Консервативные методы лечения и профилактики хронических заболеваний вен нижних конечностей

Причинами ХЗВ служат первичные и вторичные патологические процессы, приводящие к повреждению стенки вен и их клапанного аппарата. В результате формируются патологические рефлюксы крови, варикозная трансформация подкожных вен, нарастают макрогемодинамические и микроциркуляторные нарушения. В случае отсутствия адекватного лечения болезнь постепенно прогрессирует, что проявляется появлением отека нижних конечностей и развитием трофических нарушений кожи с образованием язв. Первичное поражение вен нижних конечностей является наиболее частым и приводит к развитию варикозной болезни (ВБ). Посттромботическая болезнь или синдром служит следствием перенесенного тромбоза глубоких вен и, как правило, становится причиной тяжелых форм хронической венозной недостаточности (ХВН). Обычно ХЗВ вызывает солидарное воздействие разнообразных, часто не устранимых вообще или плохо корректируемых факторов риска, таких как наследственность, избыточная масса тела, длительные статические нагрузки, беременность, прием препаратов женских половых гормонов и др. (рис.). В связи с этим на сегодняшний день не существует универсального метода лечения, позволяющего радикально решить проблему ХЗВ. Вот почему при этой патологии требуется проведение длительной, а иногда и пожизненной патогенетически обоснованной консервативной терапии [3–6].

Современное консервативное лечение ХЗВ должно носить комплексный характер и в качестве основных компонентов включать в себя модификацию образа жизни, компрессионную и фармакологическую терапию [7, 8].

Модификация образа жизни достаточно широкое понятие, подразумевающее проведение различных мероприятий, способствующих улучшению венозного оттока, прежде всего за счет увеличения физической активности и периодического постурального дренажа. Известно, что длительные статические нагрузки в положении «стоя» или «сидя» способствуют застою крови и служат фактором риска развития или обострения ХЗВ. Для активной работы мышечно-венозной помпы голени необходимо сокращение икроножных мышц, что происходит во время ходьбы. Вот почему пациентам с ХЗВ рекомендуется преимущественное передвижение пешком, а также занятия подвижными видами спорта, не связанными с риском травмы ног (спортивная или скандинавская ходьба, велосипед и бег). При невозможности увеличения двигательной активности, особенно пожилым пациентам, рекомендуется несколько раз в день из положения «лежа» на 15–30 минут приподнимать ноги выше уровня сердца. Декомпрессии венозной системы нижних конечностей способствует регулярное плавание и аквааэробика. Следует помнить, что на глубине в 1 м на поверхность ног оказывается равномерно распределенное давление в 73,6 мм рт. ст., что почти в 2 раза больше давления, оказывающегося компрессионным медицинским трикотажем самого высокого 4-го класса. То есть даже людям, не умеющим плавать, для достижения терапевтического эффекта достаточно просто постоять на глубине 1–1,5 м. Хорошим веностимулирующим действием обладает и гидравлический массаж, особенно в условиях контрастной температуры.

Важнейшей задачей для пациентов с хроническими заболеваниями вен является контроль массы тела. Известно, что увеличение индекса массы тела более 27 кг/м² ведет к увеличению частоты развития варикозных вен более чем на 30%. Кроме того, избыточная масса тела статистически достоверно связана с плохим заживлением венозных язв и высокой частотой их рецидива.

Серьезные требования предъявляются к повседневной одежде и обуви. Рекомендуется обувь на низком и среднем каблуке, так как высокий каблук ограничивает амплитуду движения в голеностопном суставе и снижает эффективность работы мышечно-венозной помпы. Кроме того, следует избегать обуви с ремешком, застегивающимся вокруг лодыжки. Одежда должна быть просторной и не стеснять движений. Необходимо избегать ношения обтягивающих брюк и корсетов.

Диетические рекомендации должны быть направлены на коррекцию массы тела, профилактику повышающих внутрибрюшное давление запоров, а также восполнение сезонного авитаминоза. Оптимален рацион с большим количеством легкоусвояемых животных и растительных белков, углеводов, витаминов и биофлавоноидов. Рекомендуется воздерживаться от употребления острой, жирной и соленой пищи, провоцирующей повышенную жажду, а также от продуктов — потенциальных аллергенов.

