Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Артериальная гипертензия: защита органов-мишеней vs прогноз. Альтернативный выбор или звенья одной цепи?
Артериальная гипертензия: защита органов-мишеней vs прогноз. Альтернативный выбор или звенья одной цепи?
Артериальная гипертензия: защита органов-мишеней vs прогноз. Альтернативный выбор или звенья одной цепи?
Защита органов-мишеней является одной из важнейших задач современной антигипертензивной терапии. Однако, на наш взгляд, огромной ошибкой является обсуждение этой проблемы вне связи с глобальным прогнозом пациентов с сердечно-сосудистыми заболеваниями. Если регресс гипертрофии миокарда или улучшение функции почек не сопровождается снижением заболеваемости (риска развития острого нарушения мозгового кровообращения – ОНМК, инфаркта миокарда, сахарного диабета – СД, хронической сердечной недостаточности – ХСН и т.д.) или смертности (общей или сердечно-сосудистой), то возникает правомерный вопрос: почему? И, вероятно, ответов на этот вопрос может быть только два. Либо эта проблема еще не изучена, и тогда у нас нет достоверных результатов в рамках доказательной медицины, позволяющих сделать адекватный выбор терапии. Либо проблема была изучена, но результаты исследований не привели к снижению относительного риска развития заболеваемости и смертности. В обоих этих случаях мы должны отдавать себе отчет, что выбирая препараты с таким «анамнезом», мы не можем обсуждать с больным вопросы улучшения его прогноза, а, следовательно, наше «личное врачебное кладбище может быть пополнено».
Если обратиться к патофизиологическим механизмам эффективной защиты органов-мишеней у больных артериальной гипертензией (АГ), то, вероятно, нужно признать, что формула успеха включает в себя многие переменные. Во-первых, эффективная защита возможна лишь при условии нормализации гемодинамики, а, значит, у больного должны быть достигнуты целевые уровни артериального давления (АД). Кроме этого ремоделирование органов и систем происходит под воздействием нейрогуморальных систем, негативную активность которых тоже желательно нивелировать. Помимо этого, в последние годы особое внимание уделяется роли дисфункции эндотелия (ДЭ) на всех уровнях сосудистого русла, включая и микроциркуляцию, в прогрессировании поражения органов-мишеней при сердечно-сосудистых заболеваниях. Так, по результатам позитронно-эмиссионной томографии, доказано, что у больных АГ наблюдается достоверное снижение перфузии миокарда в отсутствие гемодинамически значимых стенозов коронарных артерий, причем это уменьшение перфузии происходит в основном за счет уменьшения плотности капиллярной сети [1]. И это тот путь, который ведет не только к прогрессированию гипертрофии миокарда и фиброза, а является морфологической основой формирования диастолической дисфункции левого желудочка. Кроме этого, нарушение функции эндотелия, прогрессирующее на протяжении всего сердечно-сосудистого континуума, является основным патофизиологическим звеном, обеспечивающим взаимосвязь и взаимовлияние всех факторов риска. Так, у курильщиков значительно снижается базальная секреция оксида азота (NO), естественного вазодилататора, что приводит к существенному дисбалансу вазоконстрикторных и вазодилатационных механизмов [2]. На основании изучения результатов проб с реактивной гиперемией было показано, что ДЭ определяется у лиц с избыточной массой тела и ожирением (независимо от пола и возраста), гиперлипидемией, а также АГ [3–5]. Таким образом, эффективная защита органов, приводящая к улучшению прогноза больных АГ, вероятно, должна приводить к коррекции всех перечисленных механизмов.
