Лечим рак молочной железы: технология селективной внутриартериальной полихимиотерапии
Бондарь Г.В.
академик АМН Украины, д.м.н., профессор, зав. кафедрой онкологии Донецкого медицинского университета им. М. Горького,
генеральный директор Донецкого областного противоопухолевого центра
Седаков И.Е.
д.м.н., доц. кафедры онкологии Донецкого медицинского университета им. М.Горького,
зав. отделом маммологии Донецкого областного противоопухолевого центра
В Донецком областном противоопухолевом центре показатель пятилетней кумулятивной выживаемости у пациенток с местно-распространенным раком молочной железы составляет 58,1+2,2%. Сухие статистические данные становятся выразительными, если сравнить их с показателями по Украине и России - от 15 до 20 % (www.g-richter.ru/magazins/st10-5.htm).
Высокая "региональная" эффективность лечения - результат многих составляющих,
начиная от высокой квалификации и виртуозности операторов и заканчивая жестко прописанными в клинике и строго соблюдаемыми всем медицинским персоналом стандартами ведения онкологических больных. Высокая эффективность - результат длительного и непрекращающегося поиска всем коллективом новых путей диагностики, лечения и профилактики этого грозного заболевания.
Специалисты убеждены, что важными составляющими успеха являются разработка, обоснование и широкое внедрение технологии так называемой селективной внутриартериальной полихимиотерапии (ВАПХТ).
Повышение эффективности лечения местно-распространенного рака молочной железы диктует необходимость длительных, повторных инфузий химиопрепаратов и стремление обеспечить их максимальные концентрации в опухоли
и в зонах регионарного метастазирования. В этой ситуации внутриартериальная доставка - первое, к чему следует обратиться, понимая роль трансмембранного градиента концентрации препарата в механизмах его пассивной диффузии в опухолевые клетки [1].
Справедливости ради следует заметить, что еще в середине прошлого века в
докторской диссертации российского онколога О. Гаспаряна было предложено использовать внутриартериальный путь доставки лекарственных препаратов к опухоли в программах комплексного лечения рецидивирующих, инкурабельных форм злокачественных заболеваний [2]. Опубликованные тогда наработки, впрочем, как и многие другие новации, не сразу встретили живой отклик и поддержку со стороны медицинской
общественности. В прессе и в дискуссиях, на конференциях и симпозиумах рядом авторитетных исследователей были высказаны замечания, содержащие серьезный скепсис в отношении эффективности внутриартериальных инфузий в лечении злокачественного процесса [3]. Противниками внутриартериальных инфузий также подчеркивалась относительная техническая сложность выполнения подобных манипуляций и
подвергалась сомнению безопасность длительных (часы-дни-недели) непрерывных катетеризаций артериального русла. Такое отношение было вполне понятным и оправданным вплоть до получения обнадеживающих результатов из разных клиник и на достаточных по объему выборках. Начиная с 80-х годов ХХ столетия интерес к внутриартериальной доставке лекарств постоянно растет (рис.1).
Применение ВАПХТ в лечении рака молочной железы затрудняется тем, что в отличие от, например, опухолей челюстно-лицевой области, почек, печени, кровоснабжающихся преимущественно одним сосудом, молочная железа и прилежащие ткани получают питание из бассейнов нескольких магистральных артерий. Отсутствие уверенности в достижении селективности
доставки препаратов, технические сложности катетеризации и частые, связанные с такими манипуляциями осложнения заставляют онкомаммологов отказываться от технологии внутриартериальной химиотерапии. По данным Национальной медицинской библиотеки
США, публикации по использованию ВАПХТ в программах лечения рака молочной железы составляют чуть более 4 %. За период с января 2000 по июнь 2005 года опубликовано всего 46 работ, не считая статей украинских онкологов.
Решение этих задач требовало безопасных и надежных хирургических доступов к артериям, питающим молочные железы, и разработки новых схем терапии, адекватных различным стадиям опухолевого процесса и различным
режимам (адъювантному, неоадъювантному и паллиативному) комплексной полихимиотерапии. Все эти и многочисленные другие возникшие задачи были успешно решены украинскими онкомаммологами.
Первое, что сделали в Донецком медуниверситете, это детально изучили вариантную
топографическую анатомию артериального русла тканей и органов передней грудной стенки и, основываясь на добытых знаниях, предложили оригинальные хирургические приемы (патенты Украины №15002А; №15003А; №17135А; № 29318; №54001; №60122; №60120; №63156А; патенты России №2169014 и №2179823 и др.) - изменили направления тока крови по широко анастомозирующим ветвям магистральных артерий. "Повернули
ток крови" не столько вспять, как обеспечили высокую селективность внутриартериальной доставки химиопрепаратов к молочной железе и прилежащим тканям (рис. 2). Эти изобретения коренным образом расширили возможности технической реализации и изменили мнение о перспективах внутриартериальной химиотерапии рака молочной железы.
