Шизофрения: в какой мере лечение влияет на прогноз?
Лебедев Д.С., к.м.н., старший научный сотрудник
Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии МЗ Украины, г. Киев
Шизофрения - одно из самых распространенных и тяжелых психических расстройств. Каждый сотый житель Земли страдает этим заболеванием. Однако четкого диагностического теста для постановки диагноза не существует. Диагноз основывается на самоотчетах больных о своем самочувствии и данных осмотра и наблюдения специалистов. Существуют общепринятые
критерии шизофрении (в МКБ-10 и DSM-IV). Для того чтобы человеку был установлен такой диагноз, у него должны присутствовать не менее двух из следующих основных признаков: бредовые идеи; галлюцинации (преимущественно слуховые); нарушения речи из-за неспособности логически мыслить; явно неадекватное
поведение; негативные симптомы (эмоциональное уплощение, утрата побуждений к действию). Кроме того, вышеприведенные признаки должны привести к социальной дезадаптации или значительно нарушить социальное функционирование не менее чем на 6 месяцев, причем основные симптомы за это время должны присутствовать не менее одного месяца. Для постановки диагноза достаточно и одного основного признака, если этот признак представляет собой галлюцинации
в виде голоса, комментирующего поступки человека, или двух голосов, ведущих диалог между собой.
Этиология шизофрении неизвестна, но заболевание имеет биологическую основу. Это описывается в рамках модели "предрасположенность-стресс", когда возникновение и течение заболевания определяется взаимодействием нейробиологической предрасположенности и разнообразных внешних стрессовых факторов.
Среди биологических этиологических факторов
важнейшее значение имеет наследственность, удельный вес которой составляет не менее 50 %. Риск заболевания ребенка в семье, где один из родителей страдает шизофренией, составляет 12%, если больны оба родителя - 40%. Для родственников больного ожидаемая вероятность заболеть шизофренией составляет: для родителя - 5%; для родного брата/сестры, дизиготного близнеца - 10%; для монозиготного близнеца - 50% [1]. Кроме генетической предиспозиции
вероятность заболевания у потомства повышают патология беременности, родов, постнатального периода, резус-конфликт, инфекции центральной нервной системы. Среди стрессовых жизненных событий, провоцирующих начало или обострение заболевания у предрасположенных лиц, можно указать разрыв
семейных отношений, перемену жизненного уклада в связи со службой в армии, учебой, работой и многие другие. Подтверждена связь между шизофренией и проживанием в большом городе, употреблением наркотиков. Любопытная закономерность обнаружена у жителей северного полушария: достоверно больше среди больных обнаружено лиц, родившихся зимой и весной [2]. Количество подобных наблюдений велико, но они крайне малоспецифичны.
Проведено много исследований шизофрении с использованием методов нейрофизиологии и нейровизуализации. Обнаружены четкие отличия в структуре и работе головного мозга больных шизофренией в сравнении со здоровыми людьми.
У больных расширены желудочки головного мозга. Эта закономерность верна на групповом уровне и не может быть оценена в каждом конкретном случае из-за значительной индивидуальной вариабельности. Высказывается даже предположение, что расширение может быть вызвано приемом антипсихотических лекарств.
Установлены четкие отличия кровоснабжения и функциональной активности в лобных и височных долях коры, гиппокампе [3]. Подтверждена связь этих изменений с нейрокогнитивным дефицитом при шизофрении: в области памяти, внимания, решения задач и планирования поступков, адаптивного социального поведения. Однако обнаруженные закономерности верны только на популяционном уровне и пока не могут использоваться при индивидуальной диагностике и лечении.
Интересен вопрос сочетания шизофрении и наркотизации. Тема широко известна в аспекте концепции самолечения шизофрении, согласно которой больные, стремясь избавиться от дискомфорта, употребляют психоактивные вещества. Например, доказано, что курение табака среди больных значительно превышает популяционный уровень (75 - 90%), при этом заболеваемость и смертность
от рака легких существенно ниже, чем среди остального населения. Согласно данным недавнего западного исследования, 37% больных шизофренией может быть выставлен дополнительный диагноз наркотической зависимости [4]. Известно провоцирующее шизофрению действие наркотиков психо-стимулирующего и галлюциногенного действия. Именно такое провоцирующее влияние послужило основной причиной отказа ученой общественности от экспериментального
использования ЛСД. К сведению сторонников легализации "легких" наркотиков: накапливается все больше доказательств того, что употребление каннабиса (конопли) провоцирует начало шизофрении. Каннабис удваивает индивидуальный риск заболевания, популяционный риск шизофрении повышается в 8 раз, до 8% [5].
Прогноз в течение первого года заболевания прямо зависит от строгого выполнения режима назначенного лечения. В дальнейшем прогноз становится более вариабельным. Приблизительно одна треть больных достигает выраженного и длительного улучшения, одна треть на фоне улучшения переносит периодические приступы и остается частично дезадаптированной, у трети больных повторяющиеся приступы приводят к глубокой дезорганизации психики с невозможностью самостоятельно существовать.
Прогноз шизофрении зависит также и от других факторов. Острое начало по сравнению с постепенным чаще приводит к благоприятному исходу. У женщин по сравнению с мужчинами эффективность медикаментозного лечения выше, а достигнутые ремиссии - лучшего качества. Факторы, связанные с неблагоприятным течением заболевания, включают: начало в раннем возрасте;
недостаточную активность в доболезненном периоде; наследственность, отягощенную шизофренией, особенно с доминированием негативной симптоматики. Сопутствующая шизофрении зависимость от психоактивных веществ является четким предиктором неблагоприятного прогноза основного заболевания и может привести к неэффективности лекарственного лечения, учащению обострений, ускорению формирования стойкого специфического ущерба психических функций.
