Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Острые инфекционные риносинуситы у детей
острые инфекционные риносинуситы гайморит Патофизиология Клиника фаринголарингит трахеит Компьютерная томография придаточных пазух носа Эндоскопическая риноскопия Антибактериальная терапия цефалоспорины макролиды арахноидит экстрадуральный абсцесс менингит периостит аллергические реакции фронтит
Острые инфекционные риносинуситы у детей
Риносинуситы, как одна из форм инфекции верхних дыхательных путей, едва ли не наиболее частая патология, с которой сталкиваются участковые терапевты и педиатры. По данным американских исследователей, 4,6% всех обращений к врачу общей практики приходится на случаи риносинуситов [1].
Риносинуситы - собирательный термин, характеризующий группу острых или хронических воспалительных заболеваний полости носа и его придаточных пазух. Кроме того, этот термин нередко используют в клинической практике в качестве предварительного диагноза при первичном осмотре
ЛОР-пациента еще до проведения топической диагностики. После уточнения локализации воспаления слизистой оболочки придаточных пазух диагноз трансформируется в этмоидит (поражение решетчатого лабиринта), гайморит (поражение верхнечелюстной или гайморовой пазухи),
фронтит (поражение лобной пазухи) сфеноидит (поражение клиновидной или основной пазухи). Поражение нескольких синусов с одной стороны определяется как гемисинусит, всех пазух - пансинусит.
В зависимости от длительности течения воспалительного процесса слизистой оболочки носа и его придаточных пазух выделяют острый, затяжной и хронический риносинусит.
При остром - воспалительный процесс длится не более 10 дней, при хроническом - более 3 месяцев. Промежуточной формой риносинусита является затяжной, когда воспаление продолжается менее 3 месяцев. Наличие у ребенка на протяжении года от 2 до 4 эпизодов острого
риносинусита указывает на рецидивирующее течение заболевания [2]. О латентном риносинусите говорят, когда стертая клиническая симптоматика выявляется только при профилактическом осмотре.
Анатомические особенности
строения параназальных синусов в возрастном аспекте
Формирование лицевого отдела черепа продолжается первые двенадцать лет после рождения ребенка. Поэтому для детей разных возрастных групп характерна та или иная локализация воспалительного
процесса в синусах. В первые 4 года жизни наиболее частой формой синуситов (80-92% всех случаев) являются этмоидиты. Это связано с тем, что к моменту рождения ребенка только решетчатый лабиринт можно считать практически сформированным.
В дальнейшем увеличивается лишь объем его клеток. К 4 годам постепенно формируются гайморовы пазухи, поэтому в этом возрасте увеличивается удельный вес
верхнечелюстных синуситов (гайморитов). В связи с более поздним формированием фронтальных и сфеноидальных синусов их воспаление возможно преимущественно у детей
5-12-летнего возраста. После 12 лет воспалительные изменения могут возникнуть в любом из синусов или даже в нескольких. С этого возраста нередко встречается комбинированное поражение слизистой оболочки верхнечелюстных пазух и решетчатого
лабиринта.
Этиология
Среди этиологических факторов острых риносинуситов у детей ведущими являются инфекция и аллергия. Если в первом случае четко прослеживается лишь сезонность роста заболеваемости (осенне-зимне-весенний период),
то во втором кроме сезонности (период цветения растений: весна-лето и ранняя осень) возможна и круглогодичная манифестация заболевания (при контакте ребенка с аллергеном).
Кроме непосредственно инфекционных агентов, вызывающих воспалительные изменения слизистой полости носа и околоносовых пазух, существуют предрасполагающие факторы: переохлаждение, механические
или химические раздражения слизистой, сопутствующая соматическая патология, особенно та, которая характеризуется нарушениями неспецифической резистентности и иммунологической реактивности, анатомические особенности развития костей
полости и придаточных пазух носа, наличие гипертрофированных аденоидных вегетаций. Нарушения иммунной системы ребенка, в том числе аллергия, могут не только пред-располагать к развитию ОИРС, но и модифицировать его течение.
