Клиническое значение уменьшения частоты сердечных
сокращений при стабильной стенокардии
Хозе Лопез-Сендон
Отдел кардиологии, Клиника университета Ла Паз,
ул. Кастеллана 261, Мадрид, Испания
Отмечена высокая корреляция между частотой сердечных сокращений и выраженностью ишемии миокарда, сердечно-сосудистой патологии, а также ожидаемой продолжительностью жизни. Между тем до настоящего времени уровень частоты сердечных сокращений не рассматривается как важный фактор риска, а также как показатель эффективности лечения.
Частота сердечных сокращений и ожидаемаяпродолжительность жизни
По данным исследования многофакторной первичной профилактики, проведенного в Гетеборге на практически здоровых мужчинах в возрасте 45-55 лет, уровень общей смертности (и в частности смертности от коронарной недостаточности)
за 12-летний период наблюдения тесно коррелировал с уровнем частоты сердечных сокращений (ЧСС). Смертность лиц с ЧСС >90 в 1 минуту была в 2-3 раза выше по сравнению с лицами, у которых ЧСС была <60 в 1 минуту1.
В другом исследовании, проведенном на 7079 мужчинах, не страдавших ишемической
болезнью сердца (ИБС), которых наблюдали в течение 23 лет, был сделан вывод о том, что уровень ЧСС в состоянии покоя обследуемого является независимым фактором риска внезапной смерти2. Кроме того, по данным Фремингемского исследования, уровень ЧСС коррелировал с уровнем общей смертности, смертности от заболеваний сердечно-сосудистой системы и, в частности, коронарной недостаточности3. Корреляция между уровнем ЧСС и длительностью ожидаемой
продолжительности жизни была выявлена не только у людей, но и у других млекопитающих4; эта связь настолько тесная, что среднее количество сокращений сердца за весь период жизни исключительно постоянно и составляет 7,3*108. Если четко установлено, что повышенный уровень ЧСС укорачивает продолжительность жизни, то совершенно не ясно, будет ли снижение уровня ЧСС увеличивать ее.
Частота сердечных сокращений при заболеваниях сердечно-сосудистой системы
У больных ИБС с наличием или отсутствием стенокардии уровень ЧСС в состоянии покоя имеет прогностическое значение и рассматривается как предиктор общей и кардиоваскулярной смертности, не зависящий от других факторов риска. По данным регистра оперативных вмешательств на коронарных артериях, включающего в себя 25000 больных, за которыми наблюдали в течение 15 лет, уровень смертности и частота
госпитализации повышались с увеличением значений ЧСС, предварительно скорректированных с другими имеющими прогностическое значение клиническими показателями5. Кроме того, важное прогностическое значение для больных с инфарктом миокарда имеют уровень ЧСС при госпитализации, максимальные значения ЧСС в период их пребывания в стационаре и при выписке 6,7.
Благотворное влияние снижения ЧСС на течение ишемической болезни сердца
Отрицательное влияние повышения уровня ЧСС реализуется по нескольким механизмам, включающим в себя увеличение потребления кислорода миокардом, уменьшение коронарного кровотока в период диастолы, повышение порога возникновения фибрилляции, стимуляцию атерогенеза и разрывы атеросклеротических бляшек. Напротив, снижение уровня ЧСС при ишемии миокарда уменьшает его
потребность в кислороде, пролонгирует период диастолы, увеличивает кровоснабжение поврежденных участков миокарда (в частности, субэндокарда), предотвращает разрывы атеросклеротических бляшек, оказывает протекторное действие на ишемизированный миокард и поддерживает сократительную функцию сердца.
Уменьшать уровень ЧСС целесообразно при лечении ишемии
миокарда у больных со стабильной или нестабильной стенокардией, при инфаркте миокарда, сердечной недостаточности, высоком риске внезапной смерти и возникновении приступов синусовой тахикардии. Следует также учитывать целесообразность снижения ЧСС при проведении хирургических вмешательств без искусственного кровообращения, при обследовании методами ядерного магнитного резонанса и послойной томографии.
