Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии
Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии
Фенотипы хронической обструктивной болезни легких: особенности терапии
В настоящее время определение и классификация тяжести хронической обструктивной болезни легких (ХОБЛ) основаны на маркере бронхиальной обструкции – объеме форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1) [1]. Действительно, спирометрическая классификация тяжести ХОБЛ оказалась полезной для прогнозирования качества жизни больных ХОБЛ, использования ресурсов здравоохранения, развития обострений и предсказания летальности больных [2].
Безусловно, ОФВ1 – очень ценный диагностический инструмент, однако этот параметр очень сложно изменить, когда мы согласно определению ХОБЛ исключаем больных с обратимой бронхиальной обструкцией [3]. В настоящее время становится все более понятным, что показатель ОФВ1 не в полной мере отражает сложную картину клинических проявлений ХОБЛ [4]. Эмфизема и гиперинфляция [5], сниженный питательный статус [6], дисфункция периферических мышц [7], выраженность одышки [8] – независимые предикторы прогноза больных ХОБЛ. Кроме того, пол больных и наличие сопутствующих заболеваний также являются важными фенотипическими характеристиками заболевания, которые не коррелируют с ОФВ1.
В настоящее время более адекватным является мнение согласно которому ХОБЛ – синдром, включающий группу обструктивных заболеваний, которые имеют сходные признаки, например ингаляционный источник повреждения, и определенные различия, например механизмы развития заболевания и ответ на терапию [9]. Данную концепцию в виде математической (но не строго научной!) формулы представил в редакционной статье J.Reilly:
COPD=Σn-1(COPDn),
где COPDn представляет собой подгруппу пациентов
с ХОБЛ [9].
Определение понятия «фенотип»
Необходимо напомнить определение понятия «фенотип». Фенотип (от греческого слова phaino – являю, обнаруживаю) – совокупность всех признаков и свойств организма, сформировавшихся в процессе его индивидуального развития [10]. Фенотип складывается в результате взаимодействия наследственных свойств организма (генотипа) и условий среды обитания [10].
Для ХОБЛ понятие «фенотип» является относительно новым, и общепринятого определения «фенотипа ХОБЛ» еще нет. Идентификация и последующая группировка ключевых элементов синдрома ХОБЛ в клинические значимые и полезные подгруппы («фенотипы») позволят проводить более эффективную терапию у больных ХОБЛ [11].
Относительно недавно группой экспертов было предложено определение фенотипа ХОБЛ: это характерная черта или комбинация таких черт, которые описывают различия между пациентами с ХОБЛ, связанные с клинически значимыми исходами (симптомы, обострения, ответ на терапию, скорость прогрессирования заболевания или смерть) [11]. В идеале индивидуумы, включенные в один фенотип и демонстрирующие сходные клинические исходы, должны также демонстрировать и сходный профиль терапевтического ответа вследствие сходных биологических или патофизиологических механизмов. Таким образом, фенотипы ХОБЛ отражают определенные особенности пациентов, которые могут быть важными с точки зрения диагностики, лечения и прогноза заболевания.
Первое разделение больных ХОБЛ на фенотипы принадлежит A.Dornhorst, который более 50 лет назад описал два разных подтипа больных с дыхательной недостаточностью: больных с эмфиземой, одышкой, без цианоза, со сниженной массой тела («розовые пыхтельщики») и больных с хроническим бронхитом, цианозом и отеками, признаками правожелудочковой сердечной недостаточности («синие отечники») (рис. 1) [12]. Затем B.Burrows и соавт. в 1966 г. описали две подгруппы больных ХОБЛ, которые отличались между собой по клинической, функциональной, рентгенологической и морфологической картине, и назвали эти подгруппы эмфизематозным и бронхитическим фенотипами хронической обструкции дыхательных путей [13]. Подгруппа «худых» (thin) больных характеризовалась рентгенологическими признаками эмфиземы, в то время как у «коренастых» или плотных пациентов (stocky build) рентгенография грудной клетки выявляла наличие воспалительных изменений бронхов. Тяжесть эмфиземы, по данным аутопсии, хорошо коррелировала с тяжестью эмфиземы по данным рентгенографии, общей емкостью легких и возрастом больных. Кроме того, была выявлена обратная зависимость между выраженностью анатомических эмфизематозных изменений и степенью воспалительных изменений бронхов, объемом мокроты, напряжением углекислоты в артериальной крови и диффузионной способностью легких – DLCO (табл. 1) [13]. B.Burrows и соавт. ввели термины «тип A ХОБЛ» и «тип B ХОБЛ», что соответствовало эмфизематозному и бронхитическому фенотипам хронической бронхиальной обструкции [13].
