Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Инфекционные диареи у детей
инфекционная диарея у детей желудочно-кишечный тракт недостаточность поджелудочной железы секреторные инфекционные диареи Инвазивные диареи Регидратационная терапия Коллоидные растворы Антибактериальная терапия холера Энтеросорбция Пробиотикотерапия Диетотерапия Ферментотерапия аминогликозиды Дезинтоксикационная терапия
Инфекционные диареи у детей
Крамарев С.А.
д.м.н., профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных заболеваний
Национального медицинского университета им. А.А. Богомольца,
главный детский инфекционист МЗ Украины
Выделение патологически большого количества качественно измененных каловых масс называется диареей. У детей первых лет жизни диареей можно считать выделение каловых масс в объеме 200 мл/кг массы тела в сутки.
В норме, в зависимости от возраста, ежесуточно в желудочно-кишечный тракт человека поступает от 2 до 10 л жидкости. Примерно четвертая часть этого объема обеспечивается за счет пищи и питья, остальное - это секреты желез (слюнных, желудка, поджелудочной железы, тонкого кишечника, системы желчевыделения).
Так, у двенадцатилетнего ребенка за сутки со слюной в желудочно-кишечный тракт попадает 1,0 л жидкости, с желудочным соком - 2,5 л, желчью - 0,7 л, секретами поджелудочной железы - 0,9 л и секретами желез тонкого кишечника - 3,0 л. Около 90-95% этого количества жидкости всасывается в тонкой и проксимальных отделах толстой кишки. С калом выводится из организма не более 100-150 мл жидкости.
Механизмы
возникновения диареи
Условно можно выделить следующие механизмы развития диареи.
1. Осмотический
Большая часть жидкости и электролитов всасывается в кишечнике в процессе резорбции растворимых питательных веществ, таких как углеводы, аминокислоты. Любой процесс нарушения всасывания растворимых веществ в тонком кишечнике препятствует обратному поступлению в организм воды и электролитов.
Подобные явления наблюдаются при внешнесекреторной недостаточности поджелудочной железы, целиакии и др.
При вирусных кишечных инфекциях повреждается эпителий ворсинок, на поверхности которых происходит синтез дисахаридаз (лактазы, мальтазы, сукразы).
Недостаточное образование этих веществ приводит к накоплению дисахаридов в полости кишки и, как следствие, повышению осмотического давления в кишечнике, что препятствует обратному всасыванию воды и электролитов. Кроме этого, при вирусных инфекциях в энтероцитах снижается активность К-Nа-АТФазы, в результате чего нарушается транспорт натрия и глюкозы внутрь клеток кишечника, которые, в свою очередь,
являются проводниками воды.
Осмотический механизм развития диареи преоблает при вирусных острых кишечных инфекциях ( ОКИ).
2. Секреторный
Источником избыточной секреции, способной вызвать диарею, как правило, является кишечник. В тонкой кишке чрезмерная секреция может встречаться при некоторых опухолях, выделяющих полипептидные гормоны, подобные вазоактивному кишечному полипептиду. Избыточная секреция в толстой кишке наблюдается при нарушении всасывания либо длинноцепочечных жирных,
либо желчных кислот в тонкой кишке. Нарушение микробного гидролиза поступающих жиров приводит к гидроксилированию их бактериями, находящимися в толстой кишке, что способствует повышению проницаемости эпителиоцитов и стимулирует секрецию жидкости. Стул при этом увеличивается в объеме, приобретает неприятный запах.
При ОКИ под действием энтеротоксинов патогенных бактерий в мембране энтероцита имеет место активация фермента аденилатциклазы, которая при участии АТФ способствует синтезу циклических нуклеотидов (цАМФ и цГМФ).
Накопление последних вызывает стимуляцию специфических фосфолипаз, которые регулируют проницаемость клеточных мембран, и усиливает секрецию воды и электролитов в полость кишечника.
Секреторный механизм диареи встречается при ОКИ, возбудители которых выделяют энтеротоксин. Классическим примером этого является холера и энтеротоксигенные эшерихиозы.
3. Экссудативный или воспалительный
Инваз ия некоторых возбудителей ОКИ в стенку кишечника приводит к развитию в ней воспаления, которое сопровождается синтезом медиаторов (кининов, простагландинов, цитокинов, гистамина, серотонина).
При этом имеет место непосредственное поражение клеточных мембран, повышение их проницаемости, нарушение микроциркуляции в слизистой оболочке кишечника, усиление его моторики. Медиаторы воспаления сами непосредственно могут активировать аденилатциклазу. В результате в полость кишечника выделяется большое количество экссудата, который содержит слизь,
белок, кровь, что увеличивает объем кишечного содержимого и количество жидкости в нем.
