Бактериальный вагиноз: современный взгляд на проблему

Инфекционно–воспалительные заболевания женских половых органов, вызываемые различными возбудителями, передаваемыми половым путем, или неспецифической микрофлорой, представляют серьезную медицинскую и социальную проблему в акушерстве и гинекологии [1,3,6,11].
До определенного времени любой воспалительный процесс во влагалище, не связанный с гонореей, трихомониазом или кандидозом, относился к неспецифическим вагинитам. В 1955 году H.L. Gardner и C.D. Dukes описали синдром нарушения микрофлоры влагалища у пациенток с так называемым «неспецифическим бактериальным вагинитом». Нарушения микроэкологии влагалища проявлялись в снижении количества молочнокислых бактерий и колонизации влагалища новыми, неизвестными ранее микроорганизмами, которые получили название Haemophilus vaginalis. В 1963 году этот микроорганизм переименовали в Corinebacterium vaginitis, а в 1980 году ему присвоили имя Gardnerella vaginalis в честь H.L. Gardner, который впервые выделил и описал эти бактерии. Неспецифические вагиниты стали относить к гарднереллезам – заболеваниям, вызванным Gardnerella vaginalis. Однако позднее было установлено, что Gardnerella vaginalis присутствует не только у пациенток с неспецифическими вагинитами, но и у 40% здоровых женщин и что Gardnerella vaginalis являются не единственными возбудителями данного заболевания [2,4,5,12].
В 1984 году на 1–м Международном симпозиуме по вагинитам (Стокгольм, Швеция) после анализа всех клинических и микробиологических данных, накопленных за последнее десятилетие, было предложено современное название заболевания – бактериальный вагиноз, что определило дальнейшее интенсивное изучение различных аспектов этиологии, патогенеза, клиники, диагностики, лечения и профилактики этой патологии.
Номенклатура бактериального вагиноза:
• 1892 г. Неспецифический вагинит
• 1955 г. Вагинит, вызванный Haemophilus
• 1963 г. Вагинит, вызванный Corynebacterium
• 1980 г. Гарднереллез
• 1982 г. Анаэробный вагиноз
• 1983 г. Неспецифический вагиноз
• 1984 г. Бактериальный вагиноз
Бактериальный вагиноз – это патология экосистемы влагалища, вызванная усиленным ростом, преимущественно облигатно–анаэробных бактерий. Повышение количества аэробных и анаэробных бактерий с преобладанием последних объясняет название бактериальный, а отсутствие лейкоцитов (клеток, ответственных за воспаление) – вагиноз. Резкое снижение кислотности влагалища и концентрации лактобацилл осуществляется не одним патогенным микроорганизмом, а совокупностью нескольких, вследствие чего бактериальный вагиноз является полимикробным заболеванием [2,13].
Бактериальный вагиноз – это, скорее всего, особое распределение микробной экосистемы, чем настоящая тканевая инфекция. При данном заболевании влагалищные выделения включают смешанную флору, состоящую из пептококков, пептострептококков, бактероидов, мобилюнкуса, микоплазм, гарднерелл и небольшого количества вагинального эпителия. Мас­сивное разрастание смешанной флоры связано с потерей «нормальных» лактобактерий, доминирующих в вагинальной экосистеме. Во всяком случае ни один из известных видов бактерий не ответственен за возникновение бактериального вагиноза [4,8].
Частота данной патологии зависит от контингента обследованных женщин. Она составляет 17–19% в клиниках планирования семьи и среди студентов. В структуре воспалительных заболеваний женских половых органов репродуктивного возраста частота бактериального вагиноза составляет 40–60%, у беременных – 20–25% [1,3,13,14].
