Вирус гепатита В – основной этиологический фактор хронического гепатита, цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы

Введение
Вирус гепатита В (HBV) обладает тропностью к печеночной ткани, а хроническая инфекция этим вирусом приводит к прогрессирующему воспалению печени и развитию фиброза и цирроза печени (ЦП) и, в конеч­ном счете, гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) [2,3,8]. Сегодня доказано, что развитие ГЦК у больных HBV возможно даже на стадии хронического гепатита, до формирования цирроза печени [1,2,7,9].
В разных странах пик заболеваемости ГЦК регистрируется в различных возрастных группах, что зависит от типа и распространенности хронической инфекции гепатотропными вирусами, а также от путей передачи инфекции и наличия дополнительных факторов риска (таких как злоупотребление алкоголем, ожирение и т.д.). В Японии, где широко распространена инфекция вирусом гепатита С (HCV) и заражение пациентов происходит в зрелом возрасте, пик заболеваемости ГЦК наблюдается на 7–8 десятке жизни. В Китае, где доминирует инфекция вирусом гепатита В, а основной путь передачи – от матери к ребенку, пик заболеваемости ГЦК приходится на возраст 40–50 лет [25,26,33].
Результаты исследований последних лет показали, что коинфекция двумя вирусами повышает риск и ускоряет развитие опухоли. Недавно обнаружено, что вирусы гепатитов В и С также могут взаимодействовать с лимфоцитами и, по всей вероятности, играют определенную роль в развитии неходжкинских лимфом. Высокая частота обнаружения инфекции HCV у больных миеломной болезнью и раком щитовидной железы послужила основанием для обсуждения возможного участия вируса в патогенезе опухолей данной локализации [2,13].
Инфекция вирусом гепатита В
Ведущее место среди этиологических факторов, вызывающих хроническое поражение печени и ГЦК, во всем мире занимает вирус гепатита В. Общее число пациентов с хронической инфекцией HBV составляет около 400 млн человек. Проведенные исследования «случай–контроль» показали, что у данной группы риск развития ГЦК в 5–15 раз выше, чем в популяции в целом. Результаты проспективных исследований, в которые вошли HBV–инфицированные пациенты, также подтвердили высокий риск развития ГЦК. Так, например, результаты классического контролированного проспективного исследования, проведенного на Тайване, в котором было обследовано 20 тыс. мужчин (из них 15% составили носители HВsAg), показали, что средние сроки развития ГЦК у носителей HBV составили 8–9 лет. Риск развития ГЦК у этих пациентов был примерно в 100 раз выше, чем у остальных участников [12]. Исследо­ва­ния последних лет, проведенные на Аляске, в Японии, Европе и Канаде, также подтвердили повсеместную угрозу развития ГЦК у HBV инфицированных жителей. Анализ результатов исследований показал, что у жителей Азии опухоли печени чаще развивались при отсутствии развития ЦП, тогда как у лиц европейской расы ГЦК чаще диагностировалась на фоне цирротически измененной печени. Кроме того, среди азиатов – носителей HBV–инфекции частота вновь выявленной ГЦК составила 0,4–0,6% в год. На Аляске данный показатель составил 0,26% [29]. Особого внимания заслуживают регионы мира, эндемичные по инфекции HBV, где основной путь передачи вируса – от матери к ребенку (вертикальный). При таком пути передачи у 90% больных инфекция принимает хроническое течение. Таким образом, более ранние сроки инфицирования и высокая частота хронического гепатита В (ХГВ) обеспечивает в этих регионах высокую частоту развития ГЦК.
