Энтеросорбция в практике семейного врача

Энтеросорбция – это метод лечения различных заболеваний, основанный на способности энтеросорбентов связывать и выводить из организма различные экзогенные вещества, микроорганизмы и их токсины, эндогенные промежуточные и конечныe продукты обмена, способные накапливаться или проникать в полость ЖКТ в ходе течения различных заболеваний, а энтеросорбенты (ЭСБ) – препараты медицинского назначения, обладающие высокой сорбционной емкостью, не разрушающиеся в ЖКТ и способные связывать экзо– и эндогенные вещества, входящие в состав химуса и выделяющиеся в полость ЖКТ через его стенки, путем ад– и абсорбции, ионообмена или комплексообразования.
Энтеросорбция является составной частью эфферентной терапии (от латинского efferens — выводить), то есть группы лечебных мероприятий, конечной целью которых является прекращение действия токсинов различного происхождения и их элиминация из организма. Кроме энтеросорбции, в эту группу входят гемодиализ, перитонеальный диализ, плазмаферез, гемосорбция и некоторые другие.
История применения энтеросорбентов – препаратов, связывающих и выводящих из желудочно–ки­шеч­но­го тракта микробы, яды, излишек продуктов обмена и другие вредные для организма вещества в лечебных и профилактических целях, восходит к глубокой древности. http://deosmed.ru/kak-angina-vliyaet-na-serdce/ Еще врачеватели Древнего Египта, Индии, Греции использовали древесный уголь, глину, растертые туфы, пережженный рог для лечения отравлений, дизентерии, желтух и других заболеваний. Лекари Древней Руси ис­пользовали с этой целью березовый или костный уголь.
Великий Авиценна, возможно впервые, предложил методы энтеросорбции с профилактической целью. В своем Каноне врачебной науки, говоря об искусстве со­хра­нения здоровья, Авиценна из семи постулатов этого ис­кусства на третье место ставил методы очистки организма от излишков.
В конце 60–х – начале 70–х годов XX века методы прямой очистки крови с помощью аппаратов для гемодиализа, плазмафереза и т.д. оттеснили методы энтеросорбции на задний план. Указанные аппаратные методы очистки крови от эндо– и экзогенных токсинов применимы к 5–6% больных, нуждающихся в эфферент­ной терапии. В то же время гораздо большее количество больных и практически здоровых людей нуждается в периодическом очищении организма от «шлаков». Понимание этого возродило интерес к способам энтеросорбции как среди врачей, так и среди населения. Свидетельство тому – множество публикаций, а иногда и спекуляций на эту тему в прессе.
Механизмы действия энтеросорбентов делятся на 4 группы [по Белякову, 2000].
Первая группа механизмов. Поглощение в кишечнике энтеросорбентами экзотоксинов, ксенобиотиков, бактерий, бактериальных токсинов и других токсических продуктов, образующихся в кишечнике (фенол, скатол, ароматические аминокислоты и др.), а также потенциальных аллергенов. Наряду с иммобилизацией бактерий и их токсинов важным объектом воздействия энтеросорбции могут являться некротизированные эпителиальные элементы кишечника, внутри которых могут продолжать размножаться бактерии и вирусы. Наличие указанных в этой группе свойств энтеросорбентов позволяет использовать их при лечении оcтрых и хронических отравлений, острых и хронических инфекционных заболеваниях ЖКТ, предупреждении проникновения в организм пищевых аллергенов, для связывания и выведения пищевого холестерина, желчных кислот.
Вторая группа механизмов действия энтеросорбентов связана с контактным воздействием препаратов на структуры ЖКТ. Сюда следует отнести изменения насыщенности слизистой ЖКТ различными ферментами, изменения содержания в тканях кишечника ряда биологически активных веществ и сопровождающие их изменения функциональной активности ЖКТ. Это действие наиболее значимо при лечении нарушений пищеварения неинфекционной этиологии, хронических заболеваний ЖКТ, сопровождающихся повышенной функ­циональной активностью.
Третья группа механизмов действия энтеросорбентов определяется способностью препаратов значительно усиливать выведение в полость кишечника эндотоксинов из внутренних сред организма. Эти механизмы действия наиболее значимо реализуются при недостаточной эффективности систем элиминации и метаболизма эндотоксинов, что в той или мере имеет место при всех острых и хронических воспалительных процессах, вне зависимости от локализации основного очага.
