Острая диарея. Амбулаторный этап
Николаев Н.Р., Викторов О.Т.
Жилься докрасна в запоре,
А поноса вспять не нудь.
А.К. Толстой. Мудрость жизни
Диарея (понос) - частое или однократное опорожнение кишечника с выделением жидких каловых масс [4].
Ведущим патогенетическим звеном данного синдрома является
увеличение количества воды в фекалиях (с 60 до 70% и более), приводящее к разжижению последних. При этом, как правило (но не всегда!), отмечается и учащение дефекации (более 3 раз в сутки). Острой считается диарея, длящаяся до 14 дней.
В зависимости от возраста и условий проживания каждый взрослый человек за год отмечает от 1,2 (США) до 2,6 (развивающиеся страны) случаев диареи. В развивающихся странах диарея является одной из ведущих причин смерти
детей (до 9%) [7].
В основе синдрома острой диареи (ОД) чаще всего лежит увеличение кишечной секреции (гиперсекреторная диарея) или экссудации воды в просвет кишечника (гиперэкссудативная диарея), значительно реже - повышение осмолярности кишечного содержимого (гиперосмолярная диарея). Практически при каждом из этих вариантов происходит ускорение кишечного транзита.
Основные причины ОД - острые кишечные инфекции (ОКИ - инфекционная диарея), прием некоторых лекарственных средств, погрешности в питании.
Инфекционная диарея является наиболее распространенной патологией
(2-е место в мире после респираторных инфекций), обусловливающей высокую смертность. Ее этиологические причины зависят от времени года. Летом преобладают бактерии (в развивающихся странах - и простейшие) - шигеллы, сальмонеллы, иерсинии, энтеропатогенная кишечная палочка, кампилобактер, лямблии,
амебы; в зимнее время доминируют вирусы (рота- и энтеровирусы). Поражение кишечника при ОКИ может быть инвазивным (внедрение возбудителя с нарушением целостности слизистой оболочки) и неинвазивным (под действием энтеротоксинов увеличивается секреция электролитов и воды при сохранении целостности слизистой). Традиционным является деление ОД на диарею резидентов (т.е. лиц, постоянно проживающих в данной местности) и диарею путешественников (приезжих). Частота последней при поездках в страны Азии, Африки и Латинской Америки составляет от 30 до 70% [1].
Лекарственные средства, приводящие к развитию ОД, достаточно многочисленны (более 650). Чаще всего ее вызывают антибиотики (антибиотикоассоциированная диарея - ААД), слабительные (особенно при бесконтрольном приеме),
препараты магния, железа, соли желчных кислот и другие желчегонные, холиномиметики, реже - антисекреторные препараты, НПВП, b-блокаторы, оральные контрацептивы и др. Об ААД следует думать, когда диарея возникает в период от начала лечения антибиотиками до 2 месяцев после ее прекращения.
Чаще всего ее вызывают антибиотики широкого спектра, особенно плохо всасывающиеся в кишечнике (защищенные и "незащищенные" аминопенициллины, прежде всего ампициллин; цефалоспорины, линкозамиды); парентеральный прием не исключает возможности развития ААД. При этом отмечается нарушение микрофлоры кишечника.
Самым важным этиологическим фактором ААД является анаэроб Clostridium difficile, вызывающий наиболее тяжелый клинический вариант ААД - псевдомембранозный колит (ПМК), к счастью, встречающийся только в 10-30% случаев. У остальных пациентов причиной ААД может быть активация как собственной условно патогенной флоры, так и микробы рода Salmonella, Clostridium, Staphulococcus; обсуждается роль грибов рода Candida [3].
Продукты, способные привести к ОД, хорошо известны большинству людей. Это овощи и фрукты в большом количестве, особенно содержащие не только клетчатку, но и антрагликозиды (последние действуют как секреторные слабительные) - сливы, абрикосы, инжир, ревень; кофеин-содержащие напитки (стимуляторы кишечной секреции и моторики). Цитрусовые, мясо ракообразных, моллюсков, сыровяленые колбасы могут вызвать диарею (чаще у больных с атопией) вследствие аллергических реакций с высвобождением биогенных
аминов, являющихся стимуляторами кишечной секреции и перистальтики. ОД может возникать как следствие переедания, особенно при скрытой внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы ("банкетный стол") или одномоментного приема более 5-6 л жидкости (чаще всего пива), что превышает способность кишечника к всасыванию.