Первичными возбудителями бактериального вагиноза считаются анаэробные бактерии – Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., Bacteroides spp., Mycoplasma hominis и другие. При этом, как правило, отсутствует выраженная воспалительная реакция со стороны влагалища. Представление о нормальном микроценозе влагалища позволяет более точно понять основные механизмы возникновения воспалительных процессов гениталий женщины, а также изменения микросистемы влагалища в ответ на различные неблагоприятные воздействия. В норме среднее количество микроорганизмов во влагалищном секрете для аэробов и анаэробов составляет 105–106 КОЕ/мл. При этом преобладают пероксидпродуцирующие лактобациллы, обеспечивающие основной защитный механизм путем конкуренции с более патогенными микроорганизмами. Важно отметить, что у здоровых женщин превалирует аэробная флора по отношению к анаэробной (10:1) [2,4,7].
При бактериальном вагинозе происходит увеличение концентрации аэробных и анаэробных микроорганизмов на несколько порядков. Так, концентрация микроаэрофильных бактерий (Gardnerella vaginalis) повышается в 100 раз, а анаэробных микроорганизмов (Bacteroides spp., Peptococcus spp.) – в 1000 раз и более. Также увеличивается количество не продуцирующих Н2О2 анаэробных лактобактерий. Это способствует возникновению определенных симптомов заболевания. На этом фоне происходит снижение концентрации факультативных лактобацилл. Это приводит к уменьшению количества молочной кислоты, снижению кислотности влагалищного содержимого и росту анаэробов. В сложной цепи патогенеза воспалительных заболеваний женских половых органов существенная роль отводится иммунным реакциям организма. Снижение неспецифической резистентности у этих больных является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов [5,9,10].
Бактериальный вагиноз – это мультифакторный синдром. Основная роль в возникновении бактериального вагиноза отводится нарушениям микробиоценоза влагалища, происходящим в результате воздействия как экзогенных, так и эндогенных факторов заболевания [1,4,7,12].
Главными причинами развития патологического процесса во влагалище следует считать эндокринные расстройства, изменения состояния местного иммунитета (снижение иммуноглобина А, циркулирующих иммунных комплексов, С3–компонента комплемента, повышение иммуноглобулина G), бессистемную антибактериальную терапию, перенесенные или сопутствующие воспалительные заболевания женских половых органов, постоянное воздействие малых доз ионизирующего излучения, частые спринцевания, применение контрацептивов (оральных, внутриматочных, спермицидов), хирургические и диагностические вмешательства [3,5]. Снижение неспецифической резистентности у больных с нарушением микробиоценоза влагалища является одной из причин воспалительного процесса, рецидивирующего его течения, торможения регенерации и восстановления функции пораженных органов.
Кроме того, выявлено, что у 83% пациенток, страдающих нарушениями микробиоценоза урогенитального тракта, имеются пищевые, медикаментозные и смешанные аллергические реакции, свидетельствующие о снижении некоторых адаптивных механизмов и напряженности в иммнунной системе. Поскольку у 50–55% женщин, страдающих бактериальным вагинозом, выявляется дисбактериоз кишечника, можно говорить о едином дисбиотическом процессе в организме с доминирующим проявлением либо в генитальной, либо в пищеварительной системах [2,4,8].
На сегодняшний день установлено, что бактериальный вагиноз является не только причиной неприятных выделений, но и фактором риска, а иногда одной из причин возникновения тяжелой патологии женских половых органов и осложнений беременности и родов. Исследования многих авторов [1,2,3,6,14] показали, что бактериальный вагиноз может привести: в гинекологической практике – к эндометриту, сальпингоофориту; воспалительным осложнениям после операций и инвазивных процедур, а также кольпитам и неопластическим процессам шейки матки; бесплодию; увеличению риска заражения венерическими заболеваниями (низкий редоксипотенциал тканей и высокий уровень рН), а в акушерской практике – к хориоамниониту, послеродовому эндометриту, преждевременным родам, рождению детей с низкой массой тела.