По типу инфекционного агента выделяют вирусные и бактериальные ОИРС. Несмотря на то, что в большинстве случаев пусковым фактором ОИРС у детей является респираторно-вирусная инфекция
(рино-, аденовирусы, вирусы гриппа и парагриппа), изолированное вирусное поражение наблюдается не более чем в 5-10% случаев. Значительно чаще на вирусную инфекцию на-слаивается бактериальная.
Это не случайно, поскольку респираторно-вирусная инфекция не только вызывает отек и инфильтрацию слизистой оболочки полости носа и, соответственно, обструкцию выводных отверстий синусов,
но и, нарушая функцию мерцательного эпителия, ухудшает клиренс и эвакуацию содержимого пазух, создавая тем самым благоприятные условия для развития бактериальной суперинфекции. Для ОИРС характерна монофлора, наиболее
часто Streptococcus pneumoniae (48,2%) или Haemophilis influenzaе (12,5%). Среди других возбудителей ОИРС следует назвать S.aureus (3,6%), S.pyogenes и M.catarrhalis (по 1,8%) и др. [3]. Микробные ассоциации, как причина ОИРС, встречаются в 10% всех случаев.
Основным местом скопления, роста возбудителей и источником инфекции в детском возрасте является лимфоидная ткань носоглотки (аденоиды). Часто заболевание начинается именно с аденоидита.
Патофизиология
Воздействие этиологического агента или агентов (при суперинфекции) в первую очередь нарушает процессы вентиляции и дренажа синусов (рис. 2) .
Возбудитель ОИРС определяет тип воспалительного процесса в
слизистой оболочке придаточных пазух и полости носа. Вирусная инфекция обусловливает катаральное воспаление, характеризующееся слабовыраженной круглоклеточной инфильтрацией слизистой оболочки с незначительным повреждением мерцательного эпителия,
непостоянной мигрирующей очаговой гиперемией и выраженным отеком слизистой оболочки полости носа. Бактериальная инфекция вызывает
гнойное воспаление, сопровождающееся массивной полинуклеарноклеточной инфильтрацией, равномерной гиперемией слизистой оболочки с незначительными кровоизлияниями и менее выраженной экссудацией.
Клиника
Предрасполагающие факторы развития ОИРС у детей можно разделить на две категории: общие и местные. К общим факторам относятся: несостоятельность иммунной системы, наличие хронических заболеваний,
общая ослабленность организма, переохлаждение. Местные причины также могут обусловить предрасположение к развитию ОИРС: анатомические аномалии, наличие хронического воспалительного очага в полости носа и носоглотке.
Но в любом случае заболевание начинается с острого ринита и при наличии тех или иных факторов может прогрессировать до синуситов различной локализации. В данной ситуации доктору необходимо
проводить дифференциальную диагностику между острым ринитом и риносинуситом. Симптомы острого ринита складываются из классических
признаков воспаления за исключением боли: rubor, tumor, calor et functio leasa. Но при присоединении болевого синдрома необходимо заподозрить развитие риносинусита (ОИРС) и проконсультировать ребенка у ЛОР-врача.
Клиническая дифференциальная диагностика острого ринита и ОИРС приведена в табл. 1.
Основными клиническими проявлениями ОИРС являются болевой синдром, повышение секреции, нарушение носового дыхания и обонятельной функции, мацерация кожи преддверия носа, конъюнктивиты, отечный синдром, общие симптомы.
Наличие тех или иных клинических проявлений ОИРС определяется
стадией заболевания (табл. 2).
Особенности ОИРС у детей:
- Высокая распространенность, прежде всего в раннем детском возрасте
- Однотипная микрофлора
- Возникновение или обострение болезни как осложнения острой респираторно-вирусной инфекции
- Внезапное начало, часто агрессивное, с высокой степенью интоксикации вследствие быстрого образования гнойного экссудата
- Вероятность перехода процесса на близлежащие органы и ткани (орбита, мозговые оболочки, клетчаточные пространства шеи и т.д.)