Экссудативный (воспалительный) механизм развития диареи характерен для инвазивных форм кишечных инфекций, вызванных бактериями рода шигелл, сальмонеллами, энтероинвазивными и энтерогеморрагическими эшерихиями, кишечной иерсинией, кампилобактером, клостридиями, стафилококком и некоторыми другими энтеробактериями. Кроме бактерий инвазивные диареи могут быть обусловлены лямблией Гардиа и амебой гистолитика.
Инфекционные диареи
Диарея инфекционной природы принадлежит в настоящее время к числу наиболее распространенных заболеваний и занимает по своей частоте второе место после острых воспалительных заболеваний верхних дыхательных путей. Этиологическим фактором развития острой инфекционной диареи могут быть представители бактерий, вирусов и паразитов.
Согласно современной классификации, рекомендованной Всемирной организицией здравоохранения, все инфекционные диареи делятся на секреторные (водянистые, невоспалительные) и инвазивные (кровянистые, воспалительные).
Секреторные диареи в большинстве случаев вызываются вирусами, некоторыми бактериями, выделяющими энтеротоксин, и, реже, простейшими. Среди вирусов в первую очередь следует отметить ротавирусы, аденовирусы, астровирусы, вирус Норфолк, коронавирусы, реовирусы, калицивирусы, вирус Бреда.
Бактерии: холерный вибрион, энтеропатогенные, энтеротоксигенные и энтероагрегативные эшерихии. Простейшие: криптоспоридии, микроспоридии, балантидии, изоспоры. Характеризуются преобладанием секреторного и осмотического механизмов развития. Секреторные диареи в основном сопровождаются поражением тонкого кишечника с развитием клинической картины энтерита: обильный водянистый стул без патологических примесей,
наличие остатков непереваренной пищи в нем, которые можно обнаружить как макроскопически, так и микроскопически. Тяжесть состояния определяется степенью дегидратации при невыраженных или кратковременных симптомах интоксикации.
Инвазивные диареи - это заболевания, которые вызываются преимущественно бактериями: шигеллами, сальмонеллами, энтероинвазивными и энтерогеморрагическими эшерихиями, кишечной иерсинией, кампилобактером, клостридиями, стафилококком и некоторыми другими энтеробактериями.
Кроме бактерий инвазивные диареи могут вызывать лямблия Гардиа, амеба гистолитика. Преимущественный механизм развития - экссудативный (воспалительный).
Инвазивные диареи протекают с поражением преимущественно толстого кишечника и характеризуется синдромом колита: малокаловый стул с примесью слизи, крови, иногда гноя. В клинической картине отмечаются схваткообразные боли в животе, тенезмы, спазмированная сигмовидная кишка. Симптомы интоксикации превалируют над клиникой дегидратации.
Лечение диарей
При секреторных инфекционных диареях на первый план выступает проблема восполнения потерь жидкости и электролитов.
1. Регидратационная терапия.
Преимущество отдают оральной регидратации, которая является достаточно эффективной при эксикозах 1-2-й степени, а при токсико-эксикозах 3-й степени дополняется парентеральным введением жидкости.
Оральную регидратацию проводят глюкозо-солевыми растворами в 2 этапа:
1-й этап - устранение водно-солевого дефицита (первые 4-6 часов). При эксикозе 1-й степени необходимый объем жидкости составляет 30-50 мл/кг массы тела, а при эксикозе 2-й степени - 100 мл/кг массы тела ребенка.
Критериями эффективности 1-го этапа оральной регидратации являются: уменьшение потерь жидкости со стулом и рвотой, исчезновение жажды, повышение тургора тканей, увлажнение слизистых оболочек, увеличение диуреза, исчезновение признаков нарушения микроциркуляции.
В случае достижения успеха приступают ко второму этапу - адекватному восполнению текущих потерь жидкости. Приблизительный объем растворов на этом этапе составляет 50-100 мл/кг массы тела в сутки или 10 мл/кг после каждого испражнения.
Парентеральную регидратацию проводят при эксикозах 3-й степени, в случае сочетания эксикоза с гиповолемическим шоком, наличия олиго- или анурии.
У детей для парентерального введения в основном используют изотонический раствор глюкозы, раствор Рингера лактата или изотонический раствор натрия хлорида. Следует отметить, что раствор Рингера лактата не пригоден для продолжительного использования, поскольку существует угроза развития гипернатриемии.
Соотношение растворов глюкозы и солевых растворов зависит от типа обезвоживания: при изотоническом типе - 2:1, гипертоническом - 2:1, гипотоническом - 1:1.
