Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Современное лечение шизофрении
лечение шизофрении галлюцинации бред эмоциональные и двигательные расстройства D2-рецепторы седативные препараты Табакокурение Атипичные антипсихотики
Современное лечение шизофрении
Лебедев Д.С.
Украинский НИИ социальной, судебной психиатрии и наркологии
МЗ Украины, г. Киев.
Шизофрения - хроническое психическое заболевание, которым страдает около 1% населения независимо от этнической принадлежности, особенностей страны, культуры, климатических, географических,
социальных и других условий. Болеют одинаково часто и мужчины, и женщины. Заболевание манифестирует чаще в старшем подростковом и юношеском возрасте. Течение определяется сочетанием приступов острой психотической симптоматики (галлюцинации, бред, эмоциональные и двигательные расстройства) - так называемых продуктивных расстройств,
и стабильных, нарастающих со временем негативных расстройств. Продуктивные расстройства не являются специфичными собственно для шизофрении, встречаются при многих психических заболеваниях. По своей динамике чаще всего являются преходящими и кратковременными.
Нозологическую специфичность шизофрении придают негативные симптомы,
они же определяют неблагоприятный прогноз. Негативные расстройства образно сравнивают с ущербом, дефицитом некоторых психических функций. В области эмоциональной - это неадекватное реагирование с нарастающим равнодушием ко всему, в волевой сфере - утрата энергичности вплоть до полной апатии, в сфере мышления - нарушение логичности, "отрыв от
реальности", "погружение в себя". Негативная, дефицитарная симптоматика дезорганизует психическую жизнь больного в межприступном периоде, нарушает социальную адаптацию, со временем формирует специфический дефект личности и приводит к инвалидности. Спонтанные улучшения редки, а случаи самопроизвольного выздоровления вообще сомнительны.
Современные методы нейровизуализации при шизофрении (позитронно-эмиссионная компьютерная и магниторезонансная томография) показали четкие изменения в виде увеличения желудочков мозга и изменений кровоснабжения лобной коры. Однако они не используются в обычной диагностической практике из-за недостаточной
чувствительности и специфичности показателей.
В этиологии очевидную роль играет нарушение обмена дофамина в мезолимбических структурах головного мозга и, возможно, в лобной и височных областях коры. Природа такой дисфункции неясна. Генетическая предрасположенность также имеет место, но ее вклад не превышает 50 %.
Каких-либо значимых изменений в деятельности внутренних органов у больных шизофренией не выявлено, но смертность от суицидов и сопутствующих соматических заболеваний в силу нарушенного поведения у больных шизофренией значительно выше, чем среди остального населения.
Эффективное лечение стало возможным после внедрения лекарственных средств, блокирующих дофаминовые рецепторы головного мозга - нейролептиков. Больные госпитализируются во время острых психотических эпизодов, симптоматика которых обычно хорошо отвечает на лекарственную терапию. Вне стационара хорошие
результаты приносит сочетание различных психосоциальных реабилитационных мероприятий и поддерживающей лекарственной терапии. За прошедшие более чем сорок лет накопилось достаточно данных, позволяющих оценить эффективность медикаментозного
лечения с позиций доказательной медицины. После лечения острого психотического эпизода большинство больных принимают поддерживающее лечение в течение многих лет, так как при его отмене более чем у 2/3 пациентов в течение года наступает
рецидив. Однако в 7 % случаев даже длительное лечение нейролептиками не дает положительного эффекта, а у 30% больных отмечается лишь незначительное улучшение.
Психосоциальные реабилитационные воздействия в период ремиссии шизофрении улучшают социальное функционирование больных, а лекарственная терапия предотвращает обострения. Чем меньше обострений перенесет
больной, тем менее выраженными будут дефицитарные расстройства, тем лучше будет качество жизни больного, тем больше шансов сохранить профессиональный уровень, социальный и семейный статус. Содержание реабилитационных мероприятий за последние десятилетия не претерпело принципиальных изменений и считается хорошо разработанным.