Необходимо отметить, что у больных, инфицированных HBV, ГЦК развивается в 70%–90% случаев на стадии цирроза печени (рис. 1). На этой стадии HBV–DNA выяв­ляется как в гепатоцитах, так и в клетках опухоли. Попытки расшифровать начальные стадии и механизмы онкогенеза, в результате которых внедренная ДНК вируса приводит к развитию опухолевой прогрессии, пока остаются безуспешными. Известно, что интеграция вирусной ДНК в геном гепатоцита приводит к продукции HBV–Х антигена, который играет роль трансак­тива­то­ра, запускающего злокачественную трансформацию. HBV–Х антиген связывается и нарушает активность р53 ту­мор–супрессор гена. Кроме того, HBV индуцирует раз­ви­тие ГЦК путем поддержания хронической некровоспалительной реакции в печени [3,5,8]. В данном случае опухолевая трансформация возникает в ре­зультате многократного повтора циклов некроза и регенерации гепатоцитов. Избыточная стимуляция деления клеток пе­чени приводит к накоплению спонтанных мутаций (играет роль тумор–промотора) и в то же время по­вы­ша­ет восприимчивость ДНК клеток к факторам внешней среды. Активная репликация вирусной ДНК напрямую стимулирует злокачественную трансформацию, увеличивая вероятность включения вирусных генов в локусы, где расположены клеточные проонкогены и гены тумор–супрессоров, или их регуляторные механизмы, нарушая тем самым стабильность генома гепатоцита. Для развития опухоли в результате хронического воспаления, вызванного HBV, необходим временной интервал в 20–30 лет [2,8,33].
Темпы прогрессирования хронической инфекции HBV до стадии распространенного фиброза, цирроза и ГЦК зависят от множества факторов: спектра вирусных маркеров, состояния иммунной системы пациента, возраста, пола, генетической предрасположенности больного и т.д. [1,6,9]. К факторам, влияющим на риск развития ГЦК у носителей HBV, можно отнести: мужской пол, возраст пациента к моменту инфицирования, длительность течения инфекции, принадлежность к азиатской или африканской расе, наличие цирроза, семейный анамнез по ГЦК, контакт с афлотоксином, злоупотребление алкоголем и курение, коинфекцию вирусами гепатитов С и D, наличие HВeAg, высокую вирусную нагрузку HBV–DNA (более 100 тыс. копий/мл), генотипы вируса HBV (С2,Се) [15,34].
Риск развития ГЦК выше у больных с высоким уровнем репликации HBV, показателем которого служит HВeAg. В исследованиях, проведенных ранее, было показано, что количество HВeAg уменьшается по мере прогрессирования хронического заболевания печени от стадии хронического гепатита через цирроз к ГЦК. Результаты недавних исследований «случай–контроль» показали высокую частоту обнаружения HВeAg и HВsAg у больных ГЦК. Тайваньские исследователи провели работу, посвященную влиянию уровня репликации HBV на риск развития ГЦК. В исследование включено 11893 мужчин, за которыми велось наблюдение в течение 5–8 лет. Частота ГЦК на 10 тыс. человек в год составила 1169 среди пациентов положительных по HВsAg и HВeAg, 324 – для положительных только по HВsAg и 39 – для HВsAg отрицательных пациентов. Риск развития ГЦК для мужчин HВsAg–по­ло­жительных оценен в 9,6% (95% СI 6,0–15,2%), а для мужчин положительных по HВsAg и HВeAg – в 60% (95% СI 23,5–102,1%) [35].
Появление у больных HBV антител к HВsAg и HВeAg (сероконверсия) на фоне лечения или без него считается одним из хороших клинических показателей, говорящих о высокой вероятности разрешения инфекции. Результаты мета–анализа 12 исследований по 5–летнему наблюдению за 1187 пациентами, получавшими лечение интерфероном, и 665 пациентами из группы контроля показали более низкую частоту развития ГЦК в группе больных, получавших лечение – 0,9% (95% СI:0,8–0,3%). Cоответствующий показатель в группе контроля составил 3,2% (95% CI: 1,8–4,5%); разница ста­тистически недостоверна [28,29,36].
ГЦК редко развивается у реконвалесцентов после перенесенной HBV инфекции. По данным Beasley et al., частота возникновения ГЦК в течение года, существенно ниже у больных, у которых был получен клиренс HВsAg – 5 на 100 тыс. случаев, тогда как у HВsAg–по­ло­жительных больных этот показатель составил 495 на 100 тыс. пациентов. Кроме того, было показано, что даже при отсутствии HВsAg у больных в течение нескольких лет в сыворотке крови определялась HBV–DNA, а повторные биопсии печени показали наличие гистологической активности гепатита. Приводятся данные, что пациенты, отвечающие на лечение интерфероном–? клиренсом HВeAg, имеют более благоприятный пятилетний прогноз, нежели пациенты, у которых этот антиген сохраняется. Было показано, что в данной группе при сохранении риска развития ГЦК темпы прогрессирования фиброза и цирроза минимальные [1,8,12].
