Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Статины и сахарный диабет: риск и польза
Статины и сахарный диабет: риск и польза
Статины и сахарный диабет: риск и польза
Результаты проведенных в течение двух последних десятилетий многоцентровых клинических исследований, включивших 170 тыс. пациентов, продемонстрировали эффективность статинов в отношении уменьшения частоты развития сердечно-сосудистых осложнений (ССО) [1]. Статины хорошо зарекомендовали себя в качестве препаратов для первичной и вторичной профилактики осложнений атеросклероза, в том числе инсульта [2]. Большинство терапевтических эффектов статинов обусловлено снижением уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП). Кроме того, в соответствии с результатами клинических исследований, статины уменьшают интенсивность воспалительного процесса в стенке сосудов, риск формирования тромбов и улучшают функцию эндотелия. Значение так называемых плейотропных эффектов статинов изучено недостаточно, и вопрос о степени влияния разных препаратов данной лекарственной группы на показатели заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) остается открытым [3].
Несмотря на тот факт, что эффективность статинов в отношении профилактики ССЗ подтверждена результатами многочисленных рандомизированных клинических исследований, перед назначением препарата необходимо оценить возможные риски, связанные с терапией статинами у каждого конкретного пациента. Результаты двух крупных метаанализов с участием 90 тыс. и 170 тыс. пациентов [4, 5] показали, что снижение уровня ХС ЛПНП на 1 ммоль/л сопровождается уменьшением частоты нефатального инфаркта миокарда (ИМ), ишемического инсульта, летальных исходов от ишемической болезни сердца (ИБС) и реваскуляризации миокарда на 20%. Согласно данным анализа, терапия статинами не приводила к увеличению частоты случаев рака, рабдомиолиза или повышения уровня креатинфосфокиназы. Однако авторы отмечали, что количество случаев впервые выявленного сахарного диабета (СД) было достоверно больше по сравнению с контрольной группой.
По оценкам экспертов, распространенность СД среди разных возрастных групп составила 171 млн (2,8%) в 2000 г. и достигнет 366 млн (4,4%) в 2030 г. Такой рост частоты СД обусловлен главным образом увеличением числа лиц, страдающих ожирением и метаболическим синдромом. Однако наиболее важным демографическим фактом, способствующим увеличению распространенности СД даже при условии, что частота ожирения в популяции останется постоянной, является рост числа лиц старше 65 лет [6].
Хорошо известно, что пациенты с СД составляют группу высокого риска ССО. Кроме того, СД представляет собой независимый фактор риска заболеваний крупных артерий наряду с артериальной гипертензией и дислипидемией. Результаты UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) по изучению факторов риска ССЗ у пациентов с впервые выявленным СД без признаков поражения сосудов показали, что дислипидемия, особенно повышение уровня ХС ЛПНП, способствует увеличению риска развития ИБС у пациентов с диабетом [7, 8]. Наиболее распространенный вариант дислипидемии при СД представляет собой повышение уровня триглицеридов и снижение содержания ХС липопротеидов высокой плотности. Средние концентрации ХС ЛПНП у пациентов с СД сопоставимы с таковыми у пациентов без данной патологии. Однако количество мелких и плотных частиц ЛПНП, которые более чувствительны к окислению, у больных диабетом превышает аналогичный показатель у пациентов, не страдающих этой патологией, что способствует увеличению риска развития ССО у пациентов с СД [6]. Результаты Фремингемского исследования и полученные в последнее время данные предполагают, что СД способствует увеличению риска развития ИБС и инсульта в 2–4 раза [9, 10]. Более того, частота летальных исходов вследствие ИМ и инсульта выше среди пациентов с СД, что подчеркивает необходимость первичной профилактики ССО у данной категории больных.
Практически все руководства по ведению пациентов с СД содержат рекомендации, обосновывающие необходимость интенсивного снижения уровня ХС ЛПНП и цифр артериального давления с целью уменьшения риска развития ССЗ [11, 12]. Группа по совместному изучению гиполипидемической терапии (Cholesterol Treatment Trialists' – CTT – collaborators) установила, что 10-летний риск тяжелых ССО у пациентов с СД и отсутствием в анамнезе ССЗ превышает 20%. В этой связи целевые уровни ХС ЛПНП, а также схемы лечения должны быть во многом сопоставимы с таковыми у больных с ССЗ без СД, т.е. у пациентов, относящихся к группе высокого риска ССО. В соответствии с рекомендациями Американской диабетической ассоциации целевой уровень ХС ЛПНП у пациентов с СД без сопутствующего ССЗ составляет менее 2,6 ммоль/л, а у пациентов с СД и ССЗ – менее 1,8 ммоль/л [11]. Результаты первых клинических исследований показали, что интенсивный контроль над факторами риска способствует улучшению прогноза пациентов с СД, однако многие из этих исследований включали больных с повышенным риском возникновения ССЗ. Данные двух недавно проведенных исследований Action to Control Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD) подтверждают, что интенсивный контроль АД и терапия гиполипидемическими препаратами в высоких дозах не приводят к увеличению показателей выживаемости пациентов с СД, однако могут иметь ряд преимуществ в группах высокого риска [13].