Существенно ограничивали применение нейролептиков многочисленные побочные действия, главным образом неврологические экстрапирамидные симптомы (ЭПС). Способность вызывать ЭПС долгое время
рассматривалась как неотъемлемое свойство нейролептиков. Синтез таких веществ, как клозапин и сульпирид, положил начало ряду так называемых атипичных антипсихотиков, почти или вовсе не вызывающих ЭПС, что дало основания обозначать их общим названием антипсихотики и, в свою очередь, делить их на старые (классические) и новые (атипичные).
Все нейролептические средства являются антагонистами дофаминовых рецепторов главным образом второго типа (D2) в центральной нервной системе. Взаимодействие с другими нейромедиаторными системами выражено менее значительно (антипсихотики блокируют гистаминовые, мускариновые, адренергические
и серотониновые рецепторы).
D2-рецепторы в основном находятся в лимбической системе, отвечающей за формирование настроения и эмоций. С блокадой этих рецепторов в лимбической системе и коре связывают антипсихотический эффект нейролептиков. Блокада D2-рецепторов в базальных ганглиях (стриатум) приводит к возникновению экстрапирамидных
нарушений. Блокада нейролептиками D2-дофаминовых рецепторов гипофиза увеличивает выделение пролактина, что приводит к эндокринным нарушениям (увеличение массы тела, дисменорея, галакторея, гинекомастия, задержка эякуляции, импотенция). D2 - рецепторы в большом количестве содержатся в рвотном центре, расположенном в продолговатом мозге. Блокадой
рецепторов в этой зоне объясняется антиэметическое действие нейролептиков. Вегетативные нарушения возникают вследствие блокады антипсихотиками М-холинорецепторов (нарушения аккомодации, затрудненное мочеиспускание, запор, сухость во рту) и a-адренорецепторов (ортостатическая гипотензия, брадикардия, гипотермия).
Атипичные антипсихотики реже вызывают ЭПС по сравнению со старыми препаратами и оказывают благоприятное влияние на негативную симптоматику, причем этот эффект нельзя объяснить только воздействием
на серотониновые рецепторы. Способность новых препаратов устранять дефицитарные нарушения имеет поистине революционное значение для оценки прогноза шизофрении. Психиатры указывают на многочисленные случаи полного восстановления больных после перенесенных психотических эпизодов шизофрении.
Самыми частыми побочными действиями нейролептиков неврологического характера являются экстрапирамидные нарушения в виде двигательных расстройств, которые чаще имеют характер паркинсонизма и некоторых
других нарушений, и редко - поздней дискинезии (хореоатетоидные сокращения мышц). Поздняя дискинезия развивается при длительном употреблении нейролептиков, встречается редко и может приобрести необратимый характер.
В последние годы в Украине в среднем каждые два года регистрируется новый антипсихотик.
Если главными осложнениями лечения классическими нейролептиками были экстрапирамидные и антихолинергические нарушения, то с внедрением новейших препаратов приоритетное значение приобрели гормональные нарушения. Сохраняют свое значение кардиоваскулярные побочные действия, поздняя дискинезия встречается реже.
Необходимо заметить, что вышеперечисленные побочные действия возможно избежать ил
и свести к минимуму подбором минимальной эффективной дозы антипсихотического препарата.
Последним из зарегистрированных в Украине новейших зарубежных антипсихотиков является амисульприд. По особенностям взаимодействия с нейрорецепторами он отличается как от классических нейролептиков,
так и от атипичных антипсихотиков. Избирательно взаимодействуя с дофаминовыми рецепторами 2-го и 3-го типа, он не связывается с холинергическими, -адренергическими, серотонинергическими и гистаминовыми рецепторами 1-го типа.