Кроме этого, пациенты с ХЗВ должны избегать перегревания ног, отказаться от посещения бани и сауны, а также по возможности не использовать теплые полы. В случаях, когда ХЗВ сопровождается явлениями гиперкератоза, необходимо регулярное использование увлажняющих лосьонов и кремов.

Компрессионная терапия при ХЗВ может быть использована как самостоятельно, так и в дополнение к хирургическому или флебосклерозирующему лечению. Эффекты компрессионной терапии реализуются за счет различных механизмов: устранение или значительное уменьшение ретроградного кровотока; сокращение патологической венозной емкости; снижение отека и улучшение трофики мягких тканей; усиление капиллярного кровотока; снижение проницаемости стенки венул; редукция внутрилимфатического и интерстициального давления; уменьшение интерстициального отека и выраженности венозной симптоматики [9].

Для проведения компрессионной терапии используют бандажи, формируемые из бинтов с определенными свойствами, а также специальный медицинский трикотаж, обеспечивающий на пораженной конечности физиологически распределенное (постепенно убывающее от лодыжек к бедру) давление (табл. 1).

Показания к применению медицинского компрессионного трикотажа представлены в табл. 2.

Кроме бандажей и трикотажа существуют аппаратные методики проведения компрессионной терапии с помощью одно- или многокамерных чулок, куда электрический насос закачивает воздух под определенным, обычно 60–90 мм рт. ст., давлением. Пневматическая компрессия особенно эффективна при хроническом венозном отеке и трофических язвах.

Фармакологическая терапия служит важной составляющей лечения ХЗВ и направлена на устранение или уменьшение веноспецифических симптомов и синдромов, профилактику и лечение осложнений, потенцирование эффекта компрессионной терапии и других методов лечения, а также уменьшение нежелательных побочных эффектов хирургических и флебосклерозирующих методов лечения ХЗВ. Средствами базисной фармакотерапии ХЗВ являются флеботропные лекарственные препараты (ФЛП; синонимы — веноактивные препараты, флебопротекторы, венотоники), которые представляют собой гетерогенную группу биологически активных веществ, получаемых путем переработки растительного сырья или химического синтеза, объединенные способностью повышать венозный тонус, а также уменьшать выраженность веноспецифичных симптомов и синдромов. ФЛП повышают тонус периферических вен и лимфатических сосудов за счет влияния на норадреналин-зависимый механизм, а также благодаря некоторым препарат-специфическим эффектам [8, 10].

Показаниями к применению ФЛП служат веноспецифические симптомы (боль, тяжесть в ногах, дискомфорт, зуд, чувство жжения), хронический венозный отек, а также трофические нарушения кожи, включая венозные язвы. ФЛП хорошо переносят подавляющее большинство пациентов. Диспепсические (боли в животе, диарея, рвота и др.) и вегетативные (бессонница, головокружение и др.) явления отмечают не более 5% больных. Некоторые флеботропные лекарственные препараты разрешены к приему во II и III триместрах беременности. Вместе с тем назначение ФЛП при беременности оправдано, когда польза от их применения превосходит потенциальные негативные реакции. Не рекомендуется назначать ФЛП на период грудного вскармливания [10–15].

Противопоказания к приему ФЛП возникают только при их непереносимости или прогнозируемом высоком риске нежелательных побочных реакций. В силу отсутствия доказательной базы не следует назначать флебопротекторы в отсутствии веноспецифических симптомов, а также с целью профилактики развития ХЗВ. Вместе с тем некоторые флеботропные лекарственные препараты позволяют уменьшить нежелательные побочные реакции хирургического и флебосклерозирующего лечения варикозной болезни [15]. Кроме того, следует учитывать, что в силу механизмов действия, особенностей фармакодинамики и фармакокинетики ФЛП нельзя использовать для профилактики и лечения острых венозных тромбозов и варикотромбофлебита в качестве монотерапии. Этой категории пациентов ФЛП можно назначать дополнительно к антикоагулянтам (например, для ускорения редукции отека).

