Избранные лекции всемирного симпозиума международного общества холтеровской и неинвазивной электрокардиологии (ISHNE) по сердечной недостаточности
В апреле этого года в Интернет-пространстве (http://lists.hf-symposium.org/home.php) состоялся первый виртуальный симпозиум по сердечной недостаточности, организованный Международным обществом холтеровской и неинвазивной электрокардиологии.
Почетный президент симпозиума - Arthur J. Moss, MD (Rochester, NY, USA), руководитель научного комитета - Sergio Dubner, MD (Buenos Aires, Argentina) и президент руководящего комитета - Edgardo S. Schapachnik, MD (Buenos Aires, Argentina).
В работе Симпозиума приняли участие 11 893 ученых и практических врачей из 107 стран мира, в том числе и ваш покорный слуга. Материалы Симпозиума переводились одновременно на несколько языков - английский, испанский, португальский, китайский и русский. На Симпозиуме было предоставлено 35 лекций, 3 клинических случая, 2 вэб-каста, 1 презентация мультимедиа и 6 международных интервью. Были доступы для ознакомления 134 клинических исследования по теме Симпозиума и международные методические рекомендации (Guidelines).
С любезного разрешения руководства Симпозиума "Medicus Amicus" начинает публикацию отдельных лекций, показавшихся особенно интересными для практических врачей.
Яблучанский Н.И., главный редактор газеты "Medicus Amicus"
Ведение сердечной недостаточности при двухжелудочковой электрокардиостимуляции
Juan M. Aranda, Jr., MD, Associate Professor of Medicine and Co-Director of the Heart Failure and Heart Transplant Program at the University of Florida (USA)
В США около 271 000 пациентов с сердечной недостаточностью (СН) получили сердечную ресинхронизационную терапию (СРТ) после того как в 2001 году Food and Drug Administration признала ее методом лечения умеренной или тяжелой СН.
Назначение СРТ базируется на методических рекомендациях American College of Cardiology, American Heart Association and Heart Rhythm Society.
СРТ рекомендуется пациентам с СН III или IV функционального класса (по NYHA), не поддающимся медикаментозному лечению, с длительностью комплекса QRS >=130 мсек, фракцией выброса <= 35% и конечно-диастолическим размером левого желудочка (ЛЖ)
<= 55 мм (уровень доказательности IIA). Указанные методические рекомендации отображают результаты нескольких крупных клинических испытаний, которые рандомизировали более 25 000 пациентов к лечению с помощью СРТ по отношению к плацебо и показали, что СРТ улучшает их функциональную способность, толерантность к физической нагрузке, желудочковую перестройку (remodeling) и снижает госпитализацию и смертность на протяжении 6-месячного периода.
Остается сложной задачей ведение пациентов после установки СРТ и лечение без адекватного ответа на СРТ.
После успешной имплантации аппарата СРТ на протяжении последующих нескольких месяцев могут возникнуть различные клинические изменения. Сразу же после имплантации, предполагая корректную установку электродов и порога возбуждения, систолическое артериальное давление (АД), сердечный выброс и сократительная способность миокарда обычно возрастают, в то время как конечный
систолической объем и легочное капиллярное давление (wedge) снижаются. Изменения в гемодинамическом профиле возникают вследствие быстрой коррекции желудочковой десинхронизации, что ведет к прямому улучшению систолической функции ЛЖ. Некоторые пациенты могут ощутить данные изменения уже через месяц после имплантации аппарата СРТ, в то время как другие нуждаются в более продолжительном периоде для улучшения симптомов. Является очень важным
обнаружение изменения в гемодинамическом профиле (увеличение сердечного выброса, систолического артериального давления, снижение легочного капиллярного давления) для возможного снижения дозы диуретиков.
После СРТ может быть увеличена доза бета-блокаторов, лечение которыми при
СН значительно снижает смертность, внезапную смерть и госпитализацию. Несмотря на доказанные преимущества данных медикаментов, их использование в последних рандомизированных испытаниях СН находится в пределах 30-62%. Многие врачи колеблются перед тем как начать лечение или увеличить дозу бета-блокаторов, опасаясь ухудшения СН, снижения АД и брадикардии. СРТ улучшает симптомы СН и оптимизирует АД, синхронизируя желудочки.
Одной из клинических проблем является отмена или неадекватный прием бета-адреноблокаторов при стабилизации СН после начала СРТ. На самом же деле СРТ представляет уникальную возможность для оптимизации дозы
бета-адреноблокаторов.
В настоящее время не существует общего согласия или стандартного определения адекватного ответа на СРТ или критерия для определения больных, которые не отвечают на данное лечение. Некоторые исследователи предполагают, что улучшение ФК (NУHA) или увеличение пройденной дистанции при тесте с 6-минутной ходьбой являются критериями адекватного ответа. Однако это
улучшение может также возникать под влиянием спонтанных изменений или эффекта плацебо. Основываясь на современных данных по поводу СРТ, мы думаем, что повторная оценка клинического состояния больных должна выполняться в тех случаях, когда нет улучшения симптомов СН после 6-месячной СРТ или наблюдается ухудшение СН с усиленной перестройкой желудочка на протяжении первых месяцев после начала СРТ.
На схеме представлен алгоритм поиска нарушений в ведении пациентов без должного клинического ответа на СРТ. Этот алгоритм может (или нет) улучшить клинические результаты и не был доказан в проспективных испытаниях. Он предлагает стратегию разрешения основных клинических проблем, возникающих при ведении больных с СН, а также комбинирует ее с адекватной
оптимизацией функции аппарата.