Четвертая группа механизмов действия включает в себя опосредованное усиление метаболизма и выведения эндотоксинов естественными органами детоксикации. Эта группа механизмов действия энтеросорбции непосредственно связана и зависит от реализации 1–й и 3–й групп, описанных выше механизмов лечебного действия.
Кроме того, по данным Львовского медицинского института (проф. Мостюк А.И.), детоксикация энтеросорбентами осуществляется дополнительными механизмами:
• очистка перед обратным всасыванием пищеварительных соков, секретируемых в ЖКТ в значительных ко­личествах (6–9 л у взрослого) и содержащих, как и лим­фа, значительное количество токсических веществ;
• модификация липидного и аминокислотного спектра кишечного содержимого за счет избирательного поглощения сорбентом ароматических кислот, свободных жирных кислот и т.д.
Все современные энтеросорбенты должны:
• не обладать токсическими свойствами;
• быть нетравматичными для слизистых оболочек;
• хорошо эвакуироваться из кишечника;
• иметь хорошие функциональные (сорбционные) свойства;
• не вызывать дисбактериозов;
• иметь удобную лекарственную форму.
В России продается и применяется большое количество различных энтеросорбентов на основе как древесины, так и химически синтезированных материалов. Наиболее удачным энтеросорбентом, соответствующим вышеуказанным требованиям, является отече­ственный сорбент Полисорб МП на основе кремнезема, который производится в Челябинской области.
Полисорб МП – представляет собой рыхлый порошок белого или белого с голубым оттенком цвета, без запаха. Насыпная плотность 40–60 г/л. Химическая формула SiО2. Не растворяется в воде, органических растворителях, растворах кислот. Существенной особенностью Полисорба МП является непористая структура. Во время синтеза Полисорб МП имеет вид непористых, почти сферических частиц размером 5–20 нм, ко­торые со временем, за счет физико–химического вза­имо­действия объединяются в агрегаты размером от 100 до 200 нм. Благодаря высокой дисперсности сорбционная поверхность составляет около 300 м2/г.
Поверхность частиц Полисорба МП покрыта гидро­ксильными группами, что предопределяет его высокую гидрофильность и белоксорбирующую способность. Непосредственно с водой Полисорб образует нестойкие взвеси, а при специальной обработке — микрогетерогенную суспензию («коллоидный раствор»), внешне напоминающую молоко и не расслаивающуюся в течение продолжительного времени.
Основное предназначение энтеросорбентов вообще и Полисорба МП, в частности – это выведение из организма токсинов любого происхождения. В просвете желудочно–кишечного тракта Полисорб МП связывает и выводит из организма эндогенные и экзогенные токсические вещества различной природы, включая микроорганизмы и микробные токсины, антигены, пищевые аллергены, лекарственные препараты и яды, соли тяжелых ме­таллов, радионуклеотиды, алкоголь. Полисорб МП сорбирует также некоторые продукты обмена ве­ществ организма, в том числе избыток билирубина, хо­ле­стерина и липидных комплексов, метаболитов азотистого обмена, вещества «средней молекулярной мас­сы», ответственные за развитие метаболического токсикоза.
Показания к применению Полисорба МП:
• Острые кишечные заболевания, сопровождающиеся диарейным синдромом (дизентерия, сальмонел­лезы, пищевые токсикоинфекции).
• Гепатиты любой этиологии (вирусные, токсические, аутоиммунные).
• Эндо– и экзогенные интоксикации любого происхождения.
• Аллергические реакции (лекарственные и пищевые аллергии, в том числе отек Квинке, диатез, экземы, псориаз, бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких).
• Токсикоз 1–й и 2–й половины беременности.
• Алкоголизм, наркомания.
• Хроническая почечная недостаточность.
• Атеросклероз (препарат снижает уровень холестерина в крови).
Полисорб МП не всасывается в кишечнике и выводится из организма в неизмененном виде, благодаря чему почти не имеет противопоказаний к применению. Полисорб МП почти не вызывает аллергических реакций (только в исключительных случаях). Как и другие энтеросорбенты, Полисорб МП с осторожностью применяют при обострении язвенной болезни и при кровотечениях из желудочно–кишечного тракта.
Способ применения и рекомендуемые дозы:
Терапевтическая доза Полисорба – 100–200 мг/кг массы тела в сутки. Максимально допустимая суточная доза при кратковременном применении – 330 мг/кг. Сорбент принимают только в виде водной взвеси.