Необходимо назначать адекватные, рекомендуемые производителями дозы ФЛП, а также придерживаться стандартных схем и продолжительности лечения. Превышение стандартных суточных доз не всегда повышает клинический эффект, но увеличивает частоту развития нежелательных побочных реакций, срывающих начатый курс фармакотерапии. Вместе с тем результаты ряда исследований свидетельствуют о том, что в отдельных клинических ситуациях с увеличением дозы ФЛП может повышаться его терапевтическая эффективность. В связи с этим в ситуациях, когда польза превышает потенциальный риск, доза ФЛП после документального обоснования и получения информированного согласия у пациента может быть увеличена.

ФЛП назначают курсами, продолжительность которых подбирают эмпирически, на основании динамики симптомов и синдромов, продолжительности достигнутой ремиссии, а также возникновения нежелательных побочных реакций. Для пациентов с начальными стадиями ХЗВ длительность стандартного курса варьирует от 1,5 до 3 месяцев (в среднем составляет 2,5–3,0 месяца). При хроническом венозном отеке, трофических нарушениях кожи и особенно открытых язвах ФЛП могут быть назначены на 6 и более месяцев [16–19].

Начало курсового приема ФЛП целесообразно совмещать с периодом ожидаемого обострения заболевания или вероятного нарушения компрессионного режима. Так, применение средств компрессионной терапии затруднено в жаркое время года, при работе в условиях повышенной температуры и влажности, а также при необходимости соблюдения дресс-кода. Негативный фон, часто приводящий к обострению ХЗВ, создают длительное вынужденное пребывание в положении сидя или стоя (многочасовые авиационные перелеты, переезды в автобусе, автомобиле и др.), увеличение рабочей (подъем тяжестей и др.) или бытовой (работа по дому или на приусадебном участке, уход за лежачими больными и др.) физической нагрузки.

При тяжелых формах хронической венозной недостаточности, особенно у пациентов, страдающих ожирением и испытывающих непреодолимые трудности с ношением компрессионных бандажей или медицинского трикотажа, а также когда компрессионная терапия невозможна, ФЛП назначают для постоянного приема.

У больных с тяжелыми формами ХВН, особенно в стадии трофических нарушений и активных венозных язв целесообразно использование антитромбоцитарных и гемореологически активных препаратов на основе ацетилсалициловой кислоты или пентоксифиллина.

Хороший терапевтический эффект при тяжелых формах ХВН получают при использовании препарата Актовегин® (препарат органического происхождения, депротенизированный гемодеривата крови молодых телят). Доказано, что Актовегин® повышает толерантность клеток к дефициту кислорода, что актуально в условиях нарушенной микроциркуляции, а также за счет фракции инозитолфосфат-олигосахаридов активирует пируватдегидрогеназу (ПДГ), что в свою очередь оптимизирует утилизацию глюкозы и увеличивает энергетические ресурсы клеток. Этот факт подтверждает увеличение концентрации энергокомпетентных молекул, таких как АТФ, АДФ, фосфокреатина, а также ряда аминокислот (глутамата, аспартата, гамма-аминомасляной кислоты и др.). Кроме того, Актовегин® увеличивает митотическую активность клеток, а также ускоряет синтез важного компонента соединительной ткани — гидроксипролина. У больных с открытыми трофическими язвами венозного и смешанного артериовенозного генеза Актовегин® сначала целесообразно назначать в виде внутривенных инфузий по 800–1000 мг 1 раз в сутки в течение 10–15 дней. В зависимости от тяжести ХВН и переносимости препарата одновременно с инфузиями или после их окончания переходят на пероральный прием препарата Актовегин® по 1–2 таблетки в 3 раза в сутки перед едой [20].

Наряду с системными препаратами для лечения ХЗВ на разных стадиях используют различные мази и гели, эффект которых основан на двух механизмах: отвлекающем и собственно терапевтическом. Отвлекающий эффект характерен для гелей и связан с испарением эфирных масел или спиртовой основы. В результате пациенты отмечают быстрое охлаждение кожных покровов и уменьшение таких симптомов, как чувство жара, беганья мурашек, локальной боли, ощущения отека и т. д. Собственно терапевтический эффект реализуется за счет проникновения лекарственной субстанции в дерму и подкожно-жировую клетчатку [21].

Местные лекарственные препараты, использующиеся при лечении ХЗВ и их осложнений, целесообразно классифицировать по основному действующему веществу. Так, различают мази и гели на основе: гепарина, веноактивных препаратов (флебопротекторов); нестероидных противовоспалительных средств (НПВС); кортикостероидов; блокаторов Н1-рецепторов гистамина; антибактериальных препаратов; протеолитических ферментов; депротеинизированных дериватов крови телят и т. д. [22].