В первом рандомизированном плацебо-контролируемом исследовании West of Scotland Coronary Prevention Study (WOSCOP) с участием 5974 пациентов, опубликованном в 2001 г., было показано, что применение правастатина в дозе 40 мг/сут сопровождается уменьшением риска развития СД на 30% (относительный риск – ОР 0,7; 95% доверительный интервал – ДИ 0,5–0,99) [18]. Указанные результаты могут быть обусловлены применением дополнительного нестандартизованного критерия для постановки диагноза СД, а именно увеличения уровня глюкозы натощак на 36 мг/дл по сравнению с исходным значением. Такое протективное действие статинов не было подтверждено результатами последующих исследований с применением симвастатина [19, 20], правастатина [21–24] и аторвастатина [25]. Результаты Justification for the Use of Statins in Primary Prevention: an intervention Trial Evaluating Rosuvastatin (JUPITER) [26], свидетельствующие об увеличении частоты случаев впервые выявленного СД среди пациентов, принимающих розувастатин (ОР 1,25; 95% ДИ 1,05–1,49), вновь обратили внимание на проблему взаимосвязи между терапией статинами и риском развития СД.
В один из недавно проведенных метаанализов [27] было включено 13 крупных рандомизированных контролируемых исследований по изучению исходов ССЗ с участием более 1 тыс. пациентов и периодом динамического наблюдения более 1 года каждое (всего 91 140 пациентов). Несмотря на то, что абсолютная частота событий в разных исследованиях значительно отличалась, терапия статинами сопровождалась достоверным увеличением частоты случаев впервые выявленного СД (ОР 1,09). По результатам метаанализа, риск развития СД был выше у пациентов старших возрастных групп. N.Sattar и соавт. подчеркивают, что увеличение частоты случаев впервые выявленного СД на 18% среди пациентов, получавших розувастатин (Крестор), по-видимому, обусловлено тем, что в анализ было включено 2 исследования с участием пациентов с сердечной недостаточностью, исходно имеющих повышенный риск СД. Результаты исследования PROSPER также продемонстрировали статистически значимое увеличение частоты случаев впервые выявленного СД на 32% среди пациентов, получавших правастатин.
В другом метаанализе, включившем 76 рандомизированных контролируемых исследований, Mills и соавт. оценивали частоту впервые выявленного СД на основании данных 17 исследований с участием 111 тыс. пациентов. Авторы рассчитали, что ОР развития СД на фоне приема статинов составляет 9%, – такие результаты согласуются с данными, представленными N.Sattar и соавт. S.Rajpathak и соавт. провели метанализ 5 исследований с участием 51 619 пациентов, у 1943 из них был диагностирован СД [2], таким образом, риск развития диабета составил 13% (ОР 1,13; 95% ДИ 1,03–1,23).
Waters и соавт. оценивали риск развития СД среди пациентов, получавших аторвастатин, на основании результатов трех крупных исследований: TNT (терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут в сравнении с терапией аторвастатином в дозе 10 мг/сут у пациентов с ИБС), IDEAL (терапия аторвастатином в дозе 80 мг/сут в сравнении с терапией симвастатином в дозе 20 мг/сут у пациентов, перенесших ИМ) и SPARCL (терапия аторвастатином в сравнении с плацебо у пациентов с недавно перенесенным инсультом или транзиторной ишемической атакой). В соответствии с данными анализа, прием аторвастатина в дозе 80 мг/сут сопровождался повышенным риском развития СД по сравнению с группой плацебо в исследовании SPARCL. В двух других исследованиях отмечалась стойкая тенденция к увеличению количества случаев впервые выявленного СД на фоне терапии аторвастатином в дозе 80 мг/сут по сравнению с приемом аторвастатина или симвастатина в более низкой дозе. Таким образом, результаты, полученные Waters и соавт., подтверждают данные метаанализа, выполненного N.Sattar и соавт., и показывают, что риск развития диабета на фоне лечения статинами увеличивается не только с возрастом, но и при приеме препаратов в более высокой дозе, а также терапии более мощными статинами. По данным D. Preiss и соавт., опубликовавших метаанализ, становится очевидным, что риск развития СД тем выше, чем выше доза статина. Применение малых доз статинов ассоциируется со значительно меньшим риском развития СД [30]. Кроме того, Waters и соавт. отметили, что существует возможность предсказать вероятность возникновения СД у каждого конкретного пациента на основании анализа уже известных факторов риска: уровня глюкозы натощак, индекса массы тела, артериальной гипертензии и повышенного содержания триглицеридов. По словам Waters и соавт., риск развития СД составляет 25% при условии наличия у пациента всех четырех факторов риска и лишь 2% в случае отсутствия таковых [28].
1. Baigent C, Blackwell L, Emberson J et al. Efficacy and safety of more intensive lowering of LDL cholesterol: a meta-analysis of data from 170,000 participants in 26 randomised trials. Lancet 2010; 376: 1670–81.