Отечественные рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии/Всероссийского научного общества кардиологов по диагностике и лечению АГ 4-го пересмотра 2010 г. выделяют ингибиторы ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) как классы препаратов с наиболее широким спектром применения, учитывая конкретные клинические ситуации [6]. Причем показания для использования ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) и блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА) во многом схожи, а современный фармацевтический рынок лекарственных препаратов пестрит представителями обоих классов оригинального и генерического происхождения. Однако если во главу угла поставить прогноз больного с сердечно-сосудистым заболеванием и вспомнить о том, что основными задачами лечения этих больных является снижение заболеваемости и смертности, то необходимо обратиться к результатам метаанализа L.Van Vark, M.Bertrand, опубликованного в 2012 г. [7]. В метаанализ были включены исследования с оценкой заболеваемости/смертности, в которых применялись ИАПФ или БРА в одной из групп, проведенные с 2000 г. по июль 2011 г. Больные АГ составляли более 66% популяции этих исследований. Оценивалась общая смертность как заранее определенная конечная точка или сообщенная в основной публикации результатов исследования. В метаанализ не включались исследования у больных с ХСН и острым коронарным синдромом (ОКС). Основным результатом этого метаанализа было то, что удалось показать: среди ингибиторов РААС только ИАПФ значительно снижают риск развития смертности – на 10% – у больных АГ (p=0,004). БРА достоверно не влияют на снижение риска развития общей смертности [отношение рисков (hazards ratio) – HR 0,99 (0,95–1,04); p=0,683]. Причем разница в оценке влияния на риск развития общей смертности ИАПФ и БРА достоверна (P-value for interaction 0,036). Наибольшее снижение общей смертности выявлено в исследованиях ASCOT-BPLA, ADVANCE и HYVET, в которых исследовался ИАПФ периндоприл [объединенный HR, 0,87 (0,81–0,93); p<0,001].
Вероятно, принципиальная разница по влиянию этих классов лекарственных препаратов на глобальный прогноз больных АГ обусловлена различием их механизмов действия. ИАПФ способны не только блокировать активность АПФ, тем самым снижая негативное влияние РААС, но некоторые представители этого класса активируют тканевой брадикинин, который через увеличение синтеза NO приводит к вазодилатации, активации антиоксидантного и антитромботического эффектов, восстанавливает структуру и функцию эндотелия, повышает плотность капилляров, что, в свою очередь, является механизмом обратного ремоделирования в сосудах и тканях, а следовательно – приводит к защите органов-мишеней [8]. Поэтому для реализации всех перечисленных эффектов ИАПФ должен сочетать высокую тканевую специфичность (липофильность) и оптимальное соотношение брадикинин/ангиотензин II [9, 10]; рис. 1.
Именно этим фактом, вероятно, можно объяснить, что наиболее значительное снижение общей смертности в метаанализе L.Van Vark, M.Bertrand (13%) было выявлено именно в исследованиях ASCOT-BPLA, ADVANCE и HYVET, в которых изучалась терапия, основанная на периндоприле. В классе ИАПФ периндоприл является безусловным лидером по количеству рандомизированных контролируемых многоцентровых исследований, закончившихся с положительным результатом. То есть исследуемая терапия, основанная на периндоприле, приводила к достоверному снижению первичных точек, включающих в себя общую и/или сердечно-сосудистую смертность (рис. 2).
Какие же требования мы должны предъявлять к ИАПФ, если хотим обеспечить больному эффективную терапию АГ, обеспечивающую не только защиту органов-мишеней, но и снижение заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний? Очень большое значение имеет надежный 24-часовой контроль уровня АД. При сравнении с другими ИАПФ (каптоприл, лизиноприл, квинаприл, фозиноприл и эналаприл) только для Престариума А доказан адекватный суточный контроль уровней АД [11]. В исследовании CONFIDENCE, которое было проведено в Канаде и в которое были включены 8298 больных АГ, было показано, что целевая доза Престариума А 10 мг у больных 1–2-й степени позволяет добиться снижения систолического АД на 31 мм рт. ст. Этот эффект достигался независимо от того, имели ли пациенты предшествующую терапию (другие ИАПФ или БРА), или Престариум А назначался как в комбинации