Мази (гели) на основе веноактивных препаратов (флебопротекторов), как правило, включают в свой состав рутин и его производные, а также различные растительные экстракты, обладающие эндотелиопротективными свойствами. Местные веноактивные препараты наряду с доминирующим отвлекающим действием демонстрируют умеренно выраженный локальный противовоспалительный, капилляропротективный и противоотечный эффекты. В условиях венозной капилляропатии резорбция, а следовательно, и системные эффекты местных флебопротекторов минимальны. В этой связи очевидно, что самостоятельное применение этих препаратов ограничено самыми ранними формами ХЗВ, проявляющимися лишь локальными субъективными жалобами, такими как чувство жара, распирания и т. д. В более тяжелых случаях местные препараты выступают в качестве дополнения к компрессионной и системной терапии.

Мази (гели) на основе НПВС во флебологической практике, как правило, используют для лечения острого тромбофлебита и варикотромбофлебита, а также с целью купирования венозной боли. Тромбофлебит и варикотромбофлебит — заболевания, протекающие с воспалительным компонентом, затрагивающим как венозную стенку, так и паравазальные структуры. При этих состояниях патогенетическая обоснованность местного применения НПВС не вызывает сомнений. Между тем вопрос лечения венозной боли нуждается в более подробном обсуждении. С современных позиций венозная боль относится к хроническим формам болевого синдрома, связанным с активацией С-ноцицепторов сосудистой стенки и паравазальных тканей в результате нескольких, протекающих параллельно, процессов, важнейшим из которых выступает гипоксия, обусловленная флебостазом. Не менее важную роль играют перерастяжение стенки вены, отек и локальная гипертермия. В результате запускается циклооксигеназный механизм синтеза провоспалительных субстанций, многие из которых выступают альгогенами — индукторами боли. То есть местные НПВС, блокирующие ЦОГ-1, выступают в качестве патогенетически обоснованного средства борьбы с венозной болью и другими субъективными симптомами, связанными с С-ноцицепторами. Еще одним показанием к местному применению НПВС может быть асептическое воспаление подкожно-жировой клетчатки (острый индуративный целлюлит), Кроме этого, НПВС-содержащие гели хорошо себя зарекомендовали для обезболивания послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся минимально инвазивным и эндоваскулярным вмешательствам по поводу варикозной болезни. Гели с НПВС наносят на пораженный участок вены, кожи или сегмента конечности 3–4 раза в сутки.

Местные глюкокортикоиды (кортикостероиды) играют ключевую роль при лечении гипостатической (венозной) экземы, дерматитов и индуративных целлюлитов, связанных с ХВН. В отдельных случаях местные кортикостероиды используют для подавления сосудистых реакций, возникающих во время флебосклерозирующего лечения. Препарат наносят в небольшом количестве на пораженную кожу 1–2 раза в сутки. При этом следует учитывать, что рецепторный аппарат клеток кожи быстро привыкает к глюкокортикоидам. Поэтому при их длительном применении целесообразна периодическая смена препаратов. Пролонгированное использование фторсодержащих кортикостероидов может вызвать атрофию кожи. Общим неблагоприятным эффектом местных кортикостероидов при длительном назначении является стимуляция васкулогенеза с усилением локальной эритемы и образованием телеангиоэктазий.

Гели на основе блокаторов Н₁-гиста­миновых рецепторов применяют для подавления венозной экземы, сопровождающейся зудом, при невозможности или противопоказаниях к применению местных глюкокортикоидов.

Мази и гели на основе протеолитических ферментов используют для очищения венозных язв от некротических тканей и фибрина. Учитывая высокий риск местных аллергических реакций при контакте с чужеродными белками, местные ферментные препараты применяют под асептической повязкой с коротким (3–5 суток) курсом и отменяют при первых признаках побочных реакций, проявляющихся зудом, жжением и болью в области раны.

Мази и гели, включающие в свой состав ионизированное серебро, оказывают антибактериальное и подсушивающее действие, а следовательно, могут применяться при инфицированных трофических язвах. Вместе с тем следует учитывать, что ионизированное серебро наряду с цитоцидным действием против микроорганизмов может повреждать молодые структуры соединительной ткани. При венозных язвах рекомендуется применение этих препаратов под асептической повязкой с обязательным эластическим бинтованием конечности.