Повышение выживаемости при снижении ЧСС отмечено у больных, перенесших инфаркт миокарда9, а также у больных с сердечной недостаточностью10.
Антиишемический эффект b-адреноблокаторов частично обусловлен снижением
уровня ЧСС, поскольку ишемия миокарда уменьшается при поддержании постоянного уровня сокращений сердца11. Физические нагрузки и тренировки также снижают уровень ЧСС, что (в определенной мере) обусловливает их положительное влияние на физическое состояние больного12. В то же время
потенциальное положительное влияние снижения ЧСС при лечении b-адреноблокаторами или другими препаратами ограничивается возникающими при их приеме побочными реакциями (табл.).
Ингибиторы If -тока (Кораксан) вызывают только уменьшение ЧСС в состоянии покоя и при физических нагрузках, не нарушая при этом атрио-вентрикулярной проводимости, реактивности кровеносных
сосудов или сократимости миокарда13,14. Использование Кораксана может оказаться эффективным при лечении больных ИБС и больных с сердечной недостаточностью. Его влияние на результаты лечения в настоящее время изучается в обширном проспективном многоцентровом исследовании15.
Снижение уровня ЧСС при стабильной стенокардии
Стабильная стенокардия развивается вследствие нарастания нарушений метаболизма миокарда, возникших при значительном стенозе коронарной артерии. Это нарастание, которое отмечается при высоком уровне ЧСС, вызывает или усугубляет ишемию миокарда и последующую стенокардию, поскольку в результате сокращения длительности диастолы уменьшается кровоснабжение сердца и повышается потребность миокарда в кислороде16.
В качестве препаратов первой линии при лечении больных со стабильной стенокардией рекомендуется применять b-адреноблокаторы (верапамил и дилтиазем)17. Их положительный эффект у большинства больных во многом обусловлен снижением уровня ЧСС. К сожалению, у значительного числа больных использование этих препаратов ограничено развитием побочных реакций, что не дает возможности снизить ЧСС до необходимого уровня.
Исследования Кораксана были проведены на более 5000 больных ИБС13. Прием Кораксана в дозах 2,5; 5; 7,5 и 10 мг два раза в сутки вызывал снижение уровня ЧСС18 и более выраженные (по сравнению с плацебо) дозозависимые антиишемический и антиангинальный эффекты.
В проведенных исследованиях было показано, что антиишемическое действие Кораксана соответствовало таковому у атенолола или амлодипина. В международном исследовании INITIATIVE (INternatIonal TrIal of the AnTianginal effects of IVabradinE compared to atenolol), проведенном на 939 больных со стабильной стенокардией, сравнивали антиангинальное действие Кораксана и атенолола. Выраженность антиангинального и антиишемического эффектов Кораксана (7,5 мг 2 раза в сутки) соответствовала таковой у атенолола (100 мг 1 раз в сутки)19.
В другом рандомизированном исследовании, проведенном на 1195 больных хронической стабильной стенокардией, эффективность предупреждения возникновения приступов стенокардии и повышения значений показателей, регистрируемых при физической нагрузке при приеме
Кораксана (7,5 мг 2 раза в сутки) или амлодипина (10 мг 1 раз в сутки), была практически одинаковой20. Прием Кораксана (7,5 мг 2 раза в сутки) в сочетании с нитратами или дигидропиридиновыми блокаторами кальциевых каналов снижал уровень ЧСС и существенно уменьшал число приступов стенокардии21.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Уровень ЧСС является главным фактором риска смерти в здоровой популяции, а также у больных со стабильной ИБС и сердечной недостаточностью. Снижение ЧСС, улучшая результаты лечения, создает новые возможности для терапии этой патологии. На большом количестве
больных было показано положительное влияние снижения только уровня ЧСС ингибиторами If -тока; результаты клинических исследований свидетельствуют о целесообразности использования Кораксана для лечения больных стабильной стенокардией, а также больных, у которых имеются противопоказания или которые плохо переносят прием b-адреноблокаторов. В настоящее время ведутся исследования по расширению показаний для применения Кораксана.
Medicus Amicus, №5 2006
|
Новости 