- Частое рецидивирование
- Латентное течение в подростковом возрасте (не менее 50% всех случаев)
Характер течения ОИРС у детей зависит от этиологии заболевания, а
также от возраста пациента. Кроме стандартных клинических признаков, свойственных ОИРС бактериальной этиологии, существуют некоторые особенности, характерные для вирусной природы заболевания. Так, если ОИРС вызван вирусом гриппа, характерными являются
носовые кровотечения, фаринголарингит, трахеит и, в отличие от бактериальной инфекции, лейкопения, моноцитоз. При скарлатине наблюдается некротическое поражение придаточных пазух носа.
Особенностью же течения ОИРС у детей раннего (грудного) возраста любой этиологии является острый ринофарингит с распространением процесса на гортань, трахео-бронхиальное дерево и даже легочную ткань.
Диагностика
Базируется на интервьюировании пациента, данных объективного осмотра с использованием пальпации и перкуссии зон проекций придаточных пазух носа, передней и задней риноскопии,
фарингоскопии. Указанные исследования дополняются клинико-лабораторными и инструментальными методами исследования.
Из лабораторных методов наибольшую диагностическую значимость имеет клинический анализ крови.
Его информативность особенно высока при латентных синуситах, когда изменения в периферической крови (лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево) могут быть единственными признаками заболевания.
Спектр диагностически значимых неинвазивных инструментальных методов исследования более широк:
А. Рентгенография придаточных пазух носа (основной метод, позволяющий диагностировать заболевание в 80-100% случаев).
Б. Компьютерная томография придаточных пазух носа (уточняющий метод в связи с большей разрешающей способностью).
В. Эндоскопическая риноскопия (определение точной локализации, интенсивности
и распространенности воспалительного процесса в придаточных пазухах носа).
Г. Бактериологическое исследование мазка из носа (определение флоры и ее чувствительности к антибиотикам): стандартное бактериологическое исследование (посев исследуемого материала на питательные среды, выделение и идентификация чистой культуры), а также быстрый предварительный метод-микробиохимический
(микробиохимические пластмассовые тест-полоски, содержащие субстрат для выявления бактериального фермента или метаболита).
Наряду с неинвазивными в диагностике риносинуситов используются также инвазивные методы (пункция верхнечелюстных пазух, зондирование фронтальных, сфеноидальных синусов). Использование последних
является оправданным в случаях недостаточной информативности неинвазивных методов, при том условии, что достоверный диагноз гнойного синусита требует анализа гнойного отделяемого придаточных пазух. Наиболее частой патологией,
требующей инвазивного вмешательства, является верхнечелюстной риносинусит (гайморит), и пункция верхнечелюстных пазух до настоящего времени остается "золотым стандартом" диагностики [5].
Лечение
Лечение пациентов с ОИРС в большинстве случаев комплексное и его объем во многом определяется характером и распространенностью воспалительного процесса.
Схема ведения пациентов с ОИРС включает:
- Устранение явлений воспаления
- Восстановление проходимости соустьев
- Эвакуацию отделяемого из пазух
- Ликвидацию очага инфекции
- Местную иммуномодулирующую терапию (при наличии показаний)
Решение первых трех клинических задач возможно при применении современных растительных секретолитиков c противовоспалительными свойствами. Устранение явлений воспаления позволяет ликвидировать
воспалительный отек, восстановить дренаж пазух и трофику их слизистой. Применение таких препаратов позволяет
восстановить мукоцилиарный клиренс и предотвратить закупорку соустьев вязкой слизью. Зачастую медикаментозная терапия позволяет улучшить эвакуацию отделяемого из пазух и избежать инвазивных методов лечения.
Антибактериальная терапия назначается в 85-98% случаев ОИРС (исключение - вирусная природа заболевания без присоединения бактериальной инфекции) и, как правило, еще до получения результатов бактериологического исследования [5]. Это наиболее важно при ОИРС с выраженными симптомами,
обильным количеством гноя, общей интоксикацией. Незамедлительная антибактериальная терапия важна также у детей до 5 лет, у которых осложнения возникают весьма быстро.