Для приготовления водной взвеси отбирают необходимое количество препарата (1 чайная ложка с горкой содержит 1,0 г, а 1 столовая ложка с горкой – 3,0 г препарата) кладут в стакан, содержащий 100 мл воды и тщательно перемешивают. Полученную взвесь препарата выпивают за 1 час до или через 1–2 часа после приема пищи или других медикаментов.
Вообще расчет дозировки Полисорба МП очень прост. Средняя терапевтическая доза для взрослого 3–4 столовых ложки в сутки. У детей необходим перерасчет с помощью таблицы (табл. 1).
Применение Полисорба МП при острых
кишечных заболеваниях, сопровождающиеся диарейным синдромом (дизентерия,
сальмонеллезы, пищевые токсикоинфекции
и др.)
Лечение любых острых кишечных инфекций, пищевых токсикоинфекций, любых острых отравлений необходимо начинать в первые часы заболевания. Полисорб обязательно размешать в 0,25–0,5 стакана воды.
а) Взрослые:
1–й день – по 1 столовой ложке, через каждый час, в течение 3–4–х часов.
2–й день – по 1 столовой ложке 3 раза в сутки.
Препарат давать за 1 час до еды.
б) Дети:
детям весом до 10 кг сорбент дается по 1 чайной ложке на каждый прием, а весом 10–30 кг – по 2 чайные ложки на прием, весом 30 кг и более – препарат дается по «взрослой» схеме.
Применение Полисорба МП
при вирусном гепатите
Полисорб МП при вирусном гепатите (ВГ) прекращает энтерогепатическую циркуляцию эндотоксинов и продуктов деструкции гепатоцитов, улучшает синтез цито­хрома Р–450 и антитоксическую функцию печени, уменьшает гиперферментемию, оказывает антиоксидантное действие [А.И. Венгеровский, 2000]. Раньше нормализуются биохимические показатели крови, особенно уровень билирубина и активность АЛТ в сыво­ротке кро­ви.
Включение Полисорба в комплексную терапию ВГ дает возможность сократить сроки интоксикации, в сред­нем на 6 дней, желтушный период на 12 дней, а сро­ки пребывания в стационаре на неделю.
Полисорб назначают в комбинации с другими методами лечения на 5–7–10 дней, в суточной дозе 100–200 мг/кг массы тела.
Применение Полисорба МП при интоксикации
Синдром эндогенной интоксикации, как типовой патологический процесс, участвует в развитии практически всех острых патологических состояний и имеет место при хронических. В развитии синдрома эндогенной интоксикации участвуют различные токсины и метаболиты, которые описываются, как молекулы средней мас­сы и олигопептиды плазмы. Именно они играют ос­новную роль в появлении симптомов интоксикации (тош­нота, температура, головокружение, общая слабость и др.). Полисорб МП активно сорбирует эти токсины на кишечной стенке и, соответственно, снижает их концентрацию в крови больного. Поэтому применение Полисорба МП показано при всех заболеваниях, сопровождающихся симптомами интоксикации (грипп, ОРЗ, пиелонефрит, гепатит и др.) (рис. 1).
Применять Полисорб МП при острых интоксикациях необходимо по 3–4 столовых ложки в сутки на протяжении 5–7 дней, при хронических длительно (при ХПН – до 1 мес. с интервалом 1,5 мес.) по 3 ст. ложки в сут­ки. При возникновении запоров назначение Полисорба МП нуж­но сочетать со слабительными и клизмами.
Применение Полисорба МП при похмелье
Полисорб МП является эффективным средством профилактики возникновения похмелья и алкогольных отравлений. Также Полисорб МП нужно принимать, что­бы сохранить «ясную голову» во время и после за­столья.
Для предупреждения похмелья размешивают в 0,5 ст. воды 1,5–2 ст. ложки Полисорба и выпивают перед употреблением алкоголя. Повторяют эту процедуру перед отходом ко сну и утром.
Применение Полисорба МП при аллергии
В основе развития аллергических реакций (мы говорим о 1, 2 и 3 типе гиперчувствительности) лежат различные биологически активные вещества (БАВ). При реакции 1 типа (ГНТ) – это Ig E, при 2 типе (цитотоксическая реакция) – это антитела к рецепторам (АГ), расположенные на клетках, 3 типа (иммунокомплексные реакции) – это циркулирующие иммунные комплексы. Все вышеперечисленные БАВ циркулируют в крови и выделяются, в том числе, на слизистой кишечника, где их активно сорбирует Полисорб МП (рис. 2).