В настоящее время дискутабельным остается вопрос о передаче бактериального вагиноза половым путем. Известно, что заболевание преимущественно выявляется у женщин, ведущих активную половую жизнь, часто меняющих половых партнеров. Однако в ряде исследований описаны результаты наблюдений за супружескими парами и подростками, имеющими регулярные половые сношения, в которых статистическая достоверность передачи бактериального вагиноза половым путем не обнаружена. Кроме того, попытка лечения половых партнеров не приводит к снижению числа рецидивов заболевания у женщин, страдающих данной патологией [3,10].
Диагностика бактериального вагиноза основывается на данных клинического обследования и специальных лабораторных методов исследования [1,2,4,12].
Основными клиническими проявлениями бактериального вагиноза являются гомогенные выделения из влагалища, пенистые, слегка тягучие, белого или серого цвета с неприятным запахом. Длительность существования этих симптомов может исчисляться годами. При длительно текущем процессе выделения приобретают желтовато–зеленоватую окраску, становятся более густыми, нередко напоминают творожистую массу, равномерно распределяются по стенкам влагалища без выраженного его воспаления. Коли­чество белей варьирует от умеренных до весьма обильных, но в среднем составляет 20 мл в сутки.
В отношении таких клинических признаков, как зуд, диспареуния и дизурия, нет единого мнения. Одни авторы считают, что эти симптомы не характерны для бактериального вагиноза, а другие – выявили их у 15,9–22,9% пациенток. Нередко женщины с бактериальным вагинозом предъявляют жалобы на продолжительные и более обильные менструации, боли внизу живота, выделения из половых путей желтого цвета и др. [3,5,11].
Особенностью бактериального вагиноза явля­ется отсутствие признаков воспаления (отека, ги­перемии) стенок влагалища. Слизистая оболочка обычного розового цвета. Кольпоскопическая картина характеризуется наличием дистрофических изменений и сочетанием с патологическими процессами шейки матки. Существует и бессимптомное течение заболевания, когда полное отсутствие клинических проявлений заболевания сочетается с положительными лабораторными признаками.
Большое значение в диагностике имеют дополнительные методы исследования, такие как pH–метрия и аминотест с 10%–м раствором гидроокиси калия. Они относятся к скрининговым методам диагностики и могут использоваться в повседневной клинической практике. В процессе метаболизма лактобактерий при расщеплении гликогена эпителия влагалища образуется молочная кислота. При нарушении этого механизма происходит гибель лактобацилл, которые выполняют определенную барьерную функцию, а также сдвиг pH в сторону щелочной реакции, которая приводит к росту анаэробов. Как правило, pH влагалищного содержимого более 4,5 свидетельствует о наличии бактериального вагиноза. Положительный аминный тест состоит в появлении неприятного запаха «гнилой рыбы» при смешивании в равной пропорции влагалищных выделений с 10%–м раствором гидроокиси калия. Рыбный запах, вызываемый алкилированием влагалищного содержимого, свидетельствует о наличии летучих аминов, таких как кадаверин, триметиламин, путресцин, тирамин, изобутиламин, являющихся продуктами жизнедеятельности неспорообразующих анаэробов. Интересен тот факт, что Gardnerella vaginalis не продуцирует амины. Эти бактерии высвобождают большое количество аминокислот и пировиноградной кислоты, которые утилизируются другой микрофлорой влагалища. Тем самым Gardnerella vaginalis способствует увеличению роста анаэробов, которые, в свою очередь, декарбоксилируют аминокислоты, увеличивая тем самым концентрацию аминов во влагалищном секрете.
Таким образом, предварительный диагноз может быть поставлен в случае обнаружения следующих клинических признаков:
1) обильные гомогенные выделения из влагалища с неприятным запахом;
2) повышение величины pH вагинального секрета выше 4,5;
3) положительный аминный тест с вагинальными выделениями – появление запаха «гнилой рыбы».
Предварительный диагноз подтверждается при микробиологическом исследовании вагинальных выделений (табл. 1).
