Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Инфекции кожи и мягких тканей: современные подходы к лечению
инфекции кожи инфекции мягких такней Первичные пиодермии Фурункул Карбункул Гидраденит вскрытие гнойника Вторичные инфекции кожи и мягких тканей Синдром диабетической стопы фторхинолоны III-IV поколений Рожистое воспаление Бициллинопрофилактика Антибиотики выбора ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины
Инфекции кожи и мягких тканей: современные подходы к лечению
Доценко Н.Я., кандидат медицинских наук, профессор кафедры терапии, клинической фармакологии и эндокринологии Запорожской медицинской академии последипломного образования
Терминология инфекций кожи и мягких тканей (ИКМТ) не унифицирована. С практической точки зрения они делятся на три группы (табл.)[3]. Основной источник ИКМТ - колонизирующие поверхность кожи золотистый стафилококк и пиогенные стрептококки, проникающие в эпидермис при наличии повреждений.
Установление природы ИКМТ путем проведения бактериологического посева обязательно в тяжелых случаях, таких, как множественные фурункулы и карбункул, расположение фурункула на лице, вторичных и
некротизирующих инфекциях.
Лечение ИКМТ включает три основных компонента - местное воздействие, хирургическое пособие и антибиотикотерапию.
Первичные пиодермии
Целлюлит - острое воспаление кожи и/или подкожной клетчатки с их уплотнением, гиперемией, отеком без клеточного некроза или нагноения, часто сопровождающееся лимфангиитом и регионарной лимфаденопатией.
Фурункул - острое перифокальное воспаление волосяного фолликула, чаще возникающее на лице, шее, груди и ягодицах.
Рецидивирование осложняется развитием фурункулеза.
До гнойного расплавления фурункула рекомендуется покой, антисептические повязки (ихтиол не показан - способствует абсцедированию инфильтрата). Однако при локализации процесса, например, в преддверии носа,
закладывают в нос 10% синтомициновую эмульсию. При поверхностном расположении фурункула можно удалить некротический стержень. Фурункул лица угрожает менингеальными осложнениями, поэтому все манипуляции в этой области ограничиваются.
При данной локализации фурункула ограничивают речь, жевание. Системная антибиотикотерапия показана только при расположении фурункулов на лице.
Карбункул - конгломерат фурункулов, образующийся в результате подкожного распространения инфекции с развитием гнойно-некротического воспаления глубоких слоев кожи, часто с отторжением некротических масс.
Лечение карбункула обычно оперативное. Если воспаление прогрессирует, несмотря на достаточный разрез, показана антибиотикотерапия.
Гидраденит ("сучье вымя") - локальное болезненное воспаление апокринных желез, обычно локализуется в подмышечной области или в паху.
Лечение в стадии инфильтрации консервативное (покой, исключается мытье очага поражения, антибиотикотерапия, ультрафиолетовое облучение, обработка кожи спиртом или антисептиками), при появлении флюктуации
- вскрытие гнойника.
Таким образом, системная антибиотикотерапия проводится при локализации фурункула на лице (и шее), при гидрадените.
При карбункуле приоритет имеет хирургическое пособие. В легких случаях назначаются феноксиметилпенициллин, амоксициллин или макролиды. При стафилококковом целлюлите в легких случаях назначают цефалексин, амоксициллин/клавуланат внутрь, в тяжелых случаях - цефалоспорины II поколения (цефамандол, цефуроксим),
клиническая эффективность которых доказана. При рецидивирующих фурункулах проводится непрерывная антибиотикотерапия в течение 1-2 мес. (бициллин либо макролиды по 1 неделе каждый месяц).
В последнее время наблюдается рост штаммов метициллинорезистентных S. aureus (MRSA). Несмотря на редкость подобных случаев среди амбулаторных пациентов (1%), с учетом широкой распространенности ИКМТ
и их дальнейшего роста, могут возникнуть проблемы при лечении, поскольку арсенал активных против MRSA средств ограничен ко-тримоксазолом (триметоприм/сульфаметоксазол), тетрациклинами и препаратом из группы оксазолидинонов (линезолид).
Показано, что штаммы S.aureus, выделенные от госпитализированных пациентов с поверхностными ИКМТ, обладают высокой резистентностью к тетрациклину, гентамицину, ципрофлоксацину, клиндамицину, хлорамфениколу, эритромицину, сохраняя при этом чувствительность к фузидиевой кислоте и мупироцину.
