Средний отит с выпотом
Яблучанский Н.И., главный редактор Medicus Amicus
Определение
Средний отит с выпотом (Otitis Media with Effusiom - OME) определяется как наличие жидкости без признаков или симптомов инфекции в среднем ухе, либо как воспаление с аккумуляцией жидкости в среднем ухе, но без признаков и симптомов острого воспаления.
Эпидемиология
OME - частое явление у детей и взрослых. В США и Западной Европе более 90% населения переносят его хотя бы 1 раз в жизни. В странах СНГ он выявляется значительно реже, что, однако, следует связывать с недодиагностикой.
Факторы риска, вероятные причины и основные механизмы
Факторами риска OME являются аномалии в системе воздухоносных путей и снижение иммунитета (чаще при инфекциях).
Наиболее часто OME развивается на фоне воспалительных заболеваний полости и пазух носа, носоглотки, когда нарушается проходимость слуховой трубы. Как результат, в барабанной полости создается отрицательное давление
с транссудацией в нее жидкости, изначально стерильной.
Воспалительный процесс в среднем ухе, как реакция на повреждение, носит все черты асептического, что и определило название OME. Только после попадания в зону воспаления возбудителя оно приобретает инфекционный характер.
Гнойный отит не входит в тему настоящего сообщения.
У больных с OME чаще всего находят пневмококк (Streptococcus pneumoniae), гемофильную палочку (Haemophilus influenzae), реже - моракселлу (М. catarrhalis) и стрептококк (S. pyogenes). Имеются сообщения о выделении Chlamydia pneumoniae. Среди вирусных возбудителей определяют риновирусы, коронавирусы, вирусы гриппа и парагриппа. Реже встречаются
респираторно-синцитиальный вирус, аденовирусы, энтеровирусы, реовирусы и пикорнавирусы.
Из возможных путей проникновения инфекции в среднее ухо - тубогенного, травматического и гематогенного - наиболее частый тубогенный.
Клиника
OME проявляется болью, выделениями из уха, снижением слуха, шумом в ушах, аутофонией, гиперемией барабанной перепонки, ее выбуханием, сглаженностью или отсутствием опознавательных знаков, повышением температуры тела. Наиболее часто острый OME характеризуется легким течением со спонтанным выздоровлением и полным восстановлением анатомических структур и функций
среднего уха в течение 2-3 суток, но не более 3 недель. При длительности от 3 недель до 3 месяцев говорят о затянувшемся или рецидивирующем отите, более 3 месяцев - о хроническом. При задержке в разрешении и хроническом течении OME в детской клинике важно не упустить из поля зрения детей с риском
нарушений речи, общего развития и поведенческих проблем.
При присоединении инфекции и развитии гнойного среднего отита существует вероятность развития осложнений: менингита, абсцесса мозга, тромбоза сигмовидного синуса, лабиринтита, пареза лицевого нерва, мастоидита, сепсиса.
Диагностика и менеджмент
Диагностику и менеджмент рассмотрим, воспользовавшись любезным разрешением The National Guideline Clearinghouse™ (NGC http://www.guideline.gov), на основе выполненного им синтеза рекомендаций по диагностике, лечению
и ведению OME, подготовленных American Academy of Family Physicians (AAFP), American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery (AAOHNS), American Academy of Pediatrics (AAP), Cincinnati Children's Hospital Medical Center (CCHMC), Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN) и University of Michigan Health System (UMHS).
1. Диагностика
Диагностика острого среднего отита базируется на типичных жалобах и данных инструментального исследования.
Отоскопия должна использоваться как диагностический метод во всех
случаях OME, при этом предпочтение отдается пневматической отоскопии. В рекомендациях SIGN при поддержке применения пневматической ото-скопии делается замечание, что она не везде распространена и потому не может использоваться в рутинной врачебной практике. При отоскопии обычно определяются гиперемия и утолщение барабанной перепонки с ее выбуханием и нарушением подвижности.
Полезным дополнением к отоскопии считается тимпанометрия, которая, по данным SIGN, опять-таки, редко используется в общей врачебной практике. Те же замечания касаются и акустической рефлексометрии (при этом SIGN ее не рекомендуют).