Возможности современных методик ПЦР (ампликор и реального времени) позволили диагностировать персистенцию вируса HBV–«оккультная HBV инфекция» у больных, у которых была достигнута сероконверсия по HВsAg. Так, HBV–DNA определялась у пациентов с наличием антител к HBcorAg и/или антител к HBsAg, а также у больных в отсутствие этих антител. Повторные био­псии печени у пациентов выявили гистологическую активность гепатита, а у 5–11% больных – фиброз печени [17]. По результатам цитируемой работы сделан вывод, что развитие ГЦК возможно у пациентов с сочетанной HCV+HBV инфекцией, при наличии маркеров активности HCV и отсутствии признаков репликации вируса HBV. В то же время по результатам ПЦР в ткани печени (в опухолевых клетках и гепатоцитах), выявлена репликация HBV. У 52% коинфицированных больных обнаружена HBV–DNA в отсутствие HВsAg и при наличии репликации HCV.
Следует отметить, что тотальная вакцинация новорожденных от гепатита В в эндемичных по HBV регионах привела к резкому снижению частоты развития ГЦК. Так, введение обязательной вакцинации от гепатита В на Тайване привело к уменьшению частоты выявления HВsAg у детей с 10 до 1%, а частота развития ГЦК снизилась на 37% [12].
Коинфекция вирусами В и С. Результаты ме­та–ана­ли­за 32 исследований «случай–контроль» показали значительное возрастание риска развития ГЦК у ко­инфицированных больных. Риск развития ГЦК у HCV–ин­фи­ци­ро­ванных оценен в 17%, у HBV–носите­лей в 23%, а в группе HBV+HCV–положительных этот пока­затель со­ста­вил 165% (95% CI; 81374) [19].
Современные возможности вторичной профилактики вирус–индуцированной ГЦК
Лекарственная профилактика опухолей сводится к использованию препаратов естественного или синтетического происхождения с целью предупреждения, остановки и обратного развития опухолевой прогрессии на стадии предрака. Выделяют три основных направления профилактики.
1. Первичная – направлена на предотвращение попадания этиологических факторов ГЦК у здоровых лиц группы риска.
2. Вторичная – проводится пациентам с предопухолевыми заболеваниями (в данном случае с выраженным фиброзом и циррозом печени).
3. Третичная – назначается больным, леченным по поводу ранних стадий опухоли с целью профилактики рецидива.
Необходимо указать, что основные усилия гастро­эн­терологов и инфекционистов могут быть направлены на вторичную профилактику, которые представляют со­бой мероприятия по лечению хронической HBV–инфек­ции.
Интерферонотерапия больных хроническим гепатитом и циррозом HBV
В 80–е гг. прошлого века начато использование интерферона (ИФН), как противовирусного препарата у больных хронической HBV–инфекцией. В литературе опубликованы данные большого количества рандомизированных, контролируемых и когортных исследований, оценивающих эффективность интерферона у данной группы больных. Основная часть исследований была выполнена у пациентов ХГВ, без выраженного фиброза и ЦП. Короткие сроки наблюдения за больными в этих работах не позволяют оценить влияние интерферонотерапии на долгосрочный прогноз и исходы заболевания (формирование ЦП, развитие ГЦК и смертность больных) [25,26]. Изучение данной проблемы осложняется и отсутствием новых проспективных исследований пациентов, ранее не получавших интерферон, что связано с длительным (более 30 лет) применением препарата. При анализе методы и дизайн проведенных исследований можно систематизировать их в 2 группы: контролируемые исследования и когортные исследования.
Контролируемые исследования. Частота ГЦК у больных HBV–индуцированным циррозом печени изучалась в 11 протоколах, куда вошли 2560 пациентов. Во всех исследованиях было получено снижение частоты развития ГЦК у больных, получавших лечение ИФН (в трех из них получены статистически значимые отличия). Результаты популяционного анализа убедительно продемонстрировали профилактическую эффективность ИФН – разница шансов RD – 4,1 (95% CI: –0,8 – 7, p<0,013). Недостатком работ была значительная неоднородность групп исследования (?2 39,12; DF 10; p=0,0001). Кроме того, после дополнительной рандомизации больных (по расовому признаку) выявлено отсутствие влияния ИФН–терапии на частоту развития ГЦК у лиц европейской расы [13].