с b-блокаторами, антагонистами кальция или диуретиками, так и в качестве первичной терапии [12]. В российское исследование ПРЕМИЯ (Усовершенствованная форма Периндоприла – ПРЕстариуМ А в лечении больных артерИальной гипертонией в различных клинических ситуациЯх) были включены 2200 больных преимущественно со 2-й степенью АГ с высоким и очень высоким риском сердечно-сосудистых осложнений: ожирение – 70,9%, гиперлипидемия – 67,1%, отягощенный семейный анамнез – 18,3%, гипергликемия – 17,2%, курение – 15,5%, поражение сосудов – 4,3% [13]. В этом исследовании так же, как и в исследовании CONFIDENCE, достижение целевой дозы Престариума А 10 мг позволило добиться снижения систолического и диастолического АД на 32 и 16 мм рт. ст. соответственно. При этом 16-недельная терапия приводила у больных к достоверному регрессу ЭКГ-признаков гипертрофии левого желудочка. Подобные быстро развивающиеся положительные эффекты терапии Престариумом А 10 мг обусловлены только включением механизмов высокой тканеспецифичности и активации брадикининового каскада. Это означает, что Престариум А в дозе 10 мг обеспечивает максимально эффективную активность в отношении тканевой РААС и обратное ремоделирование сосудистого русла на всех его уровнях. В исследовании ASCOTT было доказано, что терапия, основанная на периндоприле, приводит к снижению центрального давления в аорте, то есть к повышению эластичности сосудов [14]. В исследовании EUROPE PERTINENT удалось показать, что подобный выбор терапии приводит к предупреждению прогрессирования атеросклероза и уменьшению развития бляшек и восстановлению структуры артерий, а в субисследовании PERFECT была доказана способность Престариума А восстанавливать функцию эндотелия [15, 16]. В экспериментальных же работах было показано, что у животных с ХСН терапия периндоприлом приводила к увеличению плотности капиллярной сети миокарда [17]. Таким образом, доказанные эффекты для Престариума А, основанные не только на адекватном суточном контроле АД и регрессе гипертрофии миокарда, но и на коррекции ДЭ, восстановлении эластичности сосудистого русла и плотности капиллярной сети, торможении и профилактике прогрессирования атеросклеротического поражения коронарных артерий, приводят не только к профилактике поражения сердца в рамках течения АГ, но и к доказанному улучшению прогноза этих пациентов (исследования EUROPA, ADVANCE, HYVET, ASCOTT, PROGRESS) [18–22].
1. Mourad JJ, Hanon O, Deverre JR et al. Improvement of impaired coronary vasodilator reserve in hypertensive patients by low-dose ACE inhibitor/diuretic therapy: a pilot PET study. JRAAS 2003; 4: 94–5.
2. Barua RS, Ambrose JA, Eales-Reynolds L-J et al. Dysfunctional endothelial nitric oxide biosynthesis in healthy smokers with impaired endothelium-dependent vasodilatation. Circulation 2001; 104: 1905–10.
3. Hamburg NM, Keyes MJ, Larson MG, Vasan RS. Cross-Sectional Relations of Digital Vascular Function to Cardiovascular Risk Factors in the Framingham Heart Study. Circulation 2008; 117: 2467–74.
4. Casino PR, Kilcoyne CM, Quyyumi AA et al. The role of nitric oxide in the endothelium-dependent vasodilation of hypercholesterolemic patients. Circulation 1993; 88: 2541–7.
5. Perticone F, Ceravolo R, Pujia A et al. Prognostic significance of endothelial dysfunction in hypertensive patients. Circulation 2001; 104: 191–6.
6. Диагностика и лечение артериальной гипертензии (Рекомендации Российского медицинского общества по артериальной гипертонии и Всероссийского общества кардиологов). Системные гипертензии 2010; 3: 5–26.
7. Van Vark LC, Bertrand M, Akkerhuis KM et al. Angiotensin-converting enzyme inhibitors reduce mortality in hypertension: a meta-analysis of randomized clinical trials of renin-angiotensin-aldosterone system inhibitors involving 158,998 patients. Eur Heart J 2012; 33 (16): 2088–97.
8. Dominyak and Unger (eds) in Ang II-AT1-Receptor Antagonists. Steinkopff; 1997.
9. Ferrari R. Angiotensin-converting enzyme inhibition in cardiovascular disease: evidence with perindorpil. Expert Rev Cardiovasc Ther 2005; 30: 15–29.
10. Ceconi C, Fox KM, Remme WJ et al. ACE inhibition with perindopril and endothelial function. Results of a substudy of the EUROPA study: PERTINENT. Cardiovasc Res 2007; 73: 237–46.
11. Anderson AO, Morgan T. Duration of antihypertensive effect of perindopril enalapril and Captopril. Hypertension 1993; 21: 568.
