Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Клиническая эффективность амлодипина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Клиническая эффективность амлодипина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
Клиническая эффективность амлодипина у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями
В настоящее время, несмотря на высокую интенсивность клинических исследований и огромное количество полученных фактов, способствующих повышению эффективности лечения, заболевания сердечно-сосудистой системы продолжают доминировать среди причин смертности населения. К наиболее часто встречающимся сердечно-сосудистым заболеваниям (ССЗ) относят артериальную гипертензию (АГ), ишемическую болезнь сердца (ИБС), причем встречаются они почти в 50% случаев одновременно у одного и того же больного. В лечении ССЗ применяются многие классы лекарственных средств, среди которых выделяются антагонисты кальция (АК), – этот класс препаратов с успехом используется при лечении пациентов с АГ и ИБС [1].
АК – большая группа препаратов, основным свойством которых является способность обратимо ингибировать ток кальция через медленные кальциевые каналы. Эти препараты используются в кардиологии с конца 1970-х годов и к настоящему времени приобрели столь большую популярность, что в большинстве развитых стран занимают лидирующее место по частоте назначения среди препаратов, использующихся для лечения ССЗ. Это обусловлено, с одной стороны, высокой клинической эффективностью АК, с другой – относительно небольшим количеством противопоказаний к их назначению и сравнительно небольшим числом вызываемых ими побочных эффектов. Среди АК особое место занимает амлодипин, представитель III поколения, обладающий наиболее продолжительным действием, как антигипертензивным, так и антиишемическим, и успешно прошедший всестороненнее изучение во многих клинических исследованиях. Амлодипин, избирательно блокируя ток ионов кальция через медленные каналы гладкомышечных клеток сосудов, уменьшает сосудистое периферическое сопротивление при отсутствии влияния на сократимость сердца. Снижение артериального давления (АД) не сопровождается рефлекторной тахикардией за счет медленного развития гипотензивного эффекта, при этом не происходит увеличения выброса катехоламинов. Амлодипин не влияет на проводимость синусового узла и внутрисердечную проводимость. Получены экспериментальные и клинические данные о его благотворном влиянии на агрегацию тромбоцитов и возможности замедлять темп развития атеросклероза.
Классификация АК
По химической структуре различают:
– дигидропиридиновые АК (нифедипин, амлодипин, никардипин, фелодипин, лацидипин и др.);
– производные бензотиазепина (дилтиазем);
– фенилалкиламины (верапамил); табл. 1, 2.
Особенности действия амлодипина определяются его фармакокинетическими параметрами. Он быстро и полно всасывается в желудочно-кишечном тракте, значительно связывается с белком (до 98%). Максимальная концентрация препарата в крови отмечается через 6–12 ч, период полувыведения составляет 35–50 ч, при этом постоянная концентрация в крови достигается на 7–8-й день приема. Длительность действия амлодипина обусловлена его медленным высвобождением из связи с рецепторами. Его биотрансформация до неактивных метаболитов происходит в печени. Выводится препарат с мочой (около 10% в неизменном виде и около 60% в виде неактивных метаболитов) и фекалиями. При нарушенной функции печени время выведения амлодипина увеличивается, что характерно и для других АК дигидропиридинового ряда.
Препарат хорошо переносится, вызывая небольшое количество побочных эффектов. Применяется в комбинации с другими антиангинальными и антигипертензивными препаратами (АГП) [1–3]. При приеме амлодипина не происходит нарушения толерантности к глюкозе, поэтому препарат может применяться у больных сахарным диабетом, а также бронхиальной астмой и подагрой.
Эффективность амлодипина при лечении АГ
В настоящее время АК являются одним из основных классов лекарственных препаратов, использующихся для лечения АГ. Снижение АД под действием амлодипина происходит вследствие периферической вазодилатации, которая является результатом блокирования медленных кальциевых каналов и снижения уровня внутриклеточного кальция гладкомышечных клеток сосудов. Влияние амлодипина в 80 раз более выражено в отношении гладкомышечных клеток сосудов в сравнении с сократительным миокардом, таким образом, снижение АД под действием амлодипина происходит вследствие периферической вазодилатации.
В ходе сравнительных исследований (ALLHAT, TOMHS, VALUE) амлодипин продемонстрировал гипотензивный эффект, равный антигипертензивной активности ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ), блокаторов рецепторов ангиотензина II, диуретиков и b-адреноблокаторов (БАБ). Амлодипин обладает выраженным гипотензивным действием в отношении как систолического (САД), так и диастолического АД (ДАД). Однако, по данным разных авторов, степень снижения АД различается. Так, в исследовании L.Horwitz и соавт. [4] при применении 5–10 мг амлодипина в течение 10 нед снижение САД составило 13,1 мм рт. ст., ДАД – 12,2 мм рт. ст., а в исследовании G.Habeler и соавт. [5] при применении такой же дозы амлодипина в течение 27 мес САД понизилось на 30,5 мм рт. ст., а снижение ДАД составило 20,7 мм рт. ст.