Учитывая основную роль нескольких представителей внутриклеточной микрофлоры и Streptococcus pneumoniae в развитии ОИРС эмпирическое этиотропное лечение следует начинать с полусинтетических пенициллиновых антибиотиков
(например, амоксициллина), предпочтительно в комбинации с ингибиторами b-лактамаз (клавулановой кислотой) -
препараты выбора или первой линии. В случае незначительно или умеренно выраженной симптоматики ОИРС, особенно в амбулаторных условиях, антибиотики назначаются перорально.
Наиболее удобные формы амоксициллина в детской практике - сироп и растворимые в воде таблетки [1]. В качестве альтернативных (или второй линии) препаратов обычно используют цефалоспорины
(I, II генераций) и современные макролиды (мидекамицин, мидекамицина ацетат, кларитромицин, рокситромицин, азитромицин) (табл. 3,4).
В случае аллергических реакций на препараты выбора применение цефалоспоринов, учитывая возможность развития перекрестной аллергии, нецелесообразно. В этих случаях, а также при подозрении на атипичного возбудителя с
внутриклеточным паразитированием предпочтение отдают макролидам. Они обладают не только широким спектром антибактериального действия, но и, по данным ряда авторов, мягким иммуномодулирующим и противовоспалительным (глюкокортикоидным)
эффектом [1]. В связи с тем, что линкомицин не действует на H. influenzae, а гентамицин - ни на этот микроорганизм, ни на Streptococcus pneumoniae [3], их применение в эмпирической терапии ОИРС следует считать нецелесообразным.
При значительно выраженной клинической картине ОИРС или рецидивирующем синусите возможно развитие риногенных осложнений. Риногенными осложнениями являются:
- внутричерепные (арахноидит, экстрадуральный абсцесс, субдуральный абсцесс, менингит, абсцесс мозга, тромбоз синусов твердой мозговой оболочки);
- орбитальные (периостит, субпериостальный абсцесс, отек век и клетчатки глазницы, абсцесс век, флегмона глазницы, ретробульбарный неврит);
- риногенный сепсис.
В этих случаях требуется ургентная госпитализация в ЛОР-стационар, где терапия
подбирается в зависимости от состояния ребенка. Как правило, в начале терапии выполняют лечебно-диагностическую пункцию гайморовых пазух с последующим микробиологическим исследованием содержимого и эмпирически назначают антибиотики.
Их назначают ступенчато, вначале в виде внутримышечных или внутривенных инъекций, а при улучшении состояния переходят на пероральные формы.
При назначении антибактериальной терапии (в режиме дозирования) необходимо учитывать:
- возраст ребенка;
- применение антибиотиков в течение последних 1-3 месяцев;
- неэффективность при применении каких-либо групп антибиотиков;
- аллергические реакции при применении каких-либо групп антибиотиков.
Курс лечения вышеуказанными антибиотиками составляет в среднем 7 суток, исключением является азитромицин (3 суток).
Курс лечения антибиотиками составляет: амоксициллин клавуланат 7-10 суток, цефуроксим аксетил 5 суток, цефтриаксон 3 суток, азитромицин 5 суток.
Достаточно часто после нескольких дней адекватной антибактериальной терапии у ребенка могут исчезать проявления заболевания и наступает улучшение состояния. В этой ситуации велик "соблазн" изменить
кратность приема и/или сократить продолжительность курса антибактериальной терапии или даже вовсе прекратить ее. Основным аргументом в пользу такого решения служит стремление избежать неблагоприятных эффектов применяемых препаратов.
А если при этом элиминация возбудителя еще не достигнута? Тогда эффективность лечения окажется минимальной. В решении этой проблемы, особенно у детей с ослабленной иммунной системой, весьма
действенным методом является добавление к антибактериальным препаратам местно действующего препарата лизатов бактерий возможных возбудителей заболеваний верхних дыхательных путей. Не обладая прямым антимикробным действием, он стимулирует
местный иммунитет слизистых оболочек, снижая колонизацию носоглотки условно патогенными микроорганизмами и ускоряя процесс их элиминации [6].