Мази и гели, включающие антибактериальные препараты, назначают при инфицированных венозных язвах. Их наносят на саму язву и окружающие ее ткани, после чего накладывают гипоадгезивную повязку и компрессионный бандаж. Водорастворимые, обладающие осмотической активностью мази применяют для лечения венозных язв с обильным экссудатом. Учитывая быструю дезактивацию антибиотиков в условиях кислой среды трофической язвы, рекомендуется менять повязку 3–4 раза в сутки или использовать местные антибактериальные препараты, сохраняющие свою активность при низких значениях рН. При венозных язвах не рекомендуется использовать местные формы на основе неомицина из-за высокого риска тяжелых местных аллергических реакций.

Регидратирующие препараты и дерматопротекторы представляют собой разнообразные местные лекарственные формы на основе пантенола, декспантенола, полиненасыщенных жирных кислот, растительных масел и др. субстанций, основной задачей которых служит улучшение тургора и эластичности кожи, а также ее защита от агрессивных факторов окружающей среды. Эти препараты назначают пациентам с гипотрофией и атрофией кожи, гипостатическим дерматитом, а также в случае длительного ношения компрессионных бандажей или медицинского трикотажа.

Мази и гели на основе гепарина представляют собой одну из самых многочисленных и популярных разновидностей препаратов для местного применения у пациентов с заболеваниями вен. Известно, что гепарин не только препятствует тромбообразованию, но и за счет инактивации гистамина и гиалуронидазы оказывает противовоспалительное и анальгезирующее действие. Скорость проникновения и концентрация гепарина в тканях при его местном применении определяются рядом факторов, важнейшими из которых служат лекарственная форма (мазь или гель), а также исходное количество действующего вещества. Гель по сравнению с мазью служит более эффективной транспортной формой.

Мази на основе депротеинизированных дериватов крови телят широко используют для лечения тяжелых форм ХВН, сопровождающихся трофическими нарушениями кожи и язвами. Среди этой группы препаратов наибольший интерес представляет Актовегин®, действующим веществом которого служит депротеинизированный гемодериват, полученный из крови телят путем диализа и ультрафильтрации. Благодаря этим технологиям активные ингредиенты препарата Актовегин® — аминокислоты и пептиды весят не более 5000 Да, что значительно повышает биодоступность препарата даже при местном использовании. Актовегин® в виде 20% геля или 5% крема используют во второй и третьей стадиях раневого процесса. При мокнущих и обильно экссудирующих трофических язвах назначают гель Актовегин®, обладающий подсушивающими и сорбирующими свойствами. На стадии эпителизации используют смягчающую и увлажняющую мазь Актовегин®. Местные терапевтические эффекты препарата Актовегин® могут быть потенцированы за счет сопутствующего применения его системных форм [22–24].

При использовании любого местного лекарственного препарата необходимо отслеживать возможные аллергические реакции, признаками которых служат зуд, жжение или боль. При их появлении использование препарата следует немедленно прекратить и обратиться к врачу [21].

В качестве дополнительных методов для больных с ХЗВ могут быть использованы возможности санаторно-курортного лечения и бальнеотерапии.

Таким образом, комплексная патогенетически обоснованная консервативная терапия позволяет успешно контролировать хронические заболевания вен на разных стадиях, а также обеспечивать высокие темпы медико-социальной реабилитации.