В 2007 году опубликованы результаты исследования Shi–Ming Lin и соавт. Сроки наблюдения составили 15 лет. В протокол было включено 233 HBeAg–поло­жи­тельных больных, получавших лечение ИФН, и 233 пациента из группы контроля. В результате мультифакторного анализа полученных результатов было выявлено, что независимыми факторами, определяющими жизненный прогноз больных, являются: ИФН–терапия, сероконверсия HBeAg, В генотип вируса HBV. У больных с исходным ЦП (при проведении лечения ИФН) частота развития ГЦК составила 2,7%; соответствующий показатель в группе контроля – 12,5% (разница статистически достоверна) [28].
Когортные исследования. Проанализированы результаты 12 исследований (11 проспективных и 1 ре­троспективное), в которые было включено 1952 больных; группу контроля составили 1187 пациентов. Дли­тельность наблюдения за пациентами варьировала от 2,1 до 8,9 лет [24–35] . Мета–анализ полученных данных показал отсутствие статистически значимой разницы частоты развития ГЦК между группой контроля и больными, получавши ИФН–терапию, показатели которых составили соответственно 3,16% (CI 95%, 1,8–4,5%) и 1,9% (CI 95%, 0,8–3,0%) [22,25,26].
Следует указать, что оценка частоты развития ГЦК и влияния ИФН–терапии на жизненный прогноз осложняется следующими обстоятельствами:
1. Имеются методологические ошибки изучения полученных результатов (проводится одновременная оценка результатов как проспективных, так и ретроспективных исследований).
2. В большинстве исследований не проведена четкая рандомизация больных.
3. Длительное наблюдение за больными затрудняется из–за медленного и бессимптомного течения бо­лезни (сроки наблюдения редко достигают 8–10 лет).
4. Высокая смертность включенных в ис­сле­дование больных от причин, не связанных с заболеванием печени.
5. В исследования не включались больные с выраженным фиброзом и ЦП.
С учетом вышеизложенных недостатков результаты полученные на фоне лечения больных HBV–ин­ду­ци­ро­ванным ЦП, не позволяют однозначно оценить эф­фек­тивность ИФН–терапии у данной группы больных и ре­комендовать ее к применению с целью профилактики ГЦК. Кроме того, небольшой процент вирусологического ответа на лечение у больных HBV–индуцированным ЦП (что могло бы опосредованно повлиять на снижение час­тоты развития ГЦК) также ставит под сомнение эф­фективность назначения ИФН у лиц данной категории.
Аналоги нуклеозидов в лечении HBV–индуцированных заболеваний печени
Известно, что ламивудин обладает способностью дли­тельно и стойко блокировать репликацию HBV. Однако применение данного препарата ограничено возможностью развития к нему резистентности вследствие мутаций вируса, которая приводит к реактивации заболевания. Терапевтические эффекты ламивудина оценивались по его влиянию на биохимическую активность, маркеры репликации вируса и некровоспалительную активность гепатита.
В настоящее время приводятся отдельные сообщения об эффективности использования ламивудина с целью профилактики ГЦК у больных HBV–инду­ци­ро­ван­ным ЦП. В литературе имеются данные двух исследований, посвященных изучению данной проблемы. Резуль­та­ты первого проспективного исследования опубликованы в 2003 году [27]. В исследование было включено 436 больных, получавших лечение ламивудином, и 215 пациентов из группы контроля. Средние сроки на­блю­дения составили 32 месяца. Исходно HBeAg выявлен у 58%, а фиброз печени у всех пациентов оценен в ?4 баллов по шкале Ishak. В процессе наблюдения и лечения ГЦК диагностирована у 3,9% больных, получавших лечение ламивудином, и у 7,4% больных из группы контроля. Было показано, что частота развития ГЦК у боль­ных на фоне ламивудина сопоставима с частотой обнаружения YMDD–мутаций – 3,9 и 4,2% соответственно [27].