Таким образом, для мазков, взятых от больных, страдающих бактериальным вагинозом и окрашенных по Граму, характерны следующие закономерности:
1) наличие большого количества вагинальных эпителиоцитов;
2) наличие «ключевых клеток» – вагинальных эпителиоцитов с адгезированными на них грамвариабельными палочками и/или коккобациллами (Gardnerella vaginalis, Mobiluncus spp., грамотрицательными облигатно–анаэробными бактериями);
3) резкое снижение или полное отсутствие лактобактерий;
4) наличие большого количества грамвариабельных и/или грамнегативных палочек и/или коккобацилл (Gardnerella vaginalis, Bacteroides spp., Fusobacterium spp), а также изогнутых (вирионоподобных) грамвариабельных палочек (Mobiluncus spp);
5) отсутствие или редкое присутствие полинуклеарных лейкоцитов.
Мавзютов Р.А. и соавт. предложили дифференцировать бактериальный вагиноз по трем степеням [3]:
1 степень – компенсированный, для которого характерно полное отсутствие в исследуемом материале микрофлоры при неизмененных эпителиоцитах. Указанное состояние слизистой влагалища не рассматривается в качестве патологического, но отсутствие лактобактериальной флоры свидетельствует о принципиальной возможности заселения пустующей экологической ниши попадающими из наружных половых органов микроорганизмами с последующим формированием БВ ввиду нарушения на фоне отсутствия лактобактерий естественной колонизационной резистентности слизистой. Описанные формы могут наблюдаться при микроскопии в результате «чрезмерной» подготовки пациентки к посещению врача или же после проведения интенсивной химиотерапии антибактериальными препаратами широкого спектра действия (цефалоспорины, макролиды и т.д.).
2 степень – субкомпенсированный, характеризующийся количественным снижением лактобактерий, соизмеримым с возрастанием количества сопутствующей грамвариабельной полиморфной бактериальной флоры и появлением в поле зрения единичных (1–5) «ключевых» клеток при относительно умеренном лейкоцитозе (15–25 в поле зрения). «Ключевые» клетки могут быть представлены как покрытыми бактериальной флорой снаружи эпителиоцитами, так и содержащими бактерии внутриклеточно ввиду неспецифического осуществления эпителиальными клетками функций фагоцитоза.
3 степень – декомпенсированный, являющийся клинически выраженным в соответствии с симптоматикой БВ и микроскопически характеризующийся полным отсутствием лактобактерий, когда все поле зрения заполнено «ключевыми» клетками. Бактериальная флора при этом может быть представлена самыми различными (за отсутствием лактобактерий) микроорганизмами как в монокультуре, так и в различных морфо– и видовых сочетаниях.
Подтверждением правильности предварительного диагноза является оценка количественного и качественного состава микрофлоры вагинального тракта паци­ентки, полученная в результате бактериологического исследования выделений из влагалища. Микро­биоло­гическое исследование является наиболее достоверным этапом в диагностике бактериального вагиноза. Кроме того, этот метод служит критерием для оценки клинического значения скрининговых методов диагностики и эффективности этиотропной терапии [4,5,12].
Несмотря на то, что дисбиотические нарушения влагалища не относятся к острым заболеваниям, назначаемая терапия этим больным является чрезвычайно важным и ответственным моментом не только потому, что пациентки годами мучаются выделениями, не получая соответствующей помощи, а еще и в целях профилактики инфекционно–воспалительных заболеваний и их осложнений.
Успешное лечение бактериального вагиноза, как и любого заболевания, зависит от правильной и своевременной постановки диагноза и проведения патогенетически обоснованной терапии. Цель лечения бактери­ального вагиноза – восстановить нормальную микрофлору влагалища, задержать рост микроорганизмов, не свойственных этому микроценозу.
В настоящее время предлагается много методик для коррекции вагинальной микрофлоры. Несмотря на многочисленные методы, поиски эффективного метода лечения ведутся и по сей день. Поскольку бактериальный вагиноз долго рассматривался как неспецифический вагинит, а H.L. Gardner и C.D. Dukes еще в 1955 г. причиной вагинита назвали Haemophylus vaginalis, то и предложенные методы лечения были направлены против этого микроаэрофильного микроорганизма. При этом использовали перорально тетрациклин и интравагинально содержащий серу крем. Исходя из представлений, что вагиноз является невоспалительным, но все же инфекционным процессом, многие практические врачи используют для его лечения прежде всего антибактериальные средства с различными механизмами действия.