Коллоидные растворы (5% раствор альбумина, реополиглюкин) используют только при наличии выраженных признаков нарушения микроциркуляции или гиповолемического шока.
При проведении парентеральной регидратации необходимо учитывать: суточную потребность в жидкости и электролитах, тип и степень дегидратации, уровень дефицита жидкости и электролитов, уровень текущих потерь жидкости и электролитов.
2. Антибактериальная терапия.
Показаниями к антибактериальной терапии при секреторных диареях являются:
a) наличие у детей в возрасте до 1 года иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфицирования, гемолитической анемии, сопутствующей иммносупрессивной терапии;
b) холера (независимо от возраста ребенка).
Как правило, назначаются следующие антибактериальные препараты: триметоприм/сульфаметоксазол, налидиксовая кислота, цефалоспорины 3-го поколения. Длительность курса терапии составляет 5-7 суток.
При холере препаратами выбора являются: эритромицин, налидиксовая кислота, нитрофурановые препараты, триметоприм/сульфаметоксазол, а у детей старше 8 лет - тетрациклины.
Антибактериальные препараты назначают после первого этапа регидратации, через 3-6 часов после госпитализации.
3. Вспомогательная терапия.
- Энтеросорбция. Преимущество отдается алюмосиликатным сорбентам, которые назначаются с первых дней заболевания. Длительность курса 5-7 дней.
- Пробиотикотерапия. Назначается с первого дня заболевания при отсутствии лечения антибактериальными препаратами. Длительность курса 10-14 суток.
Пробиотикотерапия показана также в периоде реконвалесценции для восстановления нормальной микрофлоры кишечника. В этом случае используются так называемые физиологические пробиотики (в своем составе содержат нормальную микрофлору) на протяжении 3-4 недель.
- Ферментотерапия: назначается в стадии реконвалесценции при наличии признаков дисферментемии. С этой целью показаны препараты ферментов поджелудочной железы. Курс ферментотерапии длится 2- 3 недели.
4. Диетотерапия:
В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшить суточный объем пищи на 1/2 - 1/3. Возможно увеличение кратности кормлений до 8-10 в сутки у детей грудного возраста и при наличии позывов на рвоту.
У детей 1-го года жизни вскармливание грудным молоком должно сохраняться. Детям на искусственном вскармливании в остром периоде ОКИ обычные адаптированные молочные смеси рекомендуется заменять на низколактозные. Продолжительность низколактозной диеты индивидуальная.
В рацион также вводят каши на воде.
У детей старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты. Из рациона исключается жирная, жареная, копченая, грубая пища.
При инфекционных инвазивных диареях основной акцент приходится на своевременное назначение адекватной антибактериальной терапии.
1. Антибактериальная терапия.
Показаниями к антибактериальной терапии при инвазивных инфекционных диареях являются:
- все тяжелые формы заболевания независимо от его этиологии и возраста ребенка;
- среднетяжелые формы заболевания у детей до 1 года, а также у детей старше года при наличии у них иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфицирования, сопутствующей иммуносупрессивной терапии, гемолитической анемии, вторичных бактериальных осложнений, внекишечных очагов инфекции, а также в случаях шигеллеза и амебиаза;
- легкие формы заболевания у детей первого года жизни при наличии сопутствующих иммунодефицитных состояний, ВИЧ-инфицирования, гемолитической анемии, вторичных бактериальных осложнений, шигеллеза и амебиаза;
- гемоколит (независимо от возраста ребенка и тяжести течения ОКИ).
Антибактериальная терапия не показана:
- больным с легкими формами инвазивной инфекционной диареи, кроме случав, описанных выше;
- больным со стертыми формами заболевания;
- при бактериальном носительстве любой этиологии (транзиторное, постинфекционное);
- больным с дисфукциями желудочно-кишечного тракта, которые связаны с последствиями ОКИ (дисбиоз кишечника, лактазная недостаточность, синдром целиакии, вторичные ферментопатии и т.п.).
Антибактериальные препараты 1-го ряда назначаются при легких и среднетяжелых формах заболевания эмпирическим методом при первой встрече с больным. К ним относятся препараты нитрофуранового ряда и триметоприм/сульфаметоксазол.
Антибактериальные средства 2-го ряда применяют преимущественно в стационаре при неэффективности препаратов 1-го ряда, при тяжелых и, в некоторых случаях, среднетяжелых формах, а также при поздней госпитализации. К препаратам этой группы относятся налидиксовая кислота, аминогликозиды 2-го поколения (амикацин, нетилмицин).