Амлодипин обладает длительным гипотензивным действием за счет большого периода полувыведения (35–50 ч), что позволяет ему контролировать АД равномерно в течение суток. Это приводит к сравнительно большей эффективности препарата в отношении контроля раннего утреннего подъема АД вне зависимости от времени приема (утром или вечером 1 раз в сутки) [1, 3, 6]. В исследовании F.Leenen и соавт. при перерыве в лечении АД сохранялось в пределах нормальных цифр даже на 2-е сутки отмены препарата. Максимальный гипотензивный эффект при терапии 5 мг амлодипина наступает лишь на 6-й неделе применения препарата, что делает нецелесообразным раннее увеличение дозы при неполном контроле уровня АД. Препарат оказывает дозозависимое действие на уровень АД и характеризуется линейной зависимостью «доза–концентрация» в плазме крови. Так, при исследовании на здоровых волонтерах ДАД снижалось при измерении стоя на 1,1, 4,8 и 8,0 мм рт. ст. при применении 2,5, 5 и 10 мг амлодипина соответственно [7].
Амлодипин в дозах, обычно применяемых для лечения АГ, оказывает весьма благоприятное действие на почечную функцию. Использование амлодипина при почечной недостаточности, таким образом, не противопоказано. При развитии гипотензивного действия амлодипина не происходит изменения частоты сердечных сокращений (ЧСС), что выделяет препарат среди остальных представителей дигидропиридинового ряда, кроме того, препарат хорошо переносится пациентами (табл. 3).
Влияние амлодипина на массу миокарда левого желудочка
В рандомизированном двойном слепом плацебо-контролируемом исследовании TOMHS проводилось сравнение 5 АГП: диуретика (хлорталидон), БАБ (ацебутолол), АК (амлодипин), ИАПФ (эналаприла малеат), антагониста a-адренорецепторов (доксазозин) и их возможного влияния на массу миокарда левого желудочка (ММЛЖ). Проведение исследования основывалось на доказанной связи между увеличением размеров ЛЖ и повышенным риском развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО). Исследование проводилось на 902 пациентах с мягкой АГ в течение более 4 лет. На I ступени пациентам предлагался 1 из 5 АГП (в том числе амлодипин в дозе 5 мг/сут) или плацебо, а затем, на II ступени, при неадекватном контроле АД присоединялся 2-й препарат (хлорталидон в 5 группах пациентов и эналаприл в группе, ранее получавшей хлорталидон). Все препараты назначались 1 раз в сутки утром. Контрольные эхокардиографические исследования проводились исходно, через 3, 12, 24, 36 и 48 мес. За время исследования наблюдалось значительное снижение уровня АД, причем в группах ацебутолола и амлодипина процент изменения терапии был наименьшим, т.е. адекватный контроль АД наблюдался в течение всего 4-летнего периода наблюдения в дозах препаратов, не превышающих исходные. При исследовании динамики изменения ММЛЖ оказалось, что наиболее выраженное снижение наблюдалось в группах амлодипина и хлорталидона по сравнению с группами ацебутолола и плацебо. В ходе всего наблюдения выяснилось, что амлодипин снижает ММЛЖ, что может уменьшать риск развития ССО у пациентов с АГ и гипертрофией ЛЖ (табл. 4, 5).
Влияние амлодипина на вегетативную нервную систему и активность ренина плазмы
Активация симпатического компонента вегетативной нервной системы является нежелательным побочным эффектом АК дигидропиридинового ряда, обусловленным механизмом их действия (рефлекторная активация). Однако даже продолжительный прием амлодипина в концентрациях, необходимых для устойчивой нормализации САД и ДАД, практически не вызывает изменения концентрации норадреналина, адреналина, ренина и предсердного натрийуретического пептида (ПНП) в плазме крови (табл. 6). Таким образом, особенностью действия амлодипина является отсутствие активации симпатической нервной системы и развития рефлекторной тахикардии [1, 8, 9].
Небольшое и недостоверное повышение уровня альдостерона в плазме крови – эффект, присущий и другим препаратам АК, но подобный эффект амлотопа наблюдается только у пожилых. Иногда также происходит небольшое и недостоверное увеличение гликемии, липиды плазмы крови не изменяются, а концентрация общего холестерина и триглицеридов снижается (табл. 7).
М.Susaguri и соавт. [9] исследовали активность ренина плазмы и уровень норадреналина у пациентов с АГ при назначении амлодипина. Исследование проводилось через 1, 4 и 7 сут после начала терапии. В результате в ответ на снижение АД при назначении амлодипина не наблюдалось активации симпатической нервной и ренин-ангиотензиновой систем, уровни норадреналина и ренина плазмы оставались неизменными.