12. Tsoukas G, Anand S, Yang K. CONFIDENCE Investigators. Am J Cardiovasc Drugs 2011; 11 (1): 45–55.
13. Мычка В.Б. Улучшенная форма периндоприла – Престариум А – в лечении больных артериальной гипертонией в различных клинических ситуациях (ПРЕМИЯ). Системные гипертензии 2009; 4: 48–51.
14. Manisty CH, Zambanini A, Parker KH et al. Differences in the magnitude of wave reflection account for differential effects of amlodipine – versus atenolol-based regimens on central blood pressure: an Anglo-Scandinavian cardiac outcome trial substudy. Hypertension 2009; 54: 724–30.
15. Anderson AO, Morgan T. Duration of antihypertensive effect of perindopril enalapril and Captopril. Hypertension 1993; 21: 568.
16. Bots ML, Remme WJ, Luscher TF et al. ACE Inhibition and Endothelial Function: Main Findings of PERFECT, a Sub-Study of the EUROPA Trial. Cardiovasc Drugs Ther 2007; 21 (4): 269–79.
17. Yazawa H, Miyachi M, Furukawa M et al. Angiotensin-converting enzyme inhibition promotes coronary angiogenesis in the failing heart of Dahl salt-sensitive hypertensive rats. J Card Fail 2011; 17 (12): 1041–50.
18. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782–8.
19. Patel ADVANCE Collaborative Group. Effect of a fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomised controlled trial. Lancet 2007; 370: 829–40.
20. Beckett NS, Peters R, Fletcher AE et al. N Engl J Med 2008; 358:1887–98.
21. Dahlof B, Sever PS, Poulter NR et al. ASCOT Investigators. Prevention of cardiovascular events with an antihypertensive regimen of amlodipine adding perindopril as required versus atenolol adding bendroflumethiazide as required, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Blood Pressure Lowering Arm (ASCOT-BPLA): a multicentre randomised controlled trial. Lancet 2005; 366 (9489): 895–906.
22. PROGRESS Collaborative Group. Randomised trial of a perindopril-based blood-pressure-lowering regimen among 6,105 individuals with previous stroke or transient ischaemic attack. Lancet 2001; 358 (9287): 1033–41.
23. Остроумова О.Д. Исследование эффективности и безопасности периндоприла при лечении больных артериальной гипертонией в стационаре. Сердце. 2006; 3.
24. Brugts JJ, Boersma E, Deckers JW et al. Abstract 5066: The treatment effect of perindopril is consistent in all patients with vascular disease: a combined analysis of three perindopril trials. Circulation 2008; 118: S1138.
25. Yusuf S, Hawken S, Ounpuu S et al. Effect of potentially modifiable risk factors associated with myocardial infarction in 52 countries (the INTERHEART study): case-control study. Lancet 2004; 364 (9438): 937–52.
26. Недогода С.В., Морозова Т.Е. Возможности коррекции нарушений липидного обмена ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента в условиях реальной клинической практики. Cons. Med. 2012; 14 (1): 23–7.
27. Jandrain B et al. Long-term acceptability of perindopril in type II diabetic patients with hypertension. Am J Med 1992; 92: 91–4.
28. Andrejak M et al. A double-blind comparison of perindopril and HCTZ-amiloride in mild to moderate essential hypertension. Fundam Clin Pharmacol 1991; 5: 185–92.
29. Недогода С.В., Чумачок Е.В., Ледяева А.А. и др. Сравнительная эффективность периндоприла и эналаприла у пациентов с артериальной гипертензией. Кардиоваскулярная терапия и профилактика. 2011; 7: 10–7.
30. Мычка В.Б., Масенко В.П., Творогова М.Г. и др. Применение периндоприла у больных мягкой умеренной артериальной гипертензией и метаболическим синдромом. Артериальная гипертензия 2002; 8 (1): 16.
31. Fogari R, Zoppi A, Lazzari P et al. ACE Inhibition But Not Angiotensin II Antagonism Reduces Plasma Fibrinogen and Insulin Resistance in Overweight Hypertensive Patients. J Cardiovasc Pharmacol 1998; 32 (4): 616–20.
32. Savarese G et al. A Meta-Analysis Reporting Effects of Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Angiotensin Receptor Blockers in Patients Without Heart Failure. J Am Col Card 2013; online:1–12.
con-med.ru
|
|
Новости 