Вторичные ИКМТ, возникшие на фоне сопутствующих заболеваний
Пролежни - ишемический некроз и изъязвление тканей над костным выступом, длительно подвергавшихся непрерывному давлению извне. При наличии в патологическом материале кокковой флоры назначают антибиотики,
как при стрептококковом или стафилококковом целлюлите. При грамотрицательной инфекции или сепсисе используют амоксициллин/клавуланат, имипенем/циластатин, цефалоспорин IV поколения цефепим.
Синдром диабетической стопы (СДС) - комплекс анатомо-функциональных изменений, обусловленных диабетической нейропатией, микро- и макроангиопатией, остеоартропатией, приводящий к инфицированию мягких
тканей стопы с развитием гнойно-воспалительного процесса, что в конечном счете заканчивается ампутацией конечности. Из участков поражения чаще высевают аэробную флору, нередко полимикробную.
Сложно дифференцировать инфицированные и неинфицированные язвы стопы, поскольку даже при глубокой инфекции у большинства больных отсутствуют повышение температуры тела, лейкоцитоз и увеличение
СОЭ. С одной стороны, отсутствие этих признаков не исключает возможности инфекции, с другой - их присутствие при наличии язвы всегда свидетельствует о значительном повреждении.
Принципы лечения СДС: метаболический контроль, соблюдение гигиены, очищение раны от нежизнеспособных тканей, гиперкератозов, разгрузка стопы, местное лечение, антибиотикотерапия.
При слабо выраженной инфекции показано пероральное применение амоксициллина, клиндамицина,
цефуроксима или цефалексина. В более выраженных случаях используют внутривенно имипенем/циластатин, ампициллин/сульбактам, клиндамицин или фторхинолоны III-IV поколений (левофлоксацин, моксифлоксацин).
При формирования абсцесса показано хирургическое вмешательство. Тяжело протекающие
инфекции отличаются массивным целлюлитом, лимфаденитом с развитием септического состояния. Антибиотики выбора - имипенем/циластатин, эффективны ампициллин/сульбактам в сочетании с аминогликозидами, цефалоспорины III-IV поколений.
В 2002 году был опубликован систематический обзор 25 рандомизированных контролируемых испытаний по оценке эффективности местного и системного лечения трофических язв нижних конечностей, пролежней и
диабетической стопы. Использование аллопуринола и диметилсульфоксида, повязок из активированного угля с серебром, медьсодержащих трипептида и сульфадиазина серебра повышало вероятность заживления трофических язв нижних
конечностей по сравнению с плацебо и другими препаратами для местного применения. Нанесение оксихинолоновой мази способствовало заживлению пролежней.
Авторы пришли к выводам, что местное применение некоторых антибактериальных
средств способствует заживлению хронических язвенных поражений кожи. Лечение системными антибиотиками они рекомендуют при признаках системной инфекции.
Рожистое воспаление (РВ), рожа - инфекционная болезнь, вызываемая b-гемолитическим
стрептококком (при тяжелом течении - полимикробными ассоциациями). Характеризуется очаговым серозным или серозно-геморрагическим воспалением кожи, слизистых оболочек, лихорадкой, интоксикацией.
По характеру местных проявлений выделяют эритематозную, эритематозно-буллезную, эритематозно-геморрагическую и буллезно-геморрагическую формы; по кратности течения - первичную, рецидивирующую, повторную;
по распространенности местных проявлений - локализованную, распространенную, блуждающую, метастатическую; по тяжести течения - легкую, среднетяжелую и тяжелую.
При тяжелом течении РВ с интоксикацией или распространенным поражением кожи (особенно при буллезно-геморрагической форме) и частых рецидивах независимо от степени интоксикации и характера местного процесса, а также при наличии тяжелых сопутствующих заболеваний, детском и старческом возрасте требуется госпитализация.
Местная терапия РВ рекомендована при буллезных формах с локализацией на конечностях. Неповрежденные пузыри надрезают, после выхода экссудата на них несколько раз в день накладывают повязки с 0,1% риванолом или 0,02% фурациллином. Тугое бинтование недопустимо.
Местное применение антибиотиков при РВ нецелесообразно, так как при таком способе использования они не уничтожают микрофлору, но изменяют ее состав.