В связи с учащением случаев катаральных вирусных ОИРС, сопровождающих ОРВИ, в последнее время необходимость антибактериальной терапии при данной патологии является уже не бесспорной. По данным норвежского двойного слепого рандомизированного исследования терапии острого гайморита антибактериальными
препаратами (в данной работе изучали феноксиметилпенициллин и амоксициллин) и плацебо, эффективность излечения от этого заболевания через 10 дней составляет 86% при применении антибиотиков и 57% - при применении плацебо [1].
При незначительной выраженности симптомов ОИРС из терапевтической схемы можно
исключить системные антибиотики и вести пациента, используя только растительные секретолитики c противовоспалительными свойствами либо топические лекарственные средства и физиотерапию. По данным многоцентрового исследования
2001 года, проведенного американскими учеными, назначение антибактериальных препаратов для лечения легкой формы острого синусита не является целесообразным. [6,7].
Наличие у детей узких полостей (носа, околоносовых пазух), затрудняющих отток экссудата из-за сопутствующего отека и инфильтрации слизистой, уменьшает вероятность выздоровления даже при
адекватной антибактериальной терапии, обеспечивающей стерилизацию секрета синусов. Велика вероятность повторного
инфицирования и рецидива болезни. Поэтому антибактериальная терапия должна сочетаться с активным местным лечением, проводимым специалистом.
Оно заключается в создании условий для оттока содержимого из околоносовых пазух путем анемизации слизистой оболочки полости носа с применением сосудосуживающих средств, активной аспирации
с помощью синус-катетеров, физиопроцедур и т.д.
Растительные секретолитики с противовоспалительными свойствами, улучшающие функцию
мукоцилиарного транспорта, в этой ситуации также целесообразны. Их применение рационально как для улучшения дренажа, так и с целью улучшения качества жизни больного (восстановление обоняния) и уменьшения вероятности рецидивов.
Основные сосудосуживающие средства - нафазолин, ксилометазолин и оксиметазолин. Принципиального различия в купировании симптомов ОИРС они не имеют и отличаются лишь длительностью действия. В острой стадии заболевания при выраженной ринорее (особенно при гнойном характере отделяемого) местно не назначают препараты
на масляной основе, т. к. они снижают функцию реснитчатого эпителия слизистой оболочки носа и околоносовых пазух, затрудняя отток патологического содержимого.
Физические методы эвакуации экссудата из придаточных пазух носа включают: промывание методом перемещения (этмоидит), пункцию верхнечелюстной пазухи (гайморит), катетеризацию синусов (фронтит и сфеноидит), которые производятся 1 раз в сутки до отсутствия гнойного отделяемого в пораженных пазухах и улучшения клинической
картины заболевания. Данные манипуляции рекомендовано сочетать с введением в пораженные пазухи лекарственных веществ (эктерицид, раствор хлорофиллипта, фурациллин, физиологический раствор, отвары трав).
Метод перемещения заключается в создании разрежения в полости носа при помощи хирургического аспиратора с электроприводом. Содержимое клеток решетчатого лабиринта и отчасти верхнечелюстных пазух аспирируется в полость носа, а введенные в нее лекарственные вещества устремляются в пазухи.
При наличии гнойного отделяемого в верхнечелюстных (гайморовых) пазухах их пунктируют. Данная манипуляция позволяет провести более качественное лечение за счет механической санации синуса и введения в него лекарственных препаратов, чаще всего антисептиков и сосудосуживающих. Кроме того, при недостаточной информативности
неинвазивных методов диагностики она позволяет вовремя и правильно поставить диагноз верхнечелюстного синусита, проводить адекватное лечение воспалительного процесса в пазухах, а также избежать осложнений и хронизации процесса.
Терапия ОИРС, как правило, продолжается в течение 10-14 дней. Применение антибактериальных, сосудосуживающих, антисептических препаратов в комплексе с промываниями околоносовых пазух методом
перемещения и использования антисептических растворов, а также с физиотерапией оказывается вполне достаточным для излечения острого синусита.
При латентных гнойных синуситах, случайно обнаруженных при профилактическом осмотре, антибактериальную терапию, как правило, начинают только после получения результатов бактериологического анализа отделяемого из носа
(на 5-7-й день). До этого момента используют секретолитическую терапию, отдавая предпочтение фитопрепаратам на основе генцианы, щавеля и примулы, местное лечение сосудосуживающими препаратами, физиотерапию.