Шизофрения ассоциируется с очень большим числом суицидов. По некоторым данным, до трети больных в течение жизни совершают попытку самоубийства, а около 10% завершают суицид [6]. По этой причине
средняя продолжительность жизни больного сокращается примерно на 10 лет.
Главными целями лечения шизофрении являются: купирование продуктивной психотической симптоматики (галлюцинаций, бреда, возбуждения); предотвращение формирования и устранение негативной симптоматики (недостаточности побуждений, равнодушия и отгороженности); профилактика повторных обострений; сохранение максимально возможного уровня социального функционирования. Эти задачи решаются методами психосоциальной реабилитации и медикаментозным лечением.
Исследование ВОЗ обнаружило, что исходы шизофрении более благоприятны у населения бедных стран, по сравнению с богатыми, несмотря на то, что психофармакотерапия в бедных странах вообще не
имеет широкого распространения [7]. Эти данные нуждаются в дальнейшем исследовании. На сегодняшний день эффективность лечения шизофрении напрямую связывают с качеством медикаментозной терапии.
Существует более десятка теорий возникновения
шизофрении. Доминирующей остается дофаминовая гипотеза, связывающая заболевание с нарушением обмена дофамина в мезолимбических структурах головного мозга и, возможно, в лобной и височных областях коры. Дофаминовая гипотеза шизофрении имеет в своем основании случайно обнаруженный факт, что лекарства, блокирующие дофаминовые рецепторы, эффективны при лечении шизофрении. Эти препараты были названы нейролептиками или антипсихотиками.
Все нейролептические средства являются антагонистами дофаминовых рецепторов, главным образом второго типа (D2), в головном мозге. D2-рецепторы в основном находятся в лимбической системе, отвечающей
за формирование настроения и эмоций. С блокадой этих рецепторов связывают антипсихотический эффект нейролептиков. В настоящее время существует много антипсихотических препаратов. Ограничением к их применению в эффективных дозах часто являются побочные действия, главным образом неврологические
экстрапирамидные симптомы. Решением этой проблемы стал синтез нового класса препаратов, так называемых атипичных антипсихотиков. Атипичные или неконвенциональные (в отличие от классических, старых, конвенциональных) средства имеют несколько иной характер взаимодействия с нейромедиаторными системами головного мозга. Эти препараты в меньшей степени блокируют дофаминовые рецепторы и в большей - серотониновые. При равной по сравнению с классическими
препаратами эффективности в отношении продуктивной симптоматики (бреда, галлюцинаций) атипичные средства дают возможность ликвидировать негативные расстройства. Негативные нарушения по определению являются стойкими, имеющими тенденцию к усугублению, и приводят к несостоятельности больных шизофренией. Влияние атипичных антипсихотиков на негативные расстройства связывают со способностью устранять когнитивные (познавательные) нарушения, что
приводит к улучшению внимания, мышления, усилению интереса к окружающему и повышению активности. На практике лечение атипичными нейролептиками иногда позволяет добиться ремиссии, которую даже психиатр не всегда сможет отличить от полного здоровья. Среди больных шизофренией 30% обнаруживают резистентность к лечению конвенциональными нейролептиками, и им показано лечение атипичными антипсихотиками.
Список атипичных антипсихотиков невелик. Внедрены в практику рисперидон, оланзапин, кветиапин, амисульприд, зипразидон, арипипразол, сертиндол, зотепин. Насколько известно автору, в Украине зарегистрированы
и применяются только первые четыре препарата.
С момента развития первых признаков шизофрении до обращения за помощью обычно проходит от одного года до двух лет. Чем раньше будет начато лечение, тем меньше негативной симптоматики успеет развиться, тем лучшим будет терапевтический ответ на лечение, улучшение будет более полным и наступит быстрее. После лечения первого приступа необходимо поддерживающее
лечение нейролептиками. При выполнении этого условия в течение года госпитализируются повторно 30% пациентов, при отсутствии поддерживающего лечения - от 70 до 80% больных.
Поддерживающая терапия шизофрении подразумевает непрерывное лечение антипсихотиками в межприступный период, проводится амбулаторно. Единого мнения о продолжительности поддерживающего лечения не имеется.
Обычно оно продолжается от нескольких месяцев до нескольких лет. И если пациент чувствует себя хорошо, сохранил активность и остается адаптированным, отменяют поддерживающее лечение крайне осторожно, с постепенным уменьшением доз. Оптимальным является сохранение некоторой минимальной дозировки
антипсихотика на длительный период даже на фоне полного психического благополучия больного, так как доказано, что антипсихотики не только купируют симптоматику шизофрении, но и оказывают благоприятное воздействие на течение болезни в целом. Поддерживающее лечение предотвращает повторные обострения, облегчает симптоматику повторных психотических эпизодов, удлиняет межприступные промежутки болезни и, что очень важно, предотвращает углубление
негативной симптоматики. Таким образом, для обеспечения длительного приема антипсихотических препаратов очень важна их переносимость и безопасность. Побочные действия атипичных антипсихотиков связаны главным образом не с экстрапирамидной симптоматикой, как у классических препаратов, а с нарушениями эндокринной регуляции. Чаще всего это увеличение массы тела, сексуальные нарушения, повышенный риск сахарного диабета.
С учетом вышеизложенного, атипичный антипсихотик амисульприд обладает рядом достоинств. При его применении снижается вероятность рецидива. Улучшение когнитивных функций и интеллектуального функционирования в целом способствует купированию негативных симптомов и повышает возможности полноценной реабилитации. При длительном применении амисульприд обнаруживает низкую частоту гормональных нарушений, за счет чего больным удается избежать ожирения, развития сахарного диабета и нарушений репродуктивной функции.
Medicus Amicus #4, 2006
|
Новости 