В настоящее время компьютерная томография (КТ) легких является наиболее ценным инструментом оценки тяжести, протяженности и распространения эмфиземы легких. Статическая легочная гиперинфляция (ЛГИ) и ее нарастание во время физической нагрузки (динамическая ЛГИ) являются основными причинами одышки и снижения переносимости физических нагрузок у больных эмфиземой [14]. Независимо от выраженности бронхиальной обструкции наличие ЛГИ, степень и распространение эмфиземы позволяют охарактеризовать фенотип заболевания, у которого терапией выбора является хирургическая или фармакологическая редукция объема легких.
Другими потенциальными фенотипами ХОБЛ, на которые следует обратить внимание, являются буллезная болезнь, дефицит α1-антитрипсина, сочетание астмы и ХОБЛ, раннее начало ХОБЛ, «молодые» больные ХОБЛ (моложе 50 лет), ХОБЛ у женщин, ХОБЛ с частыми обострениями и др. [15].
Эффективность традиционной терапии
у больных с разными фенотипами ХОБЛ
Спектр лекарственных средств (ЛС), которые в настоящее время рекомендованы для длительной поддерживающей терапии ХОБЛ, относительно невелик: коротко- и длительно действующие бронходилататоры, ингаляционные глюкокортикостероиды (ИГКС), комбинированные препараты (ИГКС/длительно действующие β2-агонисты – ДДБА), антиоксиданты, муколитики и вакцины [1].
Выделение отдельных фенотипов ХОБЛ не только позволяет объяснить течение заболевания у отдельных больных, но и помогает в выборе наиболее адекватной для пациентов терапии, что в свою очередь позволяет улучшить качество жизни и прогноз больных ХОБЛ [11]. К сожалению, в связи с тем что концепция фенотипирования ХОБЛ находится в начале своего развития, исследований, посвященных эффективности современных препаратов у больных с разными фенотипами ХОБЛ пока очень немного.
Эффективность терапии у больных
с эмфизематозным и бронхитическим
фенотипами ХОБЛ
J.-H.Lee и соавт. представили результаты исследования, в котором протестировали гипотезу, согласно которой больные с разными фенотипами ХОБЛ по-разному отвечают на проводимую медикаментозную терапию [16]. Авторы разделили 165 больных ХОБЛ на 4 группы в соответствии с данными КТ и функцией внешнего дыхания (ФВД): 1) преимущественно эмфизематозный вариант (КТ-индекс эмфиземы более 20% и ОФВ1>45%); 2) преимущественно обструктивный вариант (КТ-индекс эмфиземы не более 20% и ОФВ1 ≤45%); 3) легкий смешанный вариант (КТ-индекс эмфиземы не более 20% и ОФВ1 >45%); 4) тяжелый смешанный вариант (КТ-индекс эмфиземы более 20% и ОФВ1 ≤45%). Все больные в течение 3 мес получали комбинированную терапию ИГКС/ДДБА (89% больных – флутиказон/салметерол 500/50 мкг 2 раза в сутки).
Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease (GOLD). Global strategy for diagnosis, management, and prevention of chronic obstructive pulmonary disease. NHLBI/WHO workshop report. Last updated 2009. www.goldcopd.org.
Anthonisen NR, Wright EC, Hodgkin JE. The IPPB Trial Group. Prognosis in chronic obstructive pulmonary disease. Am Rev Respir Dis 1986; 133: 14–20.
Celli BR, MacNee W. Standards for the diagnosis and treatment of COPD. Eur Respir J 2004; 23: 932–46.
Agusti AGN, Noguera A, Sauleda J et al. Systemic effects of chronic obstructive pulmonary disease. Eur Respir J 2003; 21: 347–60.
Casanova C, Cote C, de Torres JP et al. Inspiratory-to-total lung capacity ratio predicts mortality in patients with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 591–7.
Schols AM, Slangen J, Volovics L, Wouters EF. Weight loss is a reversible factor in the prognosis of chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1998; 157: 1791–7.
Maltais F, LeBlanc P, Jobin J et al. Intensity of training and physiologic adaptation in patient with chronic obstructive pulmonary disease. Am J Respir Crit Care Med 1997; 155: 555–61.