Даже после выздоровления в полости носа ребенка нужно создать условия для хорошего дренажа пазух и устранить хирургическим путем гипертрофированные участки носовых раковин, аденоидные вегетации. Это позволит избежать возникновения рецидивирующих форм синусита или его перехода в хронический процесс.
В качестве поддерживающей терапии и с целью профилактики рецидивов местно применяются
различные бактериальные лизаты, которые стимулируют выработку и секрецию иммуноглобулина А. При этом сокращается время болезни, уменьшается среднее количество пункций верхнечелюстных пазух, снижается потребность в сосудосуживающих
и антигистаминных средствах. Имеющиеся схемы профилактики и лечения в период реконвалесценции предполагают использование бактериальных лизатов два раза в день в течение 2-4 недель [8].
Профилактика ОИРС должна быть направлена на устранение предрасполагающих к ним факторов, т.е. необходимо создать условия для хорошего дренажа пазух и устранить хирургическим путем гипертрофированные
участки носовых раковин, аденоидные вегетации, искривленную носовую перегородку, атрезии и синехии полости носа, др. Важную роль имеет систематическое закаливание организма.
Педиатры, да и врачи других специальностей в своей практике нередко сталкиваются с ОИРС у детей. Правильная трактовка симптоматики, топическая диагностика, оценка тяжести состояния и адекватное лечение - залог
выздоровления ребенка. Легкие неосложненные формы ОИРС, как правило, не требуют обязательного участия в лечении ЛОР-врача. Однако, если появились малейшие подозрения на утяжеление состояния ребенка (неправильная диагностика
и/или неадекватная терапия), консультация ЛОР-врача с оказанием квалифицированной специализированной помощи является единственно правильным решением.
Литература
1. Богомильский М.Р. Диагностика и эмпирическое лечение острых синуситов у детей. Лечащий врач, №1 (2000).
2. Богомильский М.Р. Основные принципы лечения синуситов у детей. Лечащий врач, №8 (2001).
3. Богомильский М.Р. Антибактериальная терапия ЛОР-инфекций у детей: синуситы, средние отиты, тонзиллиты. www.nedug.ru
4. Becker W., Naumann H.H., Pfaltz C.R. Ear, Nose, and Throat Diseases. Georg Thieme Verlag Stuttgart, New York (1994).
5. Genevieve Ressel Practice Guidelines, Principles of Appropriate Antibiotic Use: Part III. Acute Rhinosinusitis. American Family Phisician, August,(2001).
6. Чернышова Л.И., Синяченко В.В., Науменко Н.В. Профилактика бактериальных инфекций верхних дыхательных путей у детей с помощью ингаляционного раствора бакетриальных лизатов (ИРС-19)//
Перинатологія та педіатрія, №3 (2002)
7. Bartlet J. G. Managment of Upper respiratory tract. In: Antibiotics
and Chemotherapy (1997).
8.Garbutt J. M., Goldstein M., Gellman E., Shannon W., Littenberg B. A randomized, placebo-controlled trial of Antimicrobial treatment for children with clinically Diagnosed Acute Sinusitis.
Pediatrics Vol. 107, № 4 (2001).
9. Гаращенко Т.И., Богомильский М.Р., Радциг Е.Ю., Сквира И.Е., Стребкова О.А., Ягольникова О.В. Профилактика и лечение инфекций верхних дыхательных путей у детей. Лечащий врач, № 10 (2001).
Острые инфекционные
риносинуситы в МКБ 10
J 00. Острый назофарингит (насморк)
J 01. Острый синусит
J 01.0. Острый верхнечелюстной синусит
J 01.1. Острый фронтальный синусит
J 01.2. Острый этмоидальный синусит
J 01.3. Острый сфеноидальный синусит
J 01.4. Острый пансинусит
J 01.8. Другой острый синусит
J 01.9. Острый синусит, неуточненный
Medicus Amicus 2004, #1
Medicus Amicus 2004, #2
|
|
Новости 