В первые годы показанием для избрания внутриартериального пути введения
противоопухолевых химиопрепаратов являлось наличие у пациенток прогностически неблагоприятных факторов опухолевого процесса: большие размеры первичной опухоли, низкая степень ее дифференцировки, прорастание опухоли в кожу или анатомические структуры передней грудной стенки, наличие метастазов в регионарных лимфоузлах, симптомов лимфостаза в молочной железе, др. Но уже с 1996 года, когда
в Донецком областном противоопухолевом центре был накоплен достаточный опыт и нам и нашим оппонентам стали очевидны бесспорные преимущества внутриартериального пути введения, разработанная технология не применяется лишь в единичных случаях из-за технической (анатомической) невозможности катетеризации артериальных сосудов.
Одинаково ли эффективна ВАПХТ у всех больных? Вопрос риторический. Безусловно, нельзя забывать об индивидуальной реактивности организма пациента и об особенностях метаболизма опухолевого новообразования. Не
теряет своей актуальности эта старая медицинская парадигма. Моветоном является не вспомнить о ней - от знаменитого Боткинского "лечить не болезнь, а больного человека", до "...следует помнить об индивидуальных реакциях на конкретный препарат..." [4].
Тем не менее эффективность циклов ВАПХ продолжает удивлять врачей и радовать пациентов. Подтверждение тому - клинический пример (рис.3). Проведение в неоадъювантном режиме двух курсов ВАПХТ позволило менее чем за 2 месяца добиться выраженного клинического ответа - полной клинической и морфологической регрессии опухоли и выполнить хирургическое
вмешательство в радикальном объеме. Пример этот достаточно показателен, но далеко не редкий в ежедневной практике донецких онкомаммологов. Явные преимущества, в первую очередь - для пациента, внутриартериального пути введения препаратов сейчас настолько очевидны, что в клинике уже не стоит вопрос о возврате к внутривенным инфузиям противоопухолевых химиопрепаратов.
Панацея ли ВАПХТ? И авторы технологии, и уже многочисленные на сегодня ее адепты далеки от подобного утверждения. Ежедневная работа убедительно мотивирует онкологов к совершенствованию предложенных схем ВАПХТ, поиску наиболее эффективных и ожидаемых пациентами дополнений, оптимизаций комплексной терапии. В клинике не только активно внедряют
последние фундаментальные достижения мировой медицинской науки - типирование рецепторов опухолей (Bcl-2, p53, Ki67, HER-2neu, CD34, ER, PR [5]), контроль активности дигидропиримидиндегидрогеназы (ключевого фермента деградации производных урацила) [6] - но и в тесной кооперации с физиологами и биохимиками донецкие онкомаммологи предлагают новые оригинальные методы
контроля за эффективностью противоопухолевой терапии. В числе таких последних разработок - сопоставительный учет анаболических и катаболических изоферментов тимидинфосфорилазы [7], модуляция свободно-радикального окисления [8] и др. Все эти и многие другие наработки активно используются в клинике при конструировании индивидуализированных схем комплексной терапии.
Уверены, что сочетание кропотливой хирургической работы, клинического мастерства и новейших достижений молекулярной биологии - одна из важнейших составляющих эффективного лечения рака молочной железы
в Донецком противоопухолевом центре.
Принципы и результаты ВАПХТ местно-распространенного рака молочной железы подробно изложены на сайте www.mammolog.dsmu.edu.ua.
Список литературы
1. Антонов В.Ф. Мембранный транспорт. Соросовский образовательный журнал, 1997, №6, С.14-20.
2. Гаспарян О.А. Методы длительной внутриартериальной химиотерапии злокачественных опухолей. 2-й Моск. мединститут им. Н.И. Пирогова, 1967.
3. Stephens F. Pharmacokinetics of intra-arterial chemotherapy. Recent Cancer Res, 1983, V. 86, №1, Р.1-12.
4. Яблучанский Н.И. Золотой стандарт нестероидных
противовоспалительных препаратов. "Medicus Amicus", 2005, №1.
5. Tang S.C., Beck J., Murphy S., Chernenko G., Robb D., Watson P., Khalifa M. BAG-1 expression correlates with Bcl-2, p53, differentiation, estrogen and progesterone receptors in invasive breast carcinoma. Breast Cancer Res Treat, 2004, V. 84, №3, P 203-213.
6. Nicolantonio D.F., Mercer S.J., Knight L.A., Gabriel F.G., Whitehouse P.A., Sharma S., Fernando A., Glaysher S., Di P.S., Johnson P., Somers S.S., Toh S., Higgins B., Lamont A., Gulliford T., Hurren J., Yiangou C., Cree I.A. Cancer cell adaptation to chemotherapy. BMC Cance, 2005, V. 5, №1, 78р.
7. Борзенко Б.Г., Бакурова Е.М., Ватутин Н.Т. Два изоферментных спектра тимидинфосфорилазы и их участие в метаболизме ДНК. Арх. клин. эксп. мед., 2000, Т. 9, №3, С. 407-412.
8. Седаков И.Е., Якубенко Е.Д., Зинкович И.И. Влияние липопероксидации на эффективность неоадъювантной внутриартериальной полихимиотерапии рака молочной железы. Вісн. Харк. нац. ун-ту., 2004, Т. 617, № 8, С. 38-42.
Medicus Amicus #5, 2005
|
Новости 
