кишки (12-16 см ab ano) в связи с особенностями лимфооттока по-прежнему актуальным является "правило 5-6 сантиметров" (с обязательной резекцией такого же отрезка мезоректума), то при локализации опухоли ниже 12 сантиметров это расстояние может и должно быть ограничено двумя сантиметрами. Естественно, обязательным при этом является полное иссечение мезоректума, заканчивающегося дистально на уровне леваторов. Объясняется это тем, что интрамуральное распространение опухоли в дистальном направлении является исключительной редкостью и возможно только в запущенных стадиях, приводящих к блокаде лимфооттока. Но даже в этих случаях внутристеночная инвазия не превышает одного сантиметра! Именно поэтому почти все, даже очень глубоко сидящие опухоли прямой кишки, могут быть резецированы с сохранением сфинктера, что обуславливает невероятный скачок в улучшении качества жизни пациентов с раком прямой кишки. Технически выполнимой является и интрасфинктерная резекция прямой кишки с последующим наложением колоанального анастомоза, однако проведение ее, исходя из онкологических принципов, возможно лишь на стадиях Т1-Т2. Естественно, глубина резекции и ее выполнимость лимитируется в первую очередь состоянием сфинктерного аппарата - ведь бессмысленным является сохранение сфинктера у изначально инконтинентного пациента. Понятно и то, что инфильтрация опухолью сфинктера или тазового дна также является показанием к первичной экстирпации прямой кишки.
 От принципов операции перейду к ее технике, которая, вкратце, заключается в следующем: во время перевязки A. et V. mesenterica inferior (один из основных принципов онкопроктологии) они отсепаровываются от преаортального Plexus hypogastricus superius. При этом удается, как правило, попасть в корректный слой (названный Heald "holy plane"), что дает возможность острой препаровки в дистальном направлении вплоть до тазового дна и полного отслоения от пресакральной фасции окутанного фасцией Waldeyer мезоректума. Боковая препарация проводится также острым путем и требует иногда лигирования достаточно мелкокалиберных A.rectalis media. Вентральная препарация производится путем рассечения переходной складки брюшины и последующей мобилизацией прямой кишки от семенных пузырьков или влагалища. В дистальных отделах препарат прямой кишки представляет собой состоящую исключительно из слизистого и мышечного слоев трубку (рис. 2,3). Резекция его производится путем наложения сшивающего аппарата, анастомозирование - с помощью циркулярного степплера (рис.4), при этом обязательным перед наложением сшивающего аппарата является промывание дистального участка прямой кишки, что позволяет избежать имплантации опухолевых клеток в анастомоз. К сожалению, характерной для корректно проведенной ТМЭ является высокая частота несостоятельностей анастомозов (до 16-20%), что обусловлено как относительной их глубиной, так и сверхрадикальной "чисткой" малого таза и связанным с этим ухудшением локального кровотока. Именно поэтому абсолютно показанным при всех глубоких резекциях прямой кишки является наложение протективной илеостомы, которая закрывается при нормальной функции анастомоза и сфинктера, как правило, в плановом порядке через 6-8 недель.
Само вмешательство требует от врача достаточного хирургического опыта и хорошей ориентации в анатомии малого таза. Поэтому так разнятся результаты различных авторов - если R.J. Heald удалось достичь абсолютно невероятных результатов (2,0% локальных рецидивов при пятилетней выживаемости 81,8%), то другие клиники сообщают о частоте локальных рецидивов до 10% и пятилетней выживаемости, колеблющейся между 60 и 70 процентами. Именно фактор риска "хирург" был долгое время сдерживающим фактором, в значительной мере затормозившим победоносный марш ТМЭ по клиникам Европы. Однако дальнейшее совершенствование хирургической техники и накопление оперативного опыта заставили со временем замолчать даже самых радикальных скептиков, об этом же красноречиво свидетельствует и вышеупомянутая статистика.
 Естественно, на фоне таких результатов все чаще начали звучать вопросы о целесообразности адъювантной и неоадъювантной радио- и химиотерапии: результаты R.J. Heald были достигнуты у пациентов без пред- или послеоперационной химио- или радиотерапии! Тем не менее на сегодняшний день не существует ни малейшего сомнения в эффективности периоперативного облучения и химиотерапии (к стандартным протоколам относятся облучение до 55 Gr плюс 5-ФУ) у пациентов со стадиями Т3-Т4. Многими исследованиями, сравнивающими эффективность неоадъювантной и адъювантной терапии, доказаны, в свою очередь, преимущества неоадъювантной терапии (т.н. "Downstaging"), которая и является на сегодня в комбинации с ТМЭ "золотым стандартом" в онкопроктологии.
Не буду подробно останавливаться на возможностях лапароскопии в онкопроктологии. С одной стороны - достаточно обнадеживающие результаты (сравнимая с "открытой" хирургией частота рецидивов и пятилетняя выживаемость) и менее болезненный послеоперационный период. С другой стороны - настораживающая частота метастазов брюшной стенки в местах локализации троакаров и экстракции опухоли (что, впрочем, опровергается результатами последних посвященных этому клинических исследований,) а также достаточно хорошо селекционированные для лапароскопической хирургии пациенты (естественно, все Т4- и большая часть Т3-пациентов оперировались "открытым" образом), что также имеет несомненное влияние на "чистоту эксперимента". Большинство авторов занимает на сегодняшний день в этом вопросе достаточно выжидательную позицию, - слово здесь за большими клиническими проспективными исследованиями, результаты которых ожидаются в ближайшие годы.
Принцип тотальной мезоректальной эксцизии, благодаря его логичности, радикализму и щадящему подходу к пациенту, является на сегодняшний день вкупе с соответствующей неоадъювантной терапией "золотым стандартом" в лечении рака прямой кишки и рекомендован к широкому применению ведущими специалистами крупнейших европейских хирургических клиник.
Medicus Amicus
|
Новости 