Отдельного упоминания заслуживает "стрессовая" диарея ("окопная", "медвежья" болезнь), особенно хорошо известная студентам во время сессии; в ее основе лежит усиление кишечной перистальтики (гипермоторная диарея).
Клиническая картина ОД складывается из собственно диарейного синдрома и особенностей, обусловленных причиной его возникновения. Наиболее яркие клинические проявления имеет инвазивная диарея. Для нее характерны острый дебют, сопровождающийся явлениями интоксикации (слабость, фебрильная лихорадка, возможна тошнота, рвота) и появление крови (иногда гноя)
в кале. С выраженностью диареи коррелируют симптомы обезвоживания (снижение массы тела и тургора кожи, гипотермия, гипотония, тахикардия, сухость слизистых). Неинвазивная диарея проявляется в основном диарейным синдромом в сочетании с обезвоживанием. Помочь в диагностике этих видов диареи может сбор эпидемиологического анамнеза (употребление "сомнительных" продуктов питания и воды, наличие аналогичных симптомов у окружающих).
Диагностика медикаментозно-ассоциированной диареи обычно не вызывает затруднений. Тщательный сбор "лекарственного" анамнеза и исключение других возможных причин диареи позволяют предположить эту форму.
Нормализация стула после отмены соответствующего препарата подтверждает диагноз. Следует помнить, что такой вариант диареи протекает, как правило, нетяжело, без симптомов интоксикации и обезвоживания. Исключение составляет ААД, особенно вызванная Clostridium difficile, которая часто сопровождается развитием ПМК с выраженной интоксикацией вследствие действия бактериальных токсинов А и В. Возможные осложнения ПМК - токсический мегаколон,
перфорация стенки толстой кишки с развитием перитонита, инфекционно-токсический шок.
Алиментарная диарея длится кратковременно, устанавливается анамнестически и не требует дополнительного обследования и лечения. С целью ее профилактики при обильном застолье показаны пищеварительные ферменты.
Тактика ведения больных с ОД зависит прежде всего от тяжести состояния пациента, обусловленной выраженностью диарейного синдрома и сопутствующих проявлений [8]. При наличии "симптомов тревоги"
(лихорадка выше 38,50С, примесь крови и гноя в кале, неукротимая рвота, признаки выраженной дегидратации) необходима срочная госпитализация пациента (в нашей стране - в инфекционное или реанимационное отделение) для проведения экстренных лечебно-диагностических мероприятий (регидратация, дезинтоксикация, этиотропная терапия после уточнения диагноза). При отсутствии этих симптомов возможно ведение пациента в амбулаторных условиях.
Стандартная диета при диарее предусматривает исключение грубой клетчатки, молочных продуктов, острой, пряной пищи, газированных напитков, животных жиров, кофе, алкоголя. Традиционно рекомендуемое украинскими врачами голодание эффективно только при гиперосмолярном варианте патогенеза диареи, роль которого при ОД минимальна. Оно целесообразно только при тяжелой рвоте.
Медикаментозное лечение включает в себя проведение этиотропной (при верификации инфекционного агента или подозрении на него), регидратационной и симптоматической терапии. К сожалению, до сих пор в Украине при возникновении любой диареи ее лечение чаще всего начинается с приема антибиотиков (особенно "народного антидиарейного" антибиотика левомицетина, который во всем
мире из-за побочных эффектов считается приемлемым только для лечения брюшного тифа). Следует помнить, что даже в случае доказанного инфекционного генеза диареи антибактериальная терапия показана только пациентам с холерой, иерсиниозом, кампилобактериозом, тяжелыми формами шигеллеза и сальмонеллеза [1]. В этом случае целесообразно применять тетрациклины (лучше доксициклин), фторхинолоны ІІ-ІV поколений, нитрофураны. При подозрении на
протозойную этиологию эффективны нитроимидазолы (метронидазол, орнидазол, тинидазол), нитрофураны. При диарее путешественников, когда и обследование, и лечение в силу известных причин (отсутствие участкового/семейного врача, необходимость продолжать поездку) затруднены, оправдано применение эмпирической
антибактериальной терапии хорошо зарекомендовавшими себя комбинированными хинолонами (интетрикс) или сочетанием хинолонов с метронидазолом (особенно в жарких странах). У больных с ААД необходима отмена антибиотика и назначение пробиотика; при отсутствии положительного эффекта следует назначить метронидазол или ванкомицин. К сожалению, клостридийная инфекция может персистировать, давая клинические рецидивы в 5-42% случаев [3].