Системная антибиотикотерапия при РВ обязательна и проводится амбулаторно новыми макролидами или цефаклором в течение 7-10 дней. Возможно использование доксициклина, при непереносимости - фуразолидона.
В стационаре применяются бензилпенициллин, цефазолин или линкомицин 7-10 дней. При тяжелом течении, развитии абсцесса, флегмоны назначают цефалоспорины II-III поколения, защищенные пенициллины, в том
числе в сочетании с фторхинолонами II поколения (ципрофлоксацин, офлоксацин), или монотерапию фторхинолонами III-IV поколений. Лечение рецидивирующего РВ проводится защищенными пенициллинами, фторхинолонами III-IV поколений.
Бициллинопрофилактика (бензатин бензилпенициллин 2,4 млн ЕД) предотвращает реверсию L-форм стрептококка в бактериальные формы. При трех и более рецидивах в год проводится круглогодичная бициллинопрофилактика
2-3 года с интервалом в 3-4 нед. (в первые месяцы интервал 2 нед.). При сезонных рецидивах антибиотикотерапию начинают за месяц до начала сезона заболеваемости с интервалом 3-4 нед. до 3-4 месяцев ежегодно.
Некротизирующие ИКМТ
Особенности:
- летальность - до 50%;
- как правило, полимикробная этиология с продукцией токсинов, подавляющих иммунитет макроорганизма;
- локализация инфекции в типичных случаях - промежность и нижние конечности;
- быстрое распространение (в том числе субфасциально) и нередко гнилостный распад тканей с образованием газа, отсутствием гнойного экссудата;
- истинная степень распространения инфекции определяется только при хирургической обработке.
Типичным представителем некротизирующих ИКМТ является некротизирующий фасцит, вызываемый токсинпродуцирующим стрептококком группы А. Проявляется септическим шоком, ДВС-синдромом, некрозом мягких тканей и сыпью. С другой стороны, приблизительно у 1/2 пациентов с синдромом токсического шока, вызванного стрептококками,
развивается некротизирующий фасцит, что отличает его от других инфекций, в частности, от синдрома токсического шока, вызванного стафилококками.
Приоритетом в терапии некротизирующих ИКМТ является раннее хирургическое вмешательство - удаление нежизнеспособных тканей, представляющих благоприятную среду для размножения возбудителя.
Антибиотики выбора: ингибиторозащищенные антисинегнойные пенициллины (пиперациллин/тазобактам, тикарциллин/клавуланат)
и карбапенемы. В режимы антибактериальной терапии желательно включать клиндамицин, исходя из теоретически доказанной его способности подавлять синтез токсинов, продуцируемых стрептококками группы А.
Таким образом, лечение ИКМТ складывается из хирургического пособия, местной терапии и антибиотикотерапии. В связи со сменой состава и чувствительности возбудителей ИКМТ антимикробная терапия должна проводиться с учетом их мониторинга. Показаниями для назначения системных антибиотиков при ИКМТ являются наличие
клинически выраженной общей воспалительной реакции либо опасная локализация процесса. Выбор антибиотика базируется на принципах их разумного применения: в легких случаях - b-лактамы, макролиды внутрь, при инфекции средней тяжести - защищенные
пенициллины, цефалоспорины II-III поколений, фторхинолоны, при жизнеугрожающих инфекциях - карбапенемы, цефалоспорины или фторхинолоны III-IV поколений.
Литература
1. Березняков И.Г. Принципы разумного применения антибиотиков. Клиническая
антибиотикотерапия, № 1 (2004).
2. Тутченко М.І., Ігнатовський Ю.В., Счастний В.М. Медикаментозна терапія бешихового запалення у хворих з обтяженою супутньою патологією. Клиническая антибиотикотерапия, № 4 (2002).
3. Файл Т. Диагностика и антимикробная терапия инфекций кожи и мягких тканей. Клиническая микробиология и антимикробная химиотерапия, № 2 (2003).
4. Шапиро А.В. Антибиотики и их применение при гнойно-воспалительных заболеваниях. Лікування та діагностика, № 1(1999).
5. Leibovici L. Обзор: местное применение некоторых антимикробных препаратов способствует заживлению хронических язвенных поражений кожи. Международный журнал медицинской практики, №3 (2002).
Medicus Amicus 2004, #3
|
|
Новости 