Второе ретроспективное исследование закончено в 2004 году Di Marco и соавт. [16]. В исследование было включено 656 пациентов, у которых были обнаружены HBV–DNA и антитела к HBeAg, из них 46% составили больные ЦП. После проведенной в течение 22 месяцев терапии клиренс HBV–DNA составил 93,9% (616 больных). Устойчивый вирусологический ответ (оценивался через 4 года после окончания курса терапии) составил 39%. Частота развития ГЦК составила 4,7% (у 4 больных исходно имелся ХГВ, у 27 – ЦП). Кроме того, при оценке развития ГЦК в течение каждого года было показано, что на 1, 2, 3 и 4–м году лечения указанный показатель со­ста­вил 4,6, 8,7, 19,8 и 22,1% соответственно. Следует от­метить, что были также получены данные о статистически значимом снижении частоты развития ГЦК у больных ЦП, у которых отмечался устойчивый вирусологический ответ (p<0,001) [16].
В настоящее время на российском фармацевтическом рынке прошел регистрацию аналог нуклеозидов – Бараклюд™ (энтекавир, компания Бристол–Майерс Сквибб), который обладает более высокой (по сравнению с ламивудином) эффективностью в отношении подавления репликации вируса HBV и достижения неопределяемого уровня вирусной нагрузки. Сравни­тель­ные исследования, в которых изучалось влияние терапии энтекавиром на динамику морфологических данных, показали значительное уменьшение признаков гистологической активности, в том числе фиброза. Кроме того, при длительном приеме энтекавира по сравнению с ламивудином отмечен очень низкий риск развития резистентных к препарату штаммов вируса, что указывает на перспективность применения указанного представителя нук­лео­зидов для профилактики ГЦК [37]. Таким образом, полученные данные указывают на необходимость проведения дальнейших исследований по возможности при­менения аналогов нуклеотидов/нуклеозидов с целью вторичной профилактики ГЦК.
Выводы
1. Необходимо дальнейшее изучение клинических, ви­ру­сологических, морфологических и молекуляр­но–ге­не­тических механизмов развития ГЦК с целью со­вер­шенствования методов ранней диагностики опухоли.
2. Своевременное выявление и раннее начало лечения пациентов HBV, нуждающихся в терапии, диктует необходимость широкого клинического применения не только рутинных биохимических показателей активности гепатита и серологических маркеров инфекции, но и современных методов ПЦР–диагностики с определением вирусной нагрузки и генотипа вируса.
3. Достижение основной цели терапии HBV – длительного и стойкого подавления репликации вируса позволяет остановить дальнейшее прогрессирование хронического заболевания печени и развитие ГЦК. Вот почему внедрение в клиническую практику новых аналогов нуклеозидов представляется перспективным и важным направлением вторичной профилактики ГЦК.
4. Успехи первичной профилактики ГЦК, базирующейся на применении противовирусной (HBV) вакцины, диктуют необходимость разработки мероприятий, направленных на ограничение распространения других этиологических факторов хронических заболеваний печени (HCV, алкоголь, ожирение и т.д.).
5. Назначение ИФН–терапии больным HCV–ин­дуци­ро­ван­ным ЦП уменьшает частоту развития ГЦК. Неудовлетво­ри­тель­ные результаты вторичной профилактики ГЦК у больных HBV–индуцированным ЦП еще раз подчеркивают необходимость разработки новых, эффективных и безопасных противовирусных препаратов, в том числе аналогов нуклеотидов/нуклеозидов, способных предотвращать рост опухоли.

Литература
1. Галимова С.Ф., Маевская М.В., Ивашкин В.Т. и соавт. Динамика биохимических, вирусологических и гистологических характеристик хронического гепатита В на фоне лечения ламивудином и интерфероном–a. /Материалы восьмой российской конференции «Гепатология сегодня» //Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2003.– Т. ХIII. – №1.– C.7.
2. Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Как оценить и уменьшить риск фиброза, цирроза и гепатоцеллюлярной карциномы (ГЦК) у пациентов с хронической инфекцией вирусами гепатита В (HBV) и С (HCV) // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2007. – Т. XVII. – № 5. – С.16–23.
3. Ивашкин В.Т., Павлов Ч.С. Опухоли печени, предраковые заболевания и состояния. Гепатоцеллюлярная карцинома. // Рациональная фармакотерапия заболеваний органов пищеварения – М.: Изд. «Литтерра» – 2003. – С. 459–464.
4. Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и соавт. Современные методы ранней диагностики фиброза печени // Клиническая медицина. – 2005. – Т. 83, №12 – С.58–60.
5. Павлов Ч.С., Ивашкин В.Т. Биопсия печени: методология и практика сегодня.// Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006. – Т. XVI. – № 4. – С.65–78.
6. Павлов Ч.С. Гепатит С: естественное течение и подходы к терапии. //Клинические перспективы гастроэнтерологии, гепатологии. – 2001. – № 3 – С. 2–6.
7. Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и соавт. Возможность обратимости цирроза печени (клинические и патогенетические предпосылки). // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии –2006. – Т. XVI. – № 1. – С.20–29.
8. Павлов Ч.С., Галимова С.Ф., Ивашкин В.Т. и соавт. Динамика гистологической активности хронического гепатита В (ХВГ–В) у больных леченных ламивудином. /Материалы Одиннадцатой Российской конференции “Гепатология сегодня”. // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии – 2006.– Т. XVI. – № 1.– С.39.
9. Павлов Ч.С., Золоторевский В.Б., Ивашкин В.Т. и соавт. Динамика показателей воспаления и фиброза печени у больных хроническим вирусным гепатитом С (ХВГ–С) на фоне комбинированной терапии (интерфероном–? + рибавирином). /Материалы Одиннадцатой Российской конференции “ Гепатология сегодня.” // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2006.– Т. XVI. – № 1. – С.45.
10. Almasio P., Camma C., Giunta M., Craxi A. Treatment of chronic hepatitis B: an evidence–based review. In: Evidence–based Gastroenterology and Hepatology. // JWD McDonald, A. Burroughs, Feagan (eds), BMJ publ. – London.– 1999. – P. 305–321.
11. Beasly R.P., Hwang L.Y., Lin C.C., Chein C.S. Hepatocellular carcinoma and hepatitis B virus. A prospective study of 22,707 men in Taiwan. // Lancet –1981. – ii – P.1129–1133.
12. Bruix J. Hepatocellular carcinoma.//Barselona by P. Permanyer. – 2004. – P.1–150.
13. Chen D.K., Yim C., O?Rourke K., Krajden M., Wong D.K., Heathcote E.J. Long–term follow–up of a randomized trail of interferon therapy for chronic hepatitis B in a predominantly homosexual male population. // J. Hepatol. – 1999. – Vol. 30. – P. 557–663.
14. Chien–Jen Chen, Jun Su, Chin–Lan Jen et al. Risk of hepatocellular carcinoma Across a biological gradient of serum hepatitis B virus DNA level.// The Journal of the American Medical Association–2006.– Vol.295.–P.65–73.
15. Di Marco V., Lo Iacono O., Camma C. et al. The long–term course of chronic hepatitis B.// Hepatology. – 1999. – Vol. 30. – P. 257–264.
16. Di Marco V., MarzanoP., Lampertico P., et al. Virological and clinical events during lamivudine therapy for anti–HBE/HBV–DNA positive chronic liver disease. // // Hepatology. – 2004. (in press).
17. Donato F., Tagger A., Gelatti U., et al. Alcohol and hepatocellular carcinoma: the effect of lifetime intake and hepatitis virus infection in men and women. // Am. J. Epidemiol. – 2002. – Vol. 155. – P. 323–331.
18. El–Segar H.B. Hepatocellular carcinoma and hepatitis C in the United States. // Hepatology. – 2002. – Vol. 36 (5 Suppl). – P. 74–83.
19. Evans A.A., Fine m., London W.T. Spontaneous seroconversion in hepatitis B e antigen–positive chronic hepatitis B: implication for interferon therapy. // J. Infect Dis. – 1997. – Vol. 176. – P. 845–850.
20. Fattovich G., Giustina G.,Christensen E., et al. Influence of hepatitis delta virus infection on morbidity and mortality in compensated cirrhosis type B. / Europen Concerted Action on Viral Hepatitis (Eurohep). // Gut. – 2000. – Vol. 46. – P. 420–426.
21. Fattovich G., Giustina G., Corrocher R., Schalm S.W. Long–term outcome of hepatitis B e antigen–positive patients with compensated cirrhosis treated with interferon alfa. / Europen Concerted Action on Viral Hepatitis (EUROHEP). // Hepatology. – 1997. – Vol. 26. – P. 1338–1342.