Литература

1. Rabe E., Guex J.-J., Puskas A., Scuderi A., Fernandez Quesada F. The VCP Coordinators Epidemiology of chronic venous disorders in geographically diverse populations: results from the Vein Consult Program // Int Angiol. 2012; 31 (2): 105–115.
2. Савельев В. С., Кириенко А. И., Богачев В. Ю. Хронические заболевания вен в Российской Федерации. Результаты международной исследовательской программы VEIN CONSULT // Флебология. 2010; 4 (3): 9–12.
3. Bergan J., Schmid-Schonbein G. W. Coleridge Smith Ph., Nicolaides A. N., Boisseau M. R., Eklof B. Chronic venous disease // N Engl J Med. 2006; 355: 488–498.
4. Venous and Lymphatic Diseases. Edited by Labropoulos N., Stansby G. Taylor & Francis, 2006, 559 p.
5. Ramelet A.-A., Perrin M., Kern P., Bounameaux H. Phlebology, 5-th edition. Elsevier Masson, 2008, 566 p.
6. Rutherford’s Vascular Surgery, 7 th Edition edited by Cronenwett J., Johnston K. Elsevier Sounders, 2010, 2448 p.
7. Nicolaides A., Allegra C., Bergan J. et al. Management of Chronic Venous Disorders of the Lower Limbs: Guidelines According to Scientific Evidence // Int Angiol. 2008; 27 (1): 1–59.
8. Российские клинические рекомендации по диагностике и лечению хронических заболеваний вен // Флебология. 2013; 7 (2): 2–47.
9. Partsch H., Rabe E., Stemmer R. Compression Therapy of The Extremities Editions Flebologiques Francaises, 2005, 398 p. ISBN 2.85480.770.7.
10. Perrin M., Ramelet A.-A. Pharmacological Treatment of Primary Chronic Venous Disease: Rationale, Results and Unanswered Questions // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2011; 41: 117–125.
11. Jantet G. Тhe RELIEF Study Group: Chronic venous insufficiency: worldwide results of the RELIEF study // Angiology. 2002; 53: 245–256.
12. Martinez M. J., Bonfill X., Moreno R. M., Vargas E., Capella D. Phlebotonics for venous insufficiency // Cochrane Database Syst Rev. 2005. CD003229.
13. Ramelet A.-A., Boisseau M. R., Allegra C., Nicolaides A. et al. Veno-active drugs in the management of chronic venous disease. An international consensus statement: current medical position, prospective views and final resolution // Clin Hemorheol Microcirc. 2005; 33 (4): 309–319.
14. Богачев В. Ю., Голованова О. В., Кузнецов А. Н., Шекоян А. О. Биофлавоноиды и их значение в ангиологии. Фокус на диосмин // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (1): 73–81.
15. Bogachev V. Yu, Golovanova O. V., Kuznetsov A. N., Shekoyan A. O. Can Micronized Purified Flavonoid Fraction (MPFF) improve outcomes of lower extremity varicose vein endovenous treatment? // First results from the DECISION study.Phlebolymphology. 2013; 20 (4): 181–187.
16. Богачев В. Ю., Голованова О. В., Кузнецов А. Н. Хронический венозный отек (С3 по СЕАР): новые международные рекомендации и консенсусы // Ангиология и сосудистая хирургия. 2013; 19 (3): 75–828.
17. Allaert F. A. Meta-analysis of the impact of the principal venoactive drugs agents on malleolar venous edema // In Angiol. 2012; 31 (4); 310–315.
18. Colerige-Smith P., Lok C., Ramelet A.-A. Venous leg ulcer: a meta-analysis of adjunctive therapy with micronized purified flavonoid fraction // Eur J Vasc Endovasc Surg. 2005; 30: 198–208.
19. Colerige Smith P. D. Drug treatment of varicose veins, venous edema, and ulcers. In: Gloviczki P., editor. Handbook of venous disorders: guidelines of the American venous Forum. 3 rd ed. London, UK: Hodder Arnold; 2009. Р. 359–365.
20. Актовегин. Новые аспекты клинического применения / Под ред. С. А. Румянцевой. М., 2002. 280 с.
21. Ахтямов С. Н., Бутов Ю. С. Практическая дерматокосметология М.: Медицина. 2008. ISBN-5-225-04775-0.
22. Голованова О. В., Кузнецов А. Н., Шекоян А. О., Богачев В. Ю. Об эффективности местных лекарственных форм при лечении хронических заболеваний вен нижних конечностей // Флебология. 2010; 4 (1): 60–64.
23. Леонова М. В., Белоусов Ю. Б. Современные лекарственные формы и системы доставки лекарственных средств (часть 2) // Клиническая фармакология и терапия. 2009; 18 (2): 62–69.
24. Амбулаторная ангиология. Под ред. А. И. Кириенко, В. М. Кошкина, В. Ю. Богачева. М.: Litterra, 2007. ISBN-978-5-98216-089-8.

В. Ю. Богачев, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова, Москва

Контактная информация: vadim.bogachev63@gmail.com