2. Менеджмент
Тщательное наблюдение
В большинстве случаев OME разрешается самостоятельно в течение нескольких недель. AAP и CCHMC рекомендуют тщательное наблюдение за взрослыми пациентами с OME в течение не менее трех месяцев. За детьми SIGN рекомендуют наблюдать до 3 лет, чтобы не упустить из поля зрения детей с риском нарушений речи, общего развития и поведенческих проблем.
Лекарственные препараты
Антибиотики. В большинстве случаев OME антибиотики не должны использоваться. AAP, CCHMC и SIGN не рекомендуют антибиотики при OME у физически нормальных детей, хотя CCHMC включают их как альтернативу в схему интенсивного лечения детей с высоким риском развития осложнений. UMHS рекомендуют не торопиться с назначением антибиотиков в большинстве случаев OME, предлагая, однако, при необходимости, курс амоксициллина/клавуланата в высоких дозах на протяжении 2-3 месяцев.
Другие лекарства. Деконгестанты и антигистаминные средства не должны использоваться. В соответствии с данными AAP и SIGN препараты этих групп не показали позитивного влияния на результат лечения, при их использовании возможны лишь побочные эффекты. Точно так же все рекомендации содержат мнение против использования системных стероидов, опираясь на данные многоцентровых
исследований и отсутствие доказательств их положительного влияния.
В отношении противовирусных препаратов сохраняет силу утверждение J. Barlett: "Нет противовирусных препаратов, эффективность которых при лечении пациентов с инфекциями верхних отделов дыхательных путей была бы установлена".
Дети с риском
Дети с риском для слуха, речи, задержек в развитии, с анатомическими абнормальностями, такими как расщепление неба, раздвоение язычка, а также дети с синдром Дауна, с клиническими осложнениями OME требуют более активного ведения и рано должны передаваться педиатром или врачом общей практики под наблюдение оториноларинголога.
Тестирование слуха
При неосложненном OME AAP и CCHMC рекомендуют тестирование спустя 3 месяца от начала заболевания.
CCHMC рекомендуют тестирование у детей также спустя 3 месяца, но при наличии выполненного первичного обследования на момент постановки диагноза OME.
SIGN рекомендует тестирование слуха у детей в возрасте до 3 лет с двусторонним OME со снижением слуха более чем на 25 dB (для исключения более серьезной потери слуха).
Все рекомендации предлагают неотложное тестирование слуха при задержках развития речи, проблемах с обучением и/или снижением слуха у детей с OME вне зависимости от его продолжительности.
Коррекция давлением
Все рекомендации считают коррекцию давлением хирургическим вмешательством выбора. При этом AAP предлагают проводить дополнительно аденоидэктомию. UMHS рекомендуют коррекцию давлением всем детям с неосложненным OME давностью 3-4
месяца, тогда как AAP - лишь в случае нарушений слуха и других осложнений. SIGN, соглашаясь с необходимостью передавать детей с высоким риском осложнений под наблюдение оториноларинголога, недвусмысленно коррекцию давлением не рассматривают.
Рекомендации, использованные National Guideline Clearinghouse
1. American Academy of Family Physicians, American Academy of Otolaryngology-Head and Neck Surgery, American Academy of Pediatrics (AAFP/AAOHNS/AAP). Otitis media with effusion. Pediatrics 2004 May;113(5):1412-29.
2. Cincinnati Children's Hospital Medical Center. (CCHMC). Evidence based clinical practice guideline for medical management of otitis media with effusion in children 2 months to 13 years of age. Cincinnati (OH): Cincinnati Children's Hospital Medical Center; 2004 Oct.; 11 p.
3. Scottish Intercollegiate Guidelines Network
(SIGN). Diagnosis and management of childhood otitis media in primary care. A national clinical guideline. Edinburgh (Scotland): Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN); 2003 Feb. 18 p. (SIGN publication; no. 66).
4. University of Michigan Health System (UMHS). Otitis media. Ann Arbor (MI): University of Michigan Health System; 2002 May. 12 p.
Medicus Amicus #3, 2006
|
Новости 