Nishimura K, Izumi T, Tsukino M, Oga T. Dyspnea is a better predictor of 5-year survival than airway obstruction in patients with COPD. Chest 2002; 121: 1434–40.
Reilly JJ. COPD and Declining FEV1 – Time to Divide and Conquer? N Engl J Med 2008; 359: 1616–18.
Rice JP, Saccone NL, Rasmussen E. Definition of the phenotype. Adv Genet 2001; 42: 69–76.
Han MK, Agusti A, Calverley PM et al. COPD phenotypes: The future of COPD. Am J Respir Crit Care Med 2010; 182: 598–604.
Dornhorst AC. Respiratory insufficiency. Lancet 1955; 268: 1185–7.
Burrows B, Fletcher CM, Heard BE et al. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago. Lancet 1966; 87: 830–5.
Burrows B, Fletcher CM, Heard BE et al. The emphysematous and bronchial types of chronic airways obstruction. A clinicopathological study of patients in London and Chicago. Lancet 1966; 87: 830–5.
Garcia-Aymerich J, Agusti А, Barberа JA et al. Phenotypic Heterogeneity of Chronic Obstructive Pulmonary Disease. Arch Bronconeumol 2009; 45: 133–42.
Lee J-H, Lee YK, Kim E-K et al. Responses to inhaled long-acting beta-agonist and corticosteroid according to COPD subtype. Respir Med 2010; 104: 542-9.
Gelb AF, Taylor CF, Cassino C et al. Tiotropium induced bronchodilation and protection from dynamic hyperinflation is independent of extent of emphysema in COPD. Pulm Pharmacol Ther 2009; 22: 237–42.
Tashkin DP, Celli B, Senn S et al. A 4-year trial of tiotropium in chronic obstructive pulmonary disease. N Engl J Med 2008; 359: 1543–54.
Pinto-Plata VM, Celli-Cruz RA, Vassaux C et al. Differences in cardiopulmonary exercise test results by American Thoracic Society/European Respiratory Society-Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease stage categories and gender. Chest 2007; 132: 1204–11.
O\'Reilly JF, Williams AE, Holt K, Rice L. Defining COPD exacerbations: impact on estimation of incidence and burden in primary care. Prim Care Respir J 2006; 15: 346–53.
Decramer M, Celli B, Kesten S et al. for the UPLIFT investigators. Effect of tiotropium on outcomes in patients with moderate chronic obstructive pulmonary disease (UPLIFT): a prespeci_ed subgroup analysis of a randomised controlled trial. Lancet 2009; 374: 1171–8.
Pena VS, Miravitlles M, Gabriel R et al. Geographic variations in prevalence and underdiagnosis of COPD: results of the IBERPOC multicentre epidemiological study. Chest 2000; 118: 981–9.
Lopez AD, Shibuya K, Rao C et al. Chronic obstructive pulmonary disease: current burden and future projections. Eur Respir J 2006; 27: 397–412.
Жестков А.В., Косарев В.В., Бабанов С.А. Хроническая обструктивная болезнь легких у жителей крупного промышленного центра: эпидемиология и факторы риска. Пульмонология 2009; 6: 53-7.
Troosters T, Celli B, Lystig T et al. Tiotropium as a First Maintenance Drug in COPD: Secondary Analysis of the UPLIFT trial. ERJ Express. Published on February 25, 2010 as doi: 10.1183/09031936.00127809
Mannino DM, Homa DM, Akinbami LJ et al. Chronic obstructive pulmonary disease surveillance – United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ 2002; 51: 1–16.
Fletcher C, Peto R. The natural history of chronic airflow obstruction. BMJ 1977; 1: 1645–8.
Morice AH, Celli B, Kesten S et al. COPD patients under 50 years of age: 4-year follow-up in the UPLIFT trial. Abstract presented at European Respiratory Society Annual Congress, Vienna, Austria, September 2009. [P3801].
Moita J, Barbara C, Cardoso J et al. Tiotropium improves FEV1 in patients with COPD irrespective of smoking status. Pulm Pharmacol Ther 2008; 21: 146–51.
Rennard SI, Serby CW, Ghafouri M et al. Extended therapy with ipratropium is associated with improved lung function in patients with COPD. Chest 1996; 110: 62–70.
Tashkin DP, Celli B, Kesten S et al. Long-term efficacy of tiotropium in relation to smoking status in the UPLIFT trial. Eur Respir J 2010; 35: 287–94.
con-med.ru
|
|
Новости 
