Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Ближе к пациенту. Самое важное
Артериальное давление Симметричные изменения коленных суставов Легкая пастозность стоп Компьютерная ЭКГ Гипетрофия миокарда левого желудочка вентрикуломегалия тяжелая артериальная гипертензия синусовая тахикардия эксцентрическая гипертрофия левого желудочка сахарный диабет 2 типа деформирующий артроз коленных суставов гиперлипопротеидемия Диета Нестероидный противовоспалительный препарат
Ближе к пациенту.
Самое важное
НИ Яблучанский
Болезни в учебниках. В жизни - пациенты, страдающие этими болезнями. Болезнь не приходит одна, приходится конструировать комбинированные диагнозы.
Социальные, экономические, психические, конституциональные,
физические, эпидемические и другие факторы модифицируют течение болезни. Эффективные врачебные вмешательства предполагают потому индивидуальный подход к пациенту.
В силу обозначенных обстоятельств работа врача, ваша -
коллеги, далеко не простая. Осознавая это и горя желанием помочь, самим поучиться через ваше отношение тоже, мы и решили открыть и представлять в отдельных номерах Medicus Amicus рубрику "Ближе к пациенту".
Стержень рубрики - абсолютно реальный, без прикрас, конкретный клинический случай, рассматриваемый под микроскопом современных диагностических технологий, классификаций,
рекомендаций по лечению.
Ждем ваших реакций на саму рубрику и на представленный случай.
Клинический случай
В поликлинику на консультативный прием обратилась пациентка К., 52 лет, домохозяйка, ранее систематически не наблюдавшаяся и не лечившаяся.
Давайте внимательно присмотримся к данным интервьюирования, объективного и специальных методов исследования, акцентировав внимание на этапах диагностического процесса, когда уже можно
оценивать в соответствии с принятыми классификациями найденные патологические состояния, а также через свой опыт "пропустим" предложенную стратегию лечения.
Результаты исследования
Жалобы
Головная боль при повышении артериального давления (АД) более 170/100 мм рт. ст.
Одышка при подъеме на 2-й этаж, отеки.
Учащение сердцебиений при умеренных физической и эмоциональной нагрузках.
Сухость во рту, жажда.
Боли в коленных суставах, усиливающиеся после физической нагрузки.
Анамнез болезни
Повышение АД (150/100мм.рт.ст.) впервые зарегистрировано при медосмотре 7 лет назад, не обследовалась и не лечилась.
Головные боли беспокоят около года, связаны с повышением давления, постоянно не лечилась.
Боли в коленных суставах около 4 лет, не лечилась.
Жажда и сухость во рту с лета 2001г., зарегистрировано повышение уровня глюкозы крови - 8,8 ммоль/л, назначена диета, через месяц уровень глюкозы крови - 9,7 ммоль/л.
Отеки голеней и стоп более полугода.
Выраженные головные боли, учащение сердцебиений последние 3 месяца, повышение АД до 190/120мм рт. ст. и более, взята под наблюдение.
Анамнез жизни
Обычные условия для роста и развития
Две беременности, двое родов (без особенностей).
За последние 15 лет поправилась на 39 кг.
Не курит.
Образование неполное среднее.
Семейный анамнез
Возраст в годах
Объективные данные
Избыточного питания: m=107 кг, рост=164 см, индекс массы тела (ИМТ) 39,8 кг/м2
Границы относительной тупости сердца: правая - пр. парастернальная линия, левая на 1 см кнаружи от левой среднеключичной линии, верхняя - в 3-м межреберье слева.
Деятельность сердца ритмична, акцент II тона над аортой, ЧСС=Р=93 уд./мин.
Артериальное давление - 180/130 мм рт. ст.
Симметричные изменения коленных суставов (припухлость, болезненность при пальпации).
Легкая пастозность стоп.
Специальные исследования
Компьютерная ЭКГ
Гипетрофия миокарда левого желудочка (ЛЖ) на фоне синусового ритма.
Данные эхокардиографии ЛЖ
- Конечнодиастолический размер - 65 мм,
- Конечнодиастолический объем - 215 мл,
- Конечносистолический размер - 50 мм,
- Конечносистолический объем - 118 мл,
- Фракция изгнания - 44%,
- Конечнодиастолическая толщина -14мм
задней стенки,
- Конечнодиастолическая толщина -15 мм
межжелудочковой перегородки,
Подтверждение гипертрофии миокарда ЛЖ, ударная функция сердца удовлетворительна, низкая фракция изгнания есть результат вентрикуломегалии (эксцентрическая гипертрофия).