22. Goodgame B., Shaheen N.J., Galanko J. El–Segar H.B. The risk of end–stage liver disease and hepatocellular carcinoma among persons infected with hepatitis C virus: publication bias? //Am. J. Gastroenterol. – 2003. – Vol. 98. – P. 2535–2542.
23. Hsu Y.S., Chien R.N.,Yeh C.T., et al. Long–term outcome after spontaneous HBeAg in patients with chronic hepatitis B. // Hepatology. – 2002. – Vol.35. – P. 1522–1527.
24. Korenman J., Baker B., Waggoner J., Everhart J.E., Bisceglie A.M., Hoofnagle J.H. Long–term remission of chronic hepatitis B after alpha–interferon therapy. // Ann. Intern. Med. – 1991. – Vol. 114. – P. 629–634.
25. Lau D.T., Everhart J., Kleiner D.E., Park Y., Vergalla J., Schmid P., HoofnagleJ.H. . Long–term term follow–up of patients with chronic hepatitis B treated with interferon alfa. // Gastroenterology – 1997. – Vol.113. – P. 1660–1667.
26. Liaw Y.E., Sung J.J.Y., Chow W.C., Shue K., Keene O., Farrell G. Effects of lamivudine on disease progression and development of liver cancer in advanced chronic hepatitis B: a prospective double–blind placebo–controlled clinical trail. // Hepatology. – 2003. – Vol. 38. – P. 139–145
27. Lin S.M., Sheen I.S., Chien R.N., Chu C.M., Liaw Y.F. Long–term follow–up of interferon therapy in patients with chronic hepatitis B virus infection. // Hepatology. – 2007. – Vol.46. – P. 45–52.
28. Lin S.M., Yu M.L., Lee C.M. et al. Interferon therapy in HBeAg–positive chronic hepatitis reduces progression to cirrhosis and hepatocellular carcinoma. // Hepatology. – 1999. – Vol.29. – P. 266A.
29. Lok A.S., Chung H.T., Liu V.W., Ma O.C., Long–term follow–up of chronic hepatitis B patients treated with interferon alfa. // Gastroenterology – 1993. – Vol.105. – P. 1833–1838.
30. McMahon B.J., Alberts S.R., Wainwright R.B., et al. Hepatitis B–related sequelae. Prospective study in 1400 Hepatitis B surface antigen positive Alaska Native carriers.// Arch Intern Med. – 1990. – Vol.150. – P. 1051–1054.
31. Niederau C., Heintges T., Lange S., et al. Long–term follow–up of HBeAg–positive patients treated with interferon alfa for chronic hepatitis B. // N. Engl. J. Med. – 1996. – Vol. 334. – P. 1422–1427.
32. Ondos Sh. A., Pavlov C.S., Ivashkin V.T. et al. Hepatocellular carcinoma in patient with viral (HCV–RNA+) liver cirrhosis–(case report).//Bulgarian Journal of Hepatogastroenterology. –2006.– Vol.2.– P.95.
33. Tanaka Y., Mukaide M., Orito E. Et al. Specific mutations in enhancer II/ core promoter of hepatitis B virus subgenotypes C1/ C2 increase the risk of hepatocellular carcinoma // Hepatology. – 2006. – Vol. 45. – P. 646–653.
34. Yang H.I., Lu S.N., Liaw Y.F., et al. Taiwan Community–Based Cancer Screening Project Group. Hepatitis B antigen and the risk of hepatocellular carcinoma. // N Engl. J. Med. – 2002. – Vol. 347. – P.168–174.
35. Yuen M.F., Hui C.K., Cheng C.C., Wu C.H., Lai Y.P., Lai C.L. Long–term follow–up of interferon alfa treatment in Chinese patients with chronic hepatitis B infection: The effect on chronic hepatitis B e antigen seroconversion and the development of cirrosis–related complication. // Hepatology. – 2001. – Vol. 34. – P. 139–145.
36. Dean M.Robinson, Lesley L.Scott, Grey L. Plosker. Entecavir. A review of its use in Chronic Hepatitis B. // Drugs. – 2006. – 66 (12). – P.1605–1622.