Принимать Полисорб МП для лечения и профилактике аллергий (пищевые аллергии, в том числе диатез, экземы, псориаз, бронхиальная астма, обструктивные заболевания легких) необходимо в той же дозировке: по 3–4 ст. ложки в сутки, разделенных на 3 приема, а для лечения пищевых аллергий препарат необходимо принимать во время еды.
Применение Полисорба МП при токсикозе
1–й и 2–й половины беременности
В основе развития гестоза лежат нарушения микроциркуляции и спазм сосудов, водно–солевого обмена и изменения свойств крови на фоне синдрома эндогенной интоксикации. В настоящее время одной из ведущих теорий развития гестоза является эндотоксиновая теория. Нарушения компенсаторно–приспо­со­битель­ных систем, ответственных за транспортные и де­ток­си­кационные функции организма проявляются повышением в крови концентрации молекул средней массы (эндотоксинов) – продуктов нарушенного об­ме­на веществ, которые являются показателями эндогенной интоксикации. Эндотоксин входит в состав клеточной стенки боль­шинства грамотрицательных бактерий. Поэтому с целью снижения уровня интоксикации у беременных с гестозом и побочного действия лекарственных препаратов на организм матери и плода показано применение энтеросорбента Полисорб МП.
Полисорб МП назначается по 3–4 г 3 раза в сутки за 1 час до еды в течение 10–12 дней.
Применение Полисорба МП при алкоголизме
и наркомании
При лечении наркотической абстиненции отмечено, что Полисорб МП снимает наркотическую интоксикацию, улучшает печеночно–почечную функцию и дает хо­ро­ший эффект при диарее, которая ярко выражена при опийной абстиненции.
В наркологической практике препарат применяют для купирования следующих абстинентных синдромов: с вегето–астеническими расстройствами, с вегето–со­ма­тическими и невралгическими расстройствами и при абстинентном синдроме с психическими расстройствами. Полисорб МП используется также для ле­че­ния алкогольных абстинентных синдромов.
Доза 150–200 мг/кг в сутки, в течение 5–10 дней.
Применение Полисорба МП при хронической почечной недостаточности (ХПН)
Известно, что при ХПН происходит морфофункциональная перестройка слизистой ЖКТ с развитием уремической гастроэнтеропатии. При этом идет процесс направленного переноса уремических токсинов из кро­ви в просвет тощей кишки. Наличие в просвете киш­ки сор­бента стимулирует этот процесс.
Применение Полисорба у больных ХПН I–III ведет к существенному снижению уровня креатинина крови, уменьшению интоксикации. У больных ХПН IV применение сорбента, как правило, не ведет к существенному улучшению биохимических показателей, но облегчает их состояние за счет уменьшения проявлений уремической гастроэнтеропатии.
Использование Полисорба в междиализный период дает возможность значительно отсрочить время проведения очередной операции гемодиализа.
Курсы лечения Полисорбом составляют 25–30 дней, в суточной дозе 150–200 мг/кг массы. Курсы можно повторять с интервалом 1,5–2 месяца.
Полисорб МП в лечении и профилактике
заболеваний, связанных с развитием
атеросклероза
В неоднократных исследованиях показана достоверная способность Полисорба снижать уровни общего холестерина, холестерина липопротеидов низкой плотности и триглицеридов. В отдельных случаях при включении Полисорба в комплексное лечение нестабильной стенокардии достигнуто более раннее уменьшение количества и частоты приступов стенокардии покоя, более быстрая положительная динамика сегмента ST [М.В. Бавыкин и др., 2000].
Рекомендуется применять Полисорб у больных с за­бо­леваниями, обусловленными развитием атеро­скле­ро­за в дозе 100–150 мг/кг веса в сутки в течение 1–1,5 ме­с.
Для профилактики атеросклероза, особенно у лиц, страдающих гиперхолестерин– и липидемиями, Поли­сорб МП используется в тех же дозах и в те же сроки. При необходимости курсы можно повторять через 1–1,5 ме­сяца.
В настоящей лекции изложены лишь основные данные о свойствах и методах применения Полисорба МП. Различные аспекты применения Полисорба МП постоянно изучаются в различных медицинских центрах нашей страны, и эти исследования, безусловно, расширяют горизонты его применения.