Эффективность амлодипина при лечении ИБС
Антиангинальный эффект амлодипина определяется его коронаролитическим воздействием, которое максимально у пациентов с выраженным спастическим компонентом коронарной обструкции. Дополнительным благоприятным протективным эффектом амлодипина на состояние миокарда при эпизоде ишемии считается его способность снижать кальциевую перегрузку клеток, являющуюся причиной миокардиального повреждения [8, 10–14]. Амлодипин широко применяется для лечения стабильной стенокардии, достоверно снижая частоту, продолжительность и выраженность эпизодов ишемии. Выгодным отличием амлодипина от более ранних АК считается отсутствие у него влияния на ЧСС, увеличение которой при физической нагрузке является одним из пусковых механизмов ишемии [11–15].
Влияние терапии амлодипином на прогноз у пациентов с ИБС было оценено в исследовании PREVENT. Наблюдалось уменьшение числа госпитализаций, обусловленных дестабилизацией течения стенокардии и хронической сердечной недостаточности – ХСН (61 в группе амлодипина и 88 в группе плацебо). Также при применении амлодипина наблюдалось уменьшение числа операций реваскуляризации миокарда (53 в сравнении с 85 в группе плацебо) вне зависимости от применения БАБ, нитратов или липидснижающей терапии. Частота ангинозных приступов уменьшилась с 85 до 60 [1, 11].
1. Задионченко В.С., Шехян Г.Г., Тимофеева Н.Ю. и др. Амлодипин: лидер врачебных рекомендаций в терапии сердечно-сосудистых заболеваний. Рус. мед. журн. 2011; 19 (4), (398): 217–22.
2. Sethi KK et al. Amlodipine monotherapy in mild to moderate hypertension. Indian Heart J 1994; 46 (1): 17–20.
3. Broadhurst P et al. Intra-arterial monitoring of the antihypertensive effects of once-daily amlodipine. J Hum Hypertens 1992; 6 (Suppl. 1): 9–12.
4. Horwitz LD et al. Comparison of amlodipine and long-acting diltiazem in the treatment of mild or moderate hypertension. Am J Hypertens 1997; 10 (11): 1263–9.
5. Habeler G et al. Effectiveness and tolerance of amlodipine in treatment of patients with mild to moderate hypertension. Results of long-term study with a new calcium antagonist. Wien Klin Wochenschr 1992; 104 (1): 16–20.
6. Khokhani RC et al. Amlodipine in mild and moderate hypertension: initial Indian experiment. J Assoc Phisicians India 1993; 41 (10): 662–3.
7. Leenen FH et al. Persistence of antihypertensive effect after missed doses of calcium antagonist with long (amlodipine) vs short (diltiazem) elimination half-life. British J Clin Pharmacol 1996; 41 (2): 83–8.
8. Lichtlen PR, Fisher LD. Analysis of arrhythmias in the Circadian Antiischemia Program in Europe (CAPE) study. J Cardiovasc Pharmacol 1999; 33 (1): 135–9.
9. Susaguri M et al. Amlodipine lowers blood pressure without increasing sympathetic activity or activating the rennin-angiotensin system in patients with essential hypertension. Eur J Clin Pharmacol 1997; 53 (3–4): 197–201.
10. Hall RJ. A multicentral study comparing the efficacy and tolerability of nisoldipine coat-core and amlodipine in patients with chronic stable angina. Current Ther Res Clin Exp 1998; 59 (7): 483–97.
11. Pitt B et al. Effect of amlodipine on progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT investigators. Circulation 2000; 102 (13): 1503–10.
12. Detry JM. Amlodipine and the total ischemic burden: Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE) trial – Methodology, safety and toleration. Cardiology 1994; 85 (Suppl. 2): 24–30.
13. Deanfield JE et al. Amlodipine reduces transient myocardial ischemia in patients with coronary artery disease: double-blind Circadian Anti-Ischemia Program in Europe (CAPE Trial). J Am Coll Cardiol 1994; 24 (6): 1460–7.
14. Kloner RA et al. Safety of long-acting dihydropyridine calcium channel blockers in hypertensive patients. Am J Cardiol 1998; 81 (2): 163–9.
15. Lorimer AR et al. A comparison of amlodipine, verapamil and placebo in the treatment of mild to moderate hypertension. Amlodipine Study Group. J Hum Hypertens 1989; 3 (3): 191–6.
16. Бубнова М.Г. Амлодипин в лечении сердечно-сосудистой патологии: доказанные антигипертензивный и антиатеросклеротический эффекты. Cons. Med. 2011; 10: 92–4.
17. Журавлева М.В., Черных Т.В., Алеева Г.Н. Особенности клинической эффективности и безопасности блокаторов кальциевых каналов. Справ. поликлин. врача. 2005; 2: 28–9.
18. Lau CP et al. Relative efficacy and tolerability of lacidipine and amlodipine in patients with mild-to-moderate hypertension: a randomized double-blind study. J Сardovasc Pharmacol 1996; 28 (2): 328.
19. Ajayi AA et al. The efficacy and tolerability of amlodipine and hydrochlorothiazide in Nigerians with essential hypertension. J Natl Med Assoc 1995; 87 (7): 485–8.
20. Frishman WH et al. Amlodipine versus atenolol in essential hypertension. Am J Cardiol 1994; 73 (3): 50–4.
con-med.ru
|
|
Новости 