Основные данные, на которые необходимо обратить внимание для обеспечения нормального функционирования аппарата, учитывают исключение диагноза внепочечной азотемии и развития предсердной фибрилляции. Эти нарушения могут снизить эффективность двухжелудочковой стимуляции. Одним из основных принципов, подчеркнутым в алгоритме, является отсутствие
желудочковой десинхронизации после поэтапного поиска нарушений у больных, которые не отвечают на лечение. В случае нормального двухжелудочкового стимулирования должна оставаться только минимальная желудочковая десинхрония. Если наблюдается желудочковая десинхронизация у больных с неблагоприятным ответом, можно предположить, что электрод коронарного синуса не расположен в должной позиции, и следует его проверить.
СРТ рекомендуется при тяжелой СН, у пациентов с уширенным QRS, не отвечающих на медикаментозное лечение. Так как количество пациентов, получающих СРТ, постоянно возрастает, необходимо разрабатывать новые подходы к взаимодействию между специалистами по СН и электрофизиологами для поддержания положительных результатов, достигнутых с помощью СРТ.
Этот стандартный подход необходим для достижения следующих целей: подбора пациентов, нуждающихся в СРТ, изменения медикаментозного лечения после СРТ и адекватного ведения пациентов, не отвечающих на СРТ. Корректная комбинация этих факторов в будущем может улучшить клинические результаты данного метода лечения.
Литература
1. Reicin G, Miksic M, Yik A, Roman D. Hospital Supplies and Medical Technology 4Q05 Statistical Handbook: Growth Moderating But Outlook Remains Strong. New York, NY: Morgan Stanley Equity Research North America, 2005:44.
2. Gregoratos G, Abrams J, Epstein AE, et al. ACC/AHA/NASPE 2002 guideline update for implantation of cardiac pacemakers and antiarrythmia devices: summary article. Circulation 2002;106:2145-61.
3. Abraham WT, Fisher WG, Smith AL, Delurigic DB, et al. Cardiac resynchronization in chronic heart failure. N Engl J Med 2002;346: 1845-53.
4. Cazeau S, Leclercq C, Lavergne T, et al. Effects of multisite biventricular pacing in patients with heart failure and intraventricular conduction delay. N Engl J Med 2001;344:873- 80.
5. Young JB, Abraham WT, Smith AL, et al. Combined cardiac resynchronization and implantable cardioversion defibrillation in advanced chronic heart failure. JAMA 2003;289:2685-94.
6. Auricchio A, Stellbrink C, Sack S, et al. Long-term clinical effect of hemodynamically optimized cardiac resynchronization therapy in patients with heart failure and ventricular conduction delay. J Am Coll Cardiol 2002;39:2026 -33.
7. Bristow MR, Saxon LA, Boehmer J, et al. Cardiac-resynchronization therapy with or without an implantable defibrillator in advanced heart failure. N Engl J Med 2004;350:2140 -50.
8. Saxon LA, DeMarco T, Schafer J, Chatterjee K, Kumar UN, Foster E. Effects of long-term biventricular stimulation for resynchronization on echocardiographic measures of remodeling. Circulation 2002;105:1304-10.
9. Kass DA. Chen CH, Curry C, et al. Improved left ventricular mechanics from acute VDD pacing in patients with dilated cardiomyopathy and ventricular conduction delay. Circulation 1999;99:1567-73.
10. Leclercq C, Cazeau S, Le Breton H, et al. Acute hemodynamic effects of biventricular DDD pacing in patients with end-stage heart failure. J Am Coll Cardiol 1998;32:1825-31.
11. Packer M, Coats AJ, Fowler MB, et al. Carvedilol Prospective Randomized Cumulative Survival Study Group. Effect of carvedilol on survival in severe chronic heart failure. N Engl J Med 2001;344:1651-8.
12. MERIT-HF Study Group. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure. Lancet 1999;353:2001-7.
13. CIBIS-II Investigators and Committees. The Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II (CIBIS-II). Lancet 1999;353:9 -13.
14. Cohn JN, Tognoni G, Valsartan Heart Failure Trial Investigators. A randomized trial of the angiotensin-receptor blocker valsartan in chronic heart failure. N Engl J Med 2001;345:1667-75.
15. Wikstrand J, Hjalmarson A, Waagstein F, et al., MERIT-HF Study Group. Dose of metoprolol CR/XL and clinical outcomes in patients with heart failure: analysis of the experience in Metoprolol CR/XL Randomized Intervention Trial in Chronic Heart Failure (MERITHF). J Am Coll Cardiol 2002;40:491- 8.
16. Aranda JM Jr, Woo GW, Conti JB, Schofield RS, Conti CR, Hill JA. Use of cardiac resynchronization therapy to optimize beta-blocker therapy in patients with heart failure and prolonged QRS duration. Am J Cardiol 2005;95:889-91.
17. Aranda JM Jr., Woo GW, Schofield RS, et al. Management of heart failure after cardiac resynchronization therapy: Integrating advanced heart failure treatment with optimal device function. J Am Coll Cardiol 2005;46:2193-8.
18. Adamson PB, Abraham WT, Love C, Reynolds D. The evolving challenge of chronic heart failure management: a call for a new curriculum for training heart failure specialists. J Am Coll Cardiol 2004;44:1354 -7.
Medicus Amicus #3, 2006
|
Новости 