Литература
1. Бавыкин М.В. и др. Опыт применения препарата Полисорб МП у больных нестабильной стенокардией // Информационный бюллетень «Медицина–Челябинск», № 08(29), 2000.
2. Беляков Н.А., Соломенников А.В. Энтеросорбция–механизм лечебного действия //Эфферентная терапия, т. 3, № 2, 1997.
3. Беляков Н.А. Эндогенные интоксикации и лимфатическая система // Эфферентная терапия, т. 4, № 2, 1998.
4. Венгеровский А.И. Терапевтическая эффективность энтеросорбентов при экспериментальном токсическом гепатите //Эфферентная терапия, т. 6, № 1, 2000.
5. Воинов В.А. Эфферентная терапия. Мембранный плазмаферез. СПб.: Эскулап,1999.
6. Гавриш Т.В. и др. Динамака показателей иммунитета у больных атопическим дерматитом при лечении Полисорбом // Иероглиф, вып.12. Челябинск, 2000.
7. Дубовая Е.Г. Эндогенная интоксикация при сахарном диабете //Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. СПб., 1994.
8. Зарипова Н.Р., Гаев П.А., Трухина Н.А. Опыт применения препарата Полисорб МП у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом. Актуальные проблемы медицинской науки, технологий и профессионального образования. Материалы I Уральской научно–практической конференции. Челябинск,1999.
9. Зотов П.Б., Чернецова Л.Ф. Полисорб МП в паллиативной терапии онкологических больных //Тюменский медицинский журнал, № 2, 2000.
10. Костюченко А.Л. Активная детоксикация // Мир медицины. СПб., № 9–10, 2000.
11. Крылов А.А., Беляков Н.А. Энтеросорбция при язвенных поражениях желудочно–кишечного тракта с сопутствующим дисбактериозом кишечника // Терапевтический архив, №2, 1996.
12. Лопаткин Н.А., Лопухин Ю.М. Эфферентные методы в медицине. М.: Медицина,1989.
13. Лукичев Б.Г. Применение сорбентов при ХПН // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. СПб., 1994.
14. Новый сорбент широкого диапазона действия «Полисорб» и его медицинское применение. Материалы научно практической конференции. Пермь, 1994.
15. Отчет по клиническому испытанию эффективности препарата «Полисорб» при энтеропатии и проявлениях токсичности химиотерапии острого миелобластного лейкоза. Челябинск: ЧГМА, 2000.
16. Симбирцев С.А., Н.А. Беляков. Патофизиологические аспекты эндогенных интоксикаций // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. СПб.,1994.
17. Терновый К.С. и др. Энтеросорбция в лечении заболеваний внутренних органов // Врачебное дело. Киев, № 9 (942), 1987.
18. Толкачев В.Н. и др. Влияние энтеросорбции на уремическую интоксикацию у больных с ХПН // Эндогенные интоксикации. Тезисы международного симпозиума. СПб.,1994.
19. Зарипова Н.Р.,Трухина Н.А., Вершинин А.С., Попилов А.Н. Применение препарата «Полисорб МП» у больных инсулиннезависимым сахарным диабетом.// Врач, № 5, 2007.
20. Ратникова Л., Пермитина М., Попилов А. Эффективность энтеросорбентов при острых кишечных инфекциях // Врач, № 7, 2007.
21. Ратникова Л., Пермитина М., Попилов А. Полисорб при токсическом гепатите // Врач, № 2, 2007, с. 64–66.
22. Смирнова Н. Эффективность энтеросорбента «Полисорб МП» у больных инфекционными заболеваниями // Врач, № 3, 2007, с. 80–82.
23. Торчинов А.М., Цахилова С.Г., Совдагарова Ю.Э., Остаева Л.Н., Сарахова Д.Х., Попилов А.Н. Комплексное лечение гестоза с применением энтеросорбента «Полисорб МП» // Врач, № 8, 2007, с. 42–44.
24. Гавриш Т., Студнева Н., Киселёва Н., Вершинин А., Попилов А. Показатели гуморального иммунитета при лечении Полисорбом МП больных атопическим дерматитом // Врач, № 4, 2007, с. 38–40.
25. Карпун А., Вершинин А.С., Попилов А.Н. Опыт ранней послеоперационной сорбции Энтеросорбентом Полисорб МП у больных с острым разлитым перитонитом // Врач, № 6, 2007.