Антибактериальная терапия внебольничной пневмонии: почему левофлоксацин?

Панчук С.Н.
кандидат медицинских наук, доцент кафедры внутренних болезней
Харьковского Национального Университета имени В.Н. Каразина

Чтобы повысить ее эффективность и снизить риск развития неблагоприятных исходов ВП, прежде всего среди нуждающихся в стационарном лечении пациентов, лечение следует начинать сразу же после клинико-рентгенологической верификации диагноза, не дожидаясь результатов микробиологического исследования мокроты и оценки чувствительности выделенных микроорганизмов к антибактериальным препаратам. Тем более что примерно у 50% заболевших ВП обнаружить возбудителя так и не удается, а "виновники" оставшейся части случаев хорошо известны: Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumoniae, Chlamydophyla pneumoniae, Legionella spp., S. aureus, Enterobacteriaceae spp., K. рneumoniaе, Pseudomonas spp., анаэробы [1, 2].

Казалось бы, что может быть проще: верифицировал ВП, выбрал антибактериальный препарат, отвечающий современным требованиям, и можно лечить. Дело, однако, в том, что течение и исход ВП, вызванной одним и тем же микроорганизмом, у различных пациентов могут очень сильно отличаться, поэтому врачу следует как можно быстрее определиться с тяжестью течения заболевания и оценить возможный риск наступления летального исхода.

Однако значительно чаще врач сталкивается с ВП у пациентов старше 50 лет (в том числе проживающих в домах престарелых и интернатах), имеющих сопутствующую хроническую соматическую патологию или же клинико-лабораторные признаки тяжелого течения заболевания уже в его дебюте. Для данной категории пациентов группой специалистов Pneumonia Patient Outcomes Research Team (PORT) предложена специальная шкала, в которой основные показатели, определяющие тяжесть течения и риск наступления смертельного исхода, ранжированы по баллам [3]. Большинство из них достаточно просты в определении и интерпретации, а потому их оценка может быть проведена в течение нескольких часов, максимум 1-2 дней. Суммация баллов позволяет рассчитать у конкретного пациента индекс тяжести ВП, значение которого определяет степень риска наступления летального исхода (низкий, умеренный, высокий) и, соответственно, класс (II-III, IV, V) пациента. На основании полученных данных принимается решение о целесообразности амбулаторного или стационарного лечения, энтерального/парентерального введения препаратов в виде монотерапии или в комбинации с другими антибактериальными средствами.

Многочисленные рекомендации по диагностике, лечению и профилактике ВП четко регламентируют не только показания для назначения, но и лекарственные формы, дозы и кратность применения антибактериальных препаратов различных фармакологических групп. При этом у каждой фармакологической группы имеется своя "терапевтическая ниша", свой "контингент".

Если проанализировать эти документы во временном аспекте, можно обнаружить, что каждое время имеет своих "фаворитов" среди антибактериальных препаратов. Вот и сейчас четко прослеживается выход на первые роли в лечении пневмоний "респираторных" фторхинолонов. Этому в немалой степени способствуют широкий спектр их антибактериальной активности, перекрывающий большинство респираторных патогенов, выгодные фармакодинамические и фармакокинетические характеристики, высокие степень безопасности и комплаенс лечения.

В соответствии с рекомендациями ASCAP [2] левофлоксацин в качестве препарата первой линии и/или альтернативной терапии может назначаться всем без исключения категориям больных ВП как в виде монотерапии, так и в комбинации с другими антибактериальными препаратами (табл. 2). В амбулаторных условиях предпочтение отдается энтеральной форме препарата, тогда как в стационаре - парентеральной. Глобальный рост резистентности Pseudomonas aeruginosa к проводимой антибактериальной терапии стал причиной включения левофлоксацина в рекомендации ASCAP по лечению вызванных этим микроорганизмом инфекций.

Испанские ученые Carratala J.и Fernandez-Sabe в этом году опубликовали результаты исследования, демонстрирующие высокую эффективность и безопасность левофлоксацина в лечении ВП у пациентов I-III класса как в амбулаторных условиях, так и у нуждающихся в стационарном лечении [4]. В одном из последних исследований 2005 года по лечению пневмонии Querol-Ribelles JM at al. [5] сравнивали монотерапию левофлоксацином (500 мг 2 р/с внутривенно в первый день, с последующим переходом на пероральный прием 1 р/с в течение 10 дней) и комбинированную терапию цефтриаксоном в дозировке (2 г 1 р/c, внутривенно) в сочетании с кларитромицином (500 мг 2 р/с внутривенно или перорально) в течение 12 дней у госпитализированных пациентов с ВП среднетяжелого и тяжелого течения. В группу левофлоксацина было включено 250 пациентов, в группу сравнения - 209 пациентов. В группе левофлоксацина летальность составила 6,0%, а в группе сравнения - 12% (р=0,02). Частота развития нежелательных реакций была сходной в обеих группах, однако смена антибиотикотерапии проводилась в 2,8% и в 5,3% случаев соответственно в группе левофлоксацина и в группе сравнения. Основной причиной смены была неэффективность терапии, а также реакции со стороны ЖКТ. Авторы пришли к заключению, что монотерапия левофлоксацином более эффективна, чем комбинированная терапия цефтриаксоном и кларитромицином у госпитализированных пациентов с внебольничной пневмонией среднетяжелого и тяжелого течения.

Все аргументы, приведенные выше, касаются только эффективности и безопасности применения оригинального препарата левофлоксацин и не могут быть механически перенесены на его появившиеся недавно многочисленные генерические копии.