Это значительно снижает частоту побочных явлений при сохранении всех преимуществ новейших препаратов. В высоких дозах амисульприд блокирует D2 - рецепторы лимбических структур, а не стриатума, что обеспечивает антипсихотическое действие как и при использовании классических нейролептиков, но без выраженных экстрапирамидных осложнений. Кроме того, не
формируется повышенная чувствительность этих рецепторов при повторном лечении, таким образом, снижается риск поздней дискинезии. В малых дозах амисульприд блокирует пресинаптические D2 и D3 - рецепторы, не только воздействуя на дефицитарную симптоматику, как атипичные антипсихотики, но и устраняет вторичные аффективные нарушения, например
депрессию.
Врачу общей практики важно знать, что современные антипсихотики хорошо сочетаются с соматотропными препаратами и существенно не взаимодействуют с ними. Важно помнить, что имеет место перекрестная толерантность многих нейролептиков с барбитуратами, алкоголем, антипирином и некоторыми другими препаратами.
Алкоголь и седативные препараты усиливают действие нейролептиков. Требует осторожности назначение антигипертензивных средств больным, получающим антипсихотики. Бромкриптин как агонист дофаминовых рецепторов снижает антипсихотический эффект
нейролептиков. Табакокурение усиливает метаболизм антипсихотиков, поэтому курящим для достижения сопоставимого эффекта необходимы дозы большие, чем некурящим.
В стационаре терапевтический эффект считается достигнутым, когда больной переходит
от парентерального к пероральному приему препарата. Этот период обычно продолжается от двух-трех дней до нескольких недель. Адекватно подобранная доза антипсихотика эффективна на протяжении всего курса лечения. Во многих случаях после нескольких недель лечения дозу нейролептика можно даже снизить.
Толерантность к нейролептикам не развивается, зависимость не формируется. Поэтому предпочтительным является их назначение в среднетерапевтических или низких дозах в стационаре с переходом
на минимально достаточные дозировки поддерживающего лечения. Период полувыведения составляет 20 - 24 часа, поэтому от дробного назначения лекарства в начале лечения в последующем можно перейти к однократному приему в вечернее время. Оптимальной для антипсихотиков является монотерапия.
Считается, что для лечения шизофрении предпочтительным выбором являются новейшие антипсихотики. Выбор препарата осуществляется с учетом профиля побочных эффектов.
Длительного назначения очень высоких доз препаратов следует избегать.
Частая смена дозировок или самих лекарств необоснованна, так как обратное развитие симптоматики шизофрении происходит постепенно. В случае необходимости замены антипсихотика следует выбрать препарат другой химической группы.
С учетом накопленного опыта можно приблизительно сформулировать требования врачей к "идеальному" антипсихотику в следующем виде:
- эффективность применения на стационарном и амбулаторном этапах;
- способность курировать продуктивную симптоматику
(психомоторное возбуждение, тревогу, бред, галлюцинации), эффективность в отношении дефицитарных нарушений (увеличение активности, восстановление целенаправленного мышления, внимания, интереса к окружающему, адекватной эмоциональности);
- высокая противорецидивная активность;
- хорошая переносимость и отсутствие лекарственного взаимодействия с другими психотропными и соматотропными лекарствами;
- разнообразие лекарственных форм (инъекционные, таблетированные, депонированные, ретардные);
- удобство применения (простота подбора дозы, замены антипсихотика, минимальное число приемов за сутки).
Литература
1. Wiener J.M., Breslin N.A. The Behavioral Sciences in Psychiatry. 3-rd edition. - B.I.Waverly Pvt Ltd, New Delhi, (1995), 375 p.
2. Яничак Ф.Дж., и др. Принципы и практика психофармакотерапии.К.:Ника-Центр, (1999), 728 с.
3. Fuller M.A., Sajatovic M. Psychotropic Drug Information Handbook. - Lexi-Comp Inc, Hudson (Cleveland) OH, APhA, (2000), 481 p.
Medicus Amicus #2, 2005
|
|
Новости 