Последующие исследования показали, что применение таких антибиотиков, как тетрациклин, ампициллин, эритромицин, офлоксациллин эффективно лишь в 14–54% случаев. При применении офлаксоциллина только в 43% случаев наступало излечение. Для лечения женщин с бактериальным вагинозом в клиниках также предложено использование b–лактамных антибиотиков, например, комплекс амоксициллина и клавулоновой кислоты, где последняя играет роль ингибитора b–лак­тамаз резистентных штаммов бактерий (например, Bacteroides fragilis). Препарат назначается по 2 г в сутки в течение 7 дней. Схема лечения предусматривает совмещение введения препарата путем приема per os и внутримышечно. Суточная доза препарата при приеме внутрь не должна превышать 1,5 г (3 приема в день перед едой). При внутримышечном введении доза расчитывается таким образом, чтобы количество клавулоновой кислоты не превышало 200 мг на инъекцию и 1200 мг в сутки.
Широкое применение в лечении инфекционных заболеваний гениталий нашли также метронидазол и клиндамицин [3,5,10]. Метронидазол относится к группе антибактериальных препаратов, содержащих имидазольное кольцо. В течение многих лет препарат применялся в лечении трихомонадной инфекции, лямблиозе и амебиазе. Проникая внутрь микробной клетки, метронидазол превращается в активную форму, связывается с ДНК и блокирует синтез нуклеиновых кислот. Известно, что применение метронидазола в различном режиме эффективно и при бактериальном вагинозе.
Пероральное применение метронидазола в дозах от 500 мг 3 раза в сутки в течение 5–7 дней ведет к излечению заболевания у 90% пациенток. Назначение 2 г метронидазола однократно так же высокоэффективно, как и 5–7 дневные курсы в 80–90% случаях, однако столь большую дозу метронидазола можно применять лишь у ограниченного контингента женщин, не отягощенных сопутствующей патологией.
Клиндамицин представляет собой хлорированное производное линкомицина и имеет преимущество перед последним, поскольку обладает большей антибактериальной активностью и легче адсорбируется из кишечника. Препарат связывается с рибосомами и ингибирует синтез белка. Он активен в отношении облигатно–анаэробных микроорганизмов. Перорально препатат назначают по 300 мг 2 раза в сутки в течение 7 дней. Период полувыведения клиндамицина составляет 3 ч. Результаты исследований эффективности клиндамицина показали, что у 91% пациенток с вагинальным дисбактериозом наблюдалось клиническое выздоровление.
Среди частых осложнений при применении вышеизложенных препаратов следует отметить кандидозный вульвовагинит (6–16%). Для его профилактики необходимо назначать антифунгальные препараты – нистатин по 2000 мг в сутки в течение 5 дней или флуконазол 1 таблетка (150 мг) внутрь одновременно с началом лечения.
Однако оральный прием препаратов может осложняться развитием псевдомембранозного колита, диареей. Учитывая то, что наряду с высокой эффективностью при пероральном применении данных терапевтических средств наблюдается большое число нежелательных побочных реакций, многие клиницисты отдают предпочтение местному влагалищному пути введения препаратов при вагинальном дисбактериозе, который не уступает по эффективности оральной терапии. В результате многочисленных исследований установлено и доказано, что влагалищный путь лечения бактериального вагиноза не уступает по эффективности, а иногда даже превосходит пероральную терапию [2,5,6]. Данный путь терапии является более предпочтительным, так как при местной аппликации препарат вносится непосредственно в нишу, колонизированную возбудителями заболевания, чем достигается высокая эффективность использования малых доз антимикробного препарата, с одной стороны, а с другой – исключается системное воздействие на здоровые ткани и снижается возможность развития системных побочных реакций. Эти преимущества позволяют применять местное лечение у беременных и лактирующих женщин [1,14].
