Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Кандидоз
кандидоз грибковое поражение слизистых candida лечение кандидоза заболевание кожи поражение оболочек органов поражение желудочно-кишечного тракта
Кандидоз
Н.И. Яблучанский, Главный редактор Medicus Amicus
Кандидоз - инфекционное заболевание с поражением кожи, слизистых оболочек и/или внутренних органов, вызываемое дрожжеподобными грибками рода Candida.
В структуре внутрибольничных инфекций у ослабленных больных кандидоз составляет до 12% и в структуре инфекционной инфекционной летальности - до 40%. Реальная клиническая значимость данной патологии существенно выше: недиагностированные случаи, увеличение сроков пребывания в стационаре на 30 койко-дней, значительные экономические потери на лечение висцеральных форм. Стремительный рост (почти в 11 раз) в последние десятилетия частоты кандидоза
у стационарных больных с различными нарушениями иммунитета дал основание специалистам из Центра контроля заболеваемости в Атланте (США) называть сложившуюся ситуацию внутрибольничной эпидемией. О всей серьезности сложившейся ситуации говорят факты, отмеченные в табл.1. Причины эпидемического распространения и факторы риска кандидоза приведены в табл.2.
Микробиология
Основным возбудителем является Candida albicans, с которым связывают более 80% кандидозов. Но инфекция может быть вызвана и другими видами: С. tropicalis, С. parapsilosis, С. krusei, С. lusitaniae.
Дрожжеподобные грибки не образуют истинного мицелия. Длина псевдомицелия достигает 12-16 мкм. Клетки размножаются прорастанием и многополюсным почкованием. Они могут расти на агаровых питательных средах, являются аэробами. Благоприятные условия роста 21-370С, рН 6,0-6,5. При 400С задерживается рост, при 500С - отмирают клетки, полная гибель при нескольких минутах кипячения.
Нередко грибки выявляются как сапрофиты в микрофлоре на коже и слизистых оболочках респираторного и желудочно-кишечного тракта, влагалища. Широко распространены в природе (на фруктах, овощах, в молочных продуктах и т. д.).
Патогенез
Дрожжеподобные грибки рода Candida в небольших количествах могут входить в состав естественной микрофлоры слизистых оболочек, а потому важную роль в
развитии кандидоза играют нарушения конкурентного взаимодействия грибков с бактериями нормальной микрофлоры хозяина, целостности кожи и слизистых, фагоцитоза, иммунологических реакций, гормонального баланса, дистресс. Генерализация грибковой инфекции связана с изменением отношений между вирулентностью грибка и иммунитетом пациента.
В защите против грибковых инфекций участвуют практически все звенья иммунного аппарата. Нейтрофилы, макрофаги и эозинофилы фагоцитируют бластоспоры кандид, нейтрофилы и моноциты - их псевдогифы. Диссеминированный кандидоз развивается у больных с количественными и функциональными дефектами нейтрофилов, супрессией Т-клеточного звена иммунитета.
Глубоким дефектом Т-клеточной системы объясняется предрасположенность к развитию кандидоза пациентов со СПИДом. К специфическим условиям относится лекарственная нейтропения на фоне лечения цитостатиками и иммунодепрессантами.
Заболевание возникает обычно в результате эндогенной инфекции. Проникновение грибка в ткани происходит при повреждении кожи и слизистых оболочек, например, при перфорациях желудочно-кишечного тракта,
травмах, хирургических операциях, введении катетеров в сосуды, при перитонеальном диализе, внутривенном введении лекарств и т. д. Переходу Candida в паразитическое состояние может способствовать кишечный дисбиоз.
Возбудитель обладает аллергизирующими и антигенными свойствами, но титры антител высокими бывают лишь при висцеральных кандидозах.
Клиника
В зависимости от степени поражения кандидоз может быть поверхностным и глубоким. Поверхностный включает кожный, орофарингеальный, мочеполовой и характеризуется поражением соответствующих слизистых. Наиболее опасными являются диссеминированный кандидоз и глубокие висцеральные формы.
При кожной форме заболевание проявляется в виде мелких пузырьков, на месте которых быстро образуются эрозии с блестящей влажной темно-красной поверхностью,
четкими неправильной формы границами, с каемкой отслаивающегося мацерированного эпидермиса. Характерны "отсевы" на здоровой коже в виде мельчайших эрозий с бахромкой по краям и эритематозные, шелушащиеся в центре пятна.
Могут поражаться третьи и четвертые межпальцевые складки кистей и стоп, паховые и подмышечные области, область заднего прохода. Развиваются паронихии.
Кандидоз слизистой оболочки полости рта (псевдомембранозный мукозит или "молочница") проявляется в виде белых налетов на слизистой оболочке щек, задней стенке глотки, языке. Пораженные места обычно безболезненны.
При уплотнении налета и образовании трещин может появляться незначительная болезненность.
Поражение пищевода кандидозной инфекцией характеризуется появлением дисфагии и одинофагии.