Регидратация должна начинаться сразу же после появления ОД. Предпочтение отдается пероральной регидратации с использованием растворов, содержащих согласно рекомендациям ВОЗ глюкозу, натрий, калий,
хлориды и бикарбонаты. В Украине с этой целью чаще применяют регидрон и гастролит. При отсутствии указанных препаратов возможно приготовление раствора для оральной регидратации в домашних условиях. В 1 стакан апельсинового сока (содержит 1,5 г КCl) добавляются 0,5 чайной ложки поваренной соли и 1 чайная ложка пищевой соды; объем раствора доводится до 1 л кипяченой водой. Инфузионная регидратация показана только в случае невозможности проведения пероральной (упорная рвота) и/или при тяжелом обезвоживании (потеря более 10% массы тела в сутки); она проводится в стационарных условиях [6].
В большинстве случаев ОД является нетяжелой;
основу ее лечения составляет симптоматическая терапия. Она включает в себя препараты, воздействующие на секрецию и моторику кишечника. Патогенетически оправдано использование пре- и пробиотиков (сахаромицеты и лактобактерии, особенно при ротавирусной диарее у детей и ААД [3,5]), энтеросорбентов (пектины, таннин, каолин, карбоэнтеросорбенты) и антифлатулентных препаратов (симетикон). Несмотря на многообразие препаратов, влияющих на моторику
и/или секрецию (м-холиноблокаторы, адреномиметики, блокаторы натриевых и кальциевых каналов, октреотид), в клинической практике чаще всего применяется агонист опиоидных рецепторов кишечной стенки лоперамид. В связи с высокими эффективностью и безопасностью он входит в рекомендации по лечению ОД во многих странах (в США при ОД лоперамид назначают 71% врачей). Дополнительные преимущества имеет комбинация лоперамида с симетиконом (купирование часто сопутствующего диарее синдрома избыточного газообразования, связанного как с наличием газопродуцирующей микрофлоры кишечника, так и с нарушением
всасывания нутриентов [2]). Доказано, что комбинированная терапия лоперамидом и симетиконом более эффективно уменьшает продолжительность ОД и выраженность ее симптомов, связанных с наличием метеоризма, чем монотерапия этими препаратами [9].
Представление о том, что лоперамид не следует применять при всех случаях инфекционной диареи ввиду удлинения периода бактерионосительства и увеличения интоксикации, не подтвердилось в клинических исследованиях. Лоперамид действительно нецелесообразно применять при инвазивном характере диареи (острый дебют, сопровождающийся
явлениями интоксикации - слабостью, фебрильной лихорадкой, тошнотой, рвотой, и появлением крови, иногда гноя, в кале), а также при возможности развития токсической дилатации толстой кишки.
При отсутствии улучшения от проводимой амбулаторной терапии в течение 48 часов пациент нуждается в госпитализации для проведения обследования и стационарного лечения [8].
Таки образом, ОД является одним из самых распространенных (особенно в летнее время) синдромов в поликлинической практике. Большинству пациентов необходимая помощь может быть оказана амбулаторно. Основу лечения составляют симптоматическая (в первую очередь, лоперамид) и регидратационная терапия. По показаниям возможно назначение антибактериальных средств, пре- и пробиотиков, энтеросорбентов. Неэффективность амбулаторного лечения в течение двух суток является показанием к госпитализации.
Medicus Amicus #4, 2006
|
Новости 