Рентгенограмма левого коленного сустава
Деформирующий остеоартроз: неравномерное сужение суставной щели, уплотнение и прогибание замыкательных пластин, расширение пластин за счет субхондрального склероза, костные
экзостозы по переднему контуру суставной поверхности большеберцовой кости, в области межмыщелковых возвышений, по верхнему и нижнему контурам надколенника.
Липидный спектр
Углеводный обмен
Уровень глюкозы крови натощак - 9.8 ммоль/л
Построение диагноза
В правой колонке рубрики приведены наиболее важные для построения клинического диагноза классификации. Сопоставляя результаты исследования с классификациями, нетрудно выделить и позиционировать в классификациях основные клинические синдромы, которые имеют место у пациентки:
- тяжелая артериальная гипертензия, синусовая тахикардия, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, СН II ФК, 2а стадия,
- алиментарно-конституциональное ожирение II ст.,
- сахарный диабет 2 типа, средней тяжести течения, стадия компенсации,
- деформирующий артроз коленных суставов,
- гиперлипопротеидемия, тип IIа.
Эти клинические синдромы естественным образом собираются в следующий клинический диагноз:
Основное заболевание:
- Тяжелая артериальная гипертензия, стадия 3, синусовая тахикардия, эксцентрическая гипертрофия ЛЖ, СН II ФК, 2а стадия.
Сопутствующие состояния:
- Алиментарно-конституциональное ожирение II ст.
- Сахарный диабет 2 типа, средней тяжести течения,
стадия компенсации.
- Деформирующий артроз коленных суставов, 3-4-я рентгенологическая стадия, функциональная недостаточность I степени.
- Гиперлипопротеидемия, тип IIа.
Значение для диагноза
Врачебные вмешательства
Врачебные вмешательства предполагают, прежде всего, комплекс
рекомендаций по образу жизни, особенно диете, физической активности, поведенческой терапии, работе с микросредой и формулируются следующим образом:
Диета
- Ограничение калорийности пищи.
- Ограничение углеводов и жиров.
- Ограничение поваренной соли.
- Ограничение объема потребляемой жидкости.
Физическая активность
- Физическая нагрузка.
- Специальные упражнения на опорно-двигательный аппарат.
Когнитивная поведенческая терапия
- Позитивные примеры.
- Аутогенная тренировка.
Работа с микросредой
- Обслуживающий медперсонал.
- Семья.
- Другое микроокружение.
Медикаментозное лечение
Медикаментозное лечение пациентки строим на пошаговом использовании следующих лекарственных средств:
Шаг 1
- Ингибитор АПФ.
- Диуретик.
- Пероральный сахароснижающий препарат.
Шаг 2
- Ингибитор АПФ.
- Бета-блокатор.
- Пероральный сахароснижающий препарат.
- Нестероидный противовоспалительный препарат.
Шаг 3
- Контроль, оптимизация доз препаратов по шагу 2.
Имеющая место гиперхолестеринемия, возможно, будет корригирована медикаментозными вмешательствами и выполнением рекомендаций по образу жизни. Целевыми уровнями липидов сыворотки крови в соответствии с европейскими рекомендациями являются:
- общий холестерин до 5.0 ммоль/л,
- холестерин ЛПНП до 3.0 ммоль/л,
- холестерин ЛПВП свыше 1.0 ммоль/л,
- триглицериды до 2.0 ммоль/л.
Результаты медикаментозных вмешательств
Результаты медикаментозных вмешательств демонстрируются графически и показывают существенное улучшение как гемодинамических функций, так и углеводного обмена, сопровождая и объективизируя общее улучшение здоровья пациентки.
Если осуществляемые вмешательства не позволят достигнуть данных целевых уровней, пациентке необходимо будет назначить дополнительно один из статинов.
Главные ориентиры
При успешности осуществляемых мероприятий главными ориентирами в работе с пациенткой являются:
- сотрудничество с пациенткой и микроокружением в достижении целей лечения,
- снижение и контроль веса, диетические ограничения и физическая активность,
- контролируемые медикаментозные вмешательства.
Medicus Amicus 2002, #3
|
|
Новости 