Антибактериальные препараты 3-го ряда назначаются только в стационаре в случае отсутствия терапевтического эффекта медикаментов второго ряда, а также при тяжелых формах заболевания, при возникновении вторичных бактериальных осложнений, наличии внекишечных очагов инфекции, при подозрении на госпитальные формы инфекции,
при среднетяжелых формах инвазивной диареии детям с иммунодефицитными состояниями, из домов ребенка, родившихся от родителей-наркоманов и алкоголиков. К препаратам третьего ряда относятся: аминопенициллины, защищенные от бета-лактамазной активности возбудителей (при наличии чувствительной флоры к ним); цефалоспорины 3-го поколения (цефотаксим, цефтриаксон);
карбопенемы (имипенем, меропенем); фторхинолоны (только по жизненным показаниям).
При тяжелых септических формах возможно сочетанное применение 2-3 антибиотиков, например: цефалоспорины 3-го поколения + аминогликозиды или аминопенициллины, защищенные от действия бета-лактамаз + аминогликозиды.
Курс антибактериальной терапии - 5-7 суток. При лямблиозе, амебиазе, балантидиазе назначают метронидазол. Показанием к смене препарата является его неэффективность в течение 3 суток.
2. Регидратационная терапия. При инвазивных ОКИ дегидратация организма ребенка наблюдается относительно редко. При ее наличии преимущество отдают оральным методам регидратации с использованием глюкозо- солевых растворов.
3. Дезинтоксикационная терапия. Проводится при наличии симптомов инфекционного токсикоза. При легких и среднетяжелых формах для этой цели используют растворы для оральной регидратации. При тяжелых формах - применяют внутривенное введение изотонических растворов глюкозы, изотонического раствора натрия хлорида, коллоидные растворы (декстраны).
4. Вспомогательная терапия:
- Энтеросорбция. Преимущество отдается силикатным сорбентам, которые назначаются с первых дней заболевания. Курс энтеросорбции - 5-7 суток. Критерием ранней отмены препаратов этой группы является нормализация или задержка испражнений в течение 2 дней.
- Пробиотикотерапия. Применяется в качестве этиотропного лечения при отсутствии антибактериальных препаратов в назначениях. Курс пробиотикотерапии в остром периоде заболевания длится 10-14 суток. В период реконвалесценции проводится физиологическими пробиотиками на протяжении 3-4 недель.
- Ферментотерапия. Назначают препараты ферментов поджелудочной железы в стадии реконвалесценции при наличии признаков дисферментемии в течение 2-3 недель.
5. Диетотерапия.
В остром периоде ОКИ рекомендуется уменьшение суточного объема пищи на 1/3-1/4. При необходимости кратность кормлений увеличивают до 8-10 раз в сутки, например у детей грудного возраста и при частых позывах на рвоту. Восстановление качественного и количественного состава пищи осуществляется в максимально короткие сроки.
У детей 1-го года жизни вскармливание грудным молоком должно сохраняться. Детям на искусственном вскармливании в остром периоде ОКИ оставляют обычные адаптированные молочные смеси.
Допускается использование низколактозных смесей. Можно назначать кисломолочные продукты, картофельное, морковное пюре на воде. Вводят в рацион питания продукты, богатые пектиновыми веществами (печеные яблоки, бананы, яблочное пюре).
У детей старшего возраста рекомендуется придерживаться щадящей диеты. Из рациона исключается цельное молоко, продукты, богатые углеводами, жирная, жареная, копченая, грубая пища.
Литература
1. Горелов А.В., Милютина Л.Н., Усенко Д.В. Лечение острых кишечных инфекций у детей (Руководство для врачей). М. (2002).
2. Лобзин Ю.В. Дисбактериоз кишечника. М. (2003).
3. Моісеєнко В.С., Моісеєнко М.Д., Рябуха В.М. Молочнокислі бактерії, їх властивості та використання в медичній практиці. Укр. хіміотерапевтичний ж., №11 (2002).
4. Крамарєв С.О. Сучасні погляди на лікування гострих кишкових інфекцій у дітей. Мистецтво лікування, № 5 (2003).
5. Gill H.S., Rutherfurd J., Prasad J. Enhancement of natural and acqired immunity by Lactobacillus rhamnosus ( HN 001), Lactobacillus acidophillus (HN 017) and Bifidobacterium lactis ( HN 019). Brit. J. Nutr., №2 (2000)
6. Sosha J., Stolarczyk A. Probiotyki i prebityki jako zywnosci funkcionalnej. Pediatria wspolczesna, N 1 (2002).
Medicus Amicus 2004, #4
|
|
Новости 