При вовлечении в процесс кишечника отмечаются боли в животе, его вздутие, понос. Могут быть боль и зуд в области заднего прохода. Испражнения часто содержат примесь крови. При агранулоцитозе инфильтрация и некрозы кишечной стенки приводят к развитию кишечной непроходимости, перитонита, желудочно-кишечного кровотечения, состояний, характеризующихся высокой летальностью.
Урогенитальный кандидоз имеет три клинические формы: кандидоносительство, острый и хронический (рецидивирующий) урогенитальный кандидоз. Для кандидоносительства характерно отсутствие жалоб.
Но при микробиологическом исследовании в небольшом количестве обнаруживаются грибы. Острая форма характеризуется ярко выраженной воспалительной картиной: покраснением, отеком, высыпаниями на коже и слизистых оболочках мочеполовых органов.
Продолжительность заболевания острой формой кандидоза не превышает 2 месяца. Хроническая форма характеризуется длительностью заболевания более 2 месяцев. Клинически урогенитальный кандидоз проявляется обильными или умеренными творожистыми выделениями, зудом, жжением, раздражением в области наружных половых органов, усилением зуда во время сна или после водных процедур и полового акта, неприятным запахом,
усиливающимся после половых контактов. При поражении уретры появляются выделения из мочеиспускательного канала бледно-желтого цвета, чаще скудные. Кандидозный уретрит у мужчин может осложняться кандидозным простатитом, эпидидимитом, циститом.
Кандидозный эндокардит сходен по течению с бактериальным, проявляется длительной лихорадкой и формированием вегетаций на клапанах сердца. На фоне нарушений иммунитета могут развиваться грибковые микроабсцессы в миокарде, приводящие к аритмиям.
Иногда развивается грибковая тромбоэмболия коронарных артерий с развитием ишемии и сердечной недостаточности.
Поражение легких, как правило, возникает в результате гематогенного распространения инфекции. У таких пациентов мокрота почти не отделяется, а симптомы пневмонии схожи с бактериальной, хотя носят менее постоянный характер. Отмечается несоответствие между тяжелым нарушением дыхания и скудными аускультативными и рентгенологическими признаками.
Кандидозный менингит характерен для новорожденных и недоношенных детей, а также как вторичное осложнение при нейрохирургических вмешательствах. Наиболее тяжело протекает у больных с нарушениями иммунитета.
Манифестирует выраженными общемозговыми и менингеальными симптомами, в случае внутримозговых абсцессов - очаговой симптоматикой с нейтрофильным или лимфоцитарным плеоцитозом (в зависимости от степени нейтропении). Поражение кожи при остром диссеминированном кандидозе встречается в 5-10% случаев.
Проявляется в виде плотных, приподнимающихся над поверхностью узлов 0,5-1 см в диаметре, розово-красного цвета, не исчезающих при надавливании, папулезной или пятнисто-папулезной сыпи, сходной с медикаментозной.
Для хронического диссеминированного кандидоза ("гепатолиенального") наиболее характерным является поражение печени и селезенки с их увеличением и развитием множественных микроабсцессов. Заболевание сопровождается длительной лихорадкой, иногда с развитием желтухи и болей в правом подреберье.
У половины больных в крови отмечается высокий лейкоцитоз и выраженная гипербилирубинемия (в основном за счет прямой фракции). Уровень трансаминаз повышается непостоянно и не более чем в 3 раза. Часто такое поражение печени выглядит как холестатический гепатит и ошибочно принимается за токсическое поражение печени цитостатиками, особенно при отсутствии характерных изменений по данным ультразвукового исследования.
Гематогенно диссеминированные формы кандидоза (кандидозный сепсис) характеризуются тяжелым течением, высокой лихорадкой и выраженными симптомами общей интоксикации. Лихорадка неправильного типа с повторными ознобами, перемежающимися с обильным потоотделением. Заболевание сопровождается поражением различных органов
(легких, желудочно-кишечного тракта, мозга, почек и др.), причем характерно наличие нескольких очагов. Часто в процесс вовлекается сетчатка с распространением на стекловидное тело. Больных беспокоят боль в глазах и нарушения зрения. При поражении легких появляется сильный кашель, вначале сухой, затем с небольшим количеством вязкой слизисто-гнойной мокроты, иногда с прожилками крови.
При рентгенологическом исследовании выявляются инфильтраты, чаще в нижних долях, склонные к слиянию. Нередко наблюдается распад с образованием полостей. В процесс может быть вовлечена плевра. Прикорневые лимфатические узлы увеличены и уплотнены. Иногда встречаются гематогенно возникшие глубокие локализованные инфекции Candida, такие как остеомиелит, артрит, эндофтальмит и абсцесс печени.
Посевы крови остаются отрицательными, а если становятся положительными, то часто лишь в поздней стадии. Если гранулоцитопения сохраняется и содержание нейтрофилов крови не возрастает, вероятность смерти оказывается очень высокой, даже несмотря на противогрибковое лечение.