Альтернативным и достаточно эффективным препаратом для лечения бактериального вагиноза, а также вагинального кандидоза является Метрогил Плюс. Этот препарат стал широко применяться в последние годы для лечения бактериального вагиноза и сопутствующих ему заболеваний, так как он является комбинированным препаратом для интравагинального применения, эффективность которого обусловлена наличием в его составе двух компонентов: метронидазола и клотримазола.
Метронидазол активен в отношении простейших: Entamoeba histolytica, Giardia lamblia, Trichomonas vaginalis, а также грамотрицательных анаэробов: Bac­teroides fragilis, Fusobacterium spp., Prevotella (Prevotella bivia, Prevotella buccae, Prevotella disiens), Gardnerella vaginalis, и некоторых грамположительных микроорганизмов: Clostridium perffringens, Clostridium difficile, Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp. Клотримазол оказывает фунгицидное и бактерицидное действие. Тормозит биосинтез эргостерола, регулирующего проницаемость клеточной стенки микроорганизмов. В малых концентрациях действует фунгистатически, а в больших – фунгицидно. В фунгицидных концентрациях взаимодействует с пероксидазами и митохондриальными ферментами, в результате чего происходит увеличение концентрации перекиси водорода до токсического уровня, что также ведет к гибели грибов. Обладает высокой активностью в отношении грибов: Blastomyces dermatitidis, Candida spp., Coccidioides immitis, Crypto­coccus neoformans, дерматофитов (Trichophyton mentagrophytes, Microsporum canis, Epidermophyton foccosum), Histoplasma capsulatum, Paracoccidioides brasiliensis, Sporothrix schenckii; простейших: Trichomonas vaginalis; грамположительных бактерий: Streptococcus spp., Staphylococcus spp., Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, Pseudomonas aeruginosa, Proteus mirabilis. Клинические испытания препарата проводились при лечении большого количества больных, страдающих цервиковагинитами и вульвовагинитами, вызванными простейшими, грибами, условно–патогенной микрофлорой. Была доказана эффективность препарата Метрогил Плюс, отмечалась высокая частота полных выздоровлений с исчезновением клинических симптомов и нормализацией результатов бактериоскопического и бактериологического анализов. Препарат вводят интравагинально. Рекомен­дуемая доза составляет 5 г (один полный аппликатор) 2 раза в сутки (утром и вечером), курс лечения – 5 дней, при необходимости курс лечения можно повторить через 2 недели.
Применяя Метрогил Плюс для лечения бактериального вагиноза и вагинального кандидоза в течение последнего времени, нами была подтверждена его высокая эффективность и безопасность. При этом соблюдался принцип индивидуального подхода к каждой пациентке с учетом клинической формы заболевания, результатов микробиологического анализа.
Данные опроса пациенток показали, что уже на 2–3–й день лечения отмечалось улучшение общего состояния. После окончания курса терапии у подавляющего большинства (94%) беременных отмечалось улучшение. Клинически оно выражалось в исчезновении выделений, гиперемии и отечности слизистой влагалища, чувства жжения и зуда. В мазках и бактериологическом посеве нити мицелия и дрожжевые клетки обнаружены не были. В мазках из влагалища лейкоцитоз составлял до 8–10 в поле зрения. Полученные нами данные согласуются с данными литературы о том, что недостаточная эффективность терапии отмечается лишь в тех случаях, когда женщина страдает длительным рецидивирующим вагинальным кандидозом, с указанием на неоднократные курсы лечения различными препаратами, что, по–видимому, может обусловить видовую селекцию штаммов Candida, устойчивых к традиционно применяемым лекарственным средствам.
В соответствии с Европейским руководством по клинической оценке противоинфекционных лекарственных средств эффективность этиотропного лечения оценивается по результатам клинического и микробиологического методов исследования. Эффективность лечения при применении комбинированного препарата Метрогил Плюс составляет 97%.