Диагностика
Диагноз кожного поражения Candida spp. ставится на основании клинических проявлений.
Кандидоз пищеварительного тракта определяется по характерной молочнице в сочетании с симптомами поражения других органов. Выявить вовлечение в процесс пищевода, желудка, толстой кишки можно при эндоскопическом исследовании (со взятием материала из пораженных мест для лабораторного исследования).
При мочеполовом кандидозе кольпоскопия после окраски раствором Люголя выявляет кольпит в виде мелкоточечных вкраплений ("манная крупа"), часто с выраженным сосудистым рисунком. Проводится микроскопия вагинального мазка, окрашенного метиленовым синим.
Скудное отделяемое мокроты при пневмонии все же позволяет выделять в ней возбудителя.
Клинические проявления кандидозного менингита неспецифичны, а при морфологическом исследовании ликвора друзы грибков или псевдомицелий обнаружить не удается. Природа заболевания часто устанавливается посмертно.
Достоверным диагноз считается при лабораторном выделении дрожжеподобных грибков (из язвенных поражений слизистых оболочек, гноя, желчи, а при кандидозном сепсисе - из крови и пунктатов закрытых полостей).
Важно обнаружение грибков в гистологических препаратах, полученных при прицельной биопсии, повторное выделении одного и того же вида грибков с открытой пораженной поверхности, их антигенов в сыворотке крови. Положительными считаются высокие титры (1:160-1:1600) или нарастание титров антител в ходе болезни.
Из иммунологических методов в диагностике кандидоза применяются иммуноферментный анализ, реакции агглютинации, связывания комплемента, прямой гемагглютинации, иммуно-электрофорез. Основными остаются иммуноферментный анализ, полицепная реакция, посевы. У ВИЧ-инфицированных серологические реакции остаются отрицательными.
В настоящее время кроме классических микробиологических методов используется определение маркеров кандидоза Д-арабинитола и маннозы методом газовой хроматографии, позволяющих не только установить диагноз, но и оценить эффективность лечения.
Лечение
Лечение проводится в стационаре и направлено на устранение факторов, способствующих возникновению кандидоза.
При поражении кожи проводится местное лечение открытым способом с применением противогрибковых мазей.
При поражениях слизистых оболочек используют противогрибковую суспензию. При поражении слизистой оболочки ЖКТ противогрибковые препараты могут вводиться перорально, внутривенно и в виде ректальных свечей.
При урогенитальных кандидозах антифунгальные препараты вводят в виде таблетированных форм, вагинальных шариков, таблеток и мазей.
При висцеральной и диссеминированной формах кандидоза противогрибковые препараты назначают внутривенно в виде капельных вливаний.
Особый статус среди противогрибковых препаратов занимает флуконазол.
Его отличают высокие биодоступность и эффективность при любой локализации процесса - от распространенных кожных поражений до менингита, проникновение во все биологические жидкости и ткани организма, хороший эффект пероральных форм, возможность внутривенного использования при тяжелом состоянии пациента и введения ударной (двойной) дозы в первый день лечения, отсутствие токсичности и низкая частота побочных реакций.
Препарат можно применять у недоношенных детей. Во всех случаях флуконазол назначается 1 раз в сутки.
Когда терапия флуконазолом не дает эффекта, следует думать о кандидозе, вызванном природно резистентными видами кандид, например C.krusei. В этих случаях рекомендуется противогрибковая терапия эффективным,
но потенциально токсичным амфотерицином В. Лечение проводится только в стационаре под тщательным лабораторным контролем. Дозы амфотерицина В из-за опасности нефротоксических реакций не должны превышать 0,5-1 мг/кг в сутки внутривенно один раз в день или через день. При микроабсцессах в печени, головном мозге и других органах наиболее эффективна липосомальная форма амфотерицина В.
В упорных случаях наряду с антибиотикотерапией используют поливалентную вакцину из культур Candida, антигистаминные препараты, растворы йодида натрия или калия внутрь, витамины группы В, аскорбиновую кислоту.
Прогноз
При поверхностных формах прогноз благоприятен, при генерализованной и висцеральной - более серьезен.
Профилактика
Длительная антибиотикотерапия требует назначения противогрибковых препаратов.
Литература
1. Климко Н.Н. Диагностика и лечение кандидемии и острого диссеминированного кандидоза. Consilium medicum, Т.5, №6 (2003).
2. Сергеев Ю.В., Сергеев А.Ю. Системная фармакотерапия микозов сегодня. Consilium medicum, Т.6, №1 (2004).
3. Сергеев А.Ю., Сергеев Ю.В. Кандидоз: природа инфекции, механизмы агрессии и защиты, диагностика и лечение. М.: Триада-Х (2000).
4. Munoz P., Burillo A., Bouza E. Criteria Used When Initiating Antifungal Therapy Against Candida spp. in the Intensive Care Unit. International Journal of Antimicrobial Agents. 15 (2000).
Medicus Amicus 2004, #4
|
|
Новости 