Вместе с тем при всех вышеперечисленных методах лечения отмечаются рецидивы, возникающие в различные сроки после лечения. По–видимому, это связано с тем, что, ликвидируя условно–патогенные микроорганизмы, часто нет условий для достаточно быстрого восстановления лактобактерий. В этой связи в комплекс лечения необходимо включать биопрепараты в течение 10 дней после основного курса лечения, такие как ацилакт, бификол, бифидум– и лактобактерин, ввиду их специфического действия, направленного на восстановление нормального соотношения лактобацилл во влагалище и тем самым предотвращающего частоту рецидивов данного заболевания.
Таким образом, бактериальный вагиноз является достаточно распространенным заболеванием экосистемы влагалища, требующим своевременной диагностики, комплексной и адекватной терапии. При лечении бактериального вагиноза препаратом Метрогил Плюс клиническое и этиологическое излечение наступило практически у всех пациенток, что говорит о том, что препарат является высокоэффективным средством лечения, который быстро купирует симптомы, удобен в применении, не оказывает отрицательного влияния и не вызывает побочных реакций. Сочетание высокой эффективности и безопасности препарата позволяет широко использовать его в практике, что существенно расширяет арсенал средств для лечения бактериального вагиноза.

Литература
1. Акопян Т.Э. Бактериальный вагиноз и вагинальный кандидоз у беременных (диагностика и лечение): Дисс… канд. мед. наук.– М.– 1996.
2. Байрамова Г.Р. Клинические особенности и эффективность раличных методов терапии бактериального вагиноза. // Дисс. ... канд. мед. наук.– М.– 1992.
3. Кира Е.Ф. Бактериальный вагиноз.– Санкт–Петебург, 2001.–364с.
4. Коршунов В.М., Володин Н.Н., Ефимов Б.А. и др. Микроэкология влагалища. Коррекция микрофлоры при вагинальных дисбактериозах. // Учебное пособие.– М., ВУНМЦ МЗ РФ, 1999.– 80с.
5. Тютюнник В.Л. Патогенез, диагностика и методы лечения бактериального вагиноза. // Фарматека.–2005.– № 2 (98), С.20–24.
6. Centers for Disease Control: Sexually transmitted diseases. // MMWR. 1998, 28(4):61–63.
7. Khosravi AR, Eslami AR, Shokri H, Kashanian M. Zataria multiflora cream for the treatment of acute vaginal candidiasis. // Int J Gynaecol Obstet. 2008, 7(5):75–80.
8. Malazy OT, Shariat M, Heshmat R, Majlesi F, et al. Vulvovaginal candidiasis and its related factors in diabetic women. // Taiwan J Obstet Gynecol. 2007, 46(4):399–404.
9. Meizoso T, Rivera T, Fernandez–Acenero MJ, et al. Intrauterine candidiasis: report of four cases. // Arch Gynecol Obstet. 2008, 24(4):77–79.
10. Playford EG, Sorrell TC. Optimizing therapy for Candida infections. // Semin Respir Crit Care Med. 2007, 28(6):678–688.
11. Sobel JD. Vulvovaginitis – when Candida becomes a problem. // Dermatol Clin. 1998, 16(1):763–768.
12. Thomason J.L., Gelbard S.M., Scaglione N.J. Bacterial vaginosis: current rewiew with indications for asymptomatic therapy. // Amer J Obstet Gynecol. 2001, 165(4):1210–1217.
13. Verboon–Maciolek MA, Gerards LJ, Stoutenbeek P, van Loon A.M. Congenital infection: diagnostic serology of the mother not always definitive. // Ned Tijdschr Geneeskd. 2001, 145(4):153–156.
14. Wathne В, Hoist E, Hovelius B. Erytromycin versus metronidazolein the treatment of bacterial vaginosis. // Acta Obstet Gynecol Scand. 1999, 72 (6):470–471.