2. Uchechukwu K, Sampsona, MacRae F et al. Are statins diabetogenic? Curr Opin Cardiol 2011; 26 (4): 342–7.
3. Jonas Rutishauser. Statins in clinical medicine. Swiss Med Wkly 2011.
4. Cholesterol Treatment Trialists’ (CTT) Collaborators. Baigent C, Keech A, Kearney PM et al. Efficacy and safety of cholesterol-lowering treatment: prospective meta-analysis of data from 90,056 participants in 14 randomised trials of statins. Lancet 2005; 366 (9493): 1267–78.
5. Mills EJ, Wu P, Chong G et al. Efficacy and safety of statin treatment for cardiovascular disease: a network meta-analysis of 170,255 patients from 76 randomized trials. QJM 2011; 104 (2): 109–24.
6. Yehuda Kamari, Rafael Bitzur, Hofit Cohen et al. Should All Diabetic Patients Be Treated With a Statin? Diabetes Care 2009; 32 (2).
7. Turner RC, Millns H, Neil HA et al. Risk factors for coronary artery disease in non-insulin dependent diabetes mellitus: United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS: 23). BMJ 1998; 316: 823–8.
8. Haffner SM. Management of dyslipidemia in adults with diabetes. Diabetes Care 1998; 21: 160–78.
9. Stamler J, Vaccaro O, Neaton JD, Wentworth D. Diabetes, other risk factors, and 12-year cardiovascular mortality for men screened in the Multiple Risk Factor Intervention Trial. Diabetes Care 1993; 16: 434–44.
10. McCarron P, Greenwood R, Elwood P et al. The incidence and aetiology of stroke in the Caerphilly and Speedwell Collaborative Studies II: risk factors for ischaemic stroke. Public Health 2001; 115: 12–20.
11. American Diabetes Association. Standards of medical care in diabetes-2008. Diabetes Care 2008; 31 (Suppl. 1): S12–54.
12. Grundy SM, Cleeman JI, Merz CN et al. Implications of recent clinical trials for the National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III guidelines. Circulation 2004; 110 (2): 227–39.
13. Justin W, Timbie PhD, Rodney A et al. Variation in the net benefit of aggressive cardiovascular risk factor control across the US diabetes population. Arch Intern Med 2010; 170 (12): 1037–44.
14. Cannon CP, Braunwald E, McCabe CH et al. Intensive versus moderate lipid lowering with statins after acute coronary syndromes. N Engl J Med 2004; 350: 1495–504.
15. Wu J, Kraja AT, Oberman A et al. A summary of the effects of antihypertensive medications on measured blood pressure. Am J Hypertens 2005; 18 (7): 935–42.
16. Zulman DM, Vijan S, Omenn GS, Hayward RA. The relative merits of population-based and targeted prevention strategies. Milbank Quarterly Dec 2008; 86 (4): 557–80.
17. Swapnil N, Rajpathak S, Dharam J et al. Statin Therapy and Risk of Developing Type 2 Diabetes: A Meta-Analysis. Diabetes Care 2009.
18. Freeman DJ, Norrie J, Sattar N et al. Pravastatin and the development of diabetes mellitus: evidence for a protective treatment effect in the West of Scotland Coronary Prevention Study. Circulation 2001; 103: 357–62.
19. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S). Lancet 1994; 344: 1383–9.
20. Collins R, Armitage J, Parish S et al. MRC/BHF Heart Protection Study of cholesterol-lowering with simvastatin in 5963 people with diabetes: a randomised placebo-controlled trial. Lancet 2003; 361: 2005–16.
21. Results of the low-dose (20 mg) pravastatin GISSI Prevenzione trial in 4271 patients with recent myocardial infarction: do stopped trials contribute to overall knowledge? GISSI Prevenzione Investigators (Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell’Infarto Miocardico). Ital Heart J 2000; 1: 810–20.
22. Major outcomes in moderately hypercholesterolemic, hypertensive patients randomized to pravastatin vs usual care: The Antihypertensive and Lipid-Lowering Treatment to Prevent Heart Attack Trial (ALLHAT-LLT). JAMA 2002; 288: 2998–3007.
23. Nakamura H, Arakawa K, Itakura H et al. Primary prevention of cardiovascular disease with pravastatin in Japan (MEGA Study): a prospective randomised controlled trial. Lancet 2006; 368: 1155–63.
24. Shepherd J, Blauw GJ, Murphy MB et al. Pravastatin in elderly individuals at risk of vascular disease (PROSPER): a randomised controlled trial. Lancet 2002; 360: 1623–30.
25. Sever PS, Dahlof B, Poulter NR et al. Prevention of coronary and stroke events with atorvastatin in hypertensive patients who have average or lower-than-average cholesterol concentrations, in the Anglo-Scandinavian Cardiac Outcomes Trial-Lipid Lowering Arm (ASCOT-LLA): a multicenter randomised controlled trial. Lancet 2003; 361: 1149–58.
26. Ridker PM, Danielson E, Fonseca FA et al. Rosuvastatin to prevent vascular events in men and women with elevated C-reactive protein. N Engl J Med 2008; 359: 2195–207.
27. Sattar N, Preiss D, Murray HM et al. Statins and risk of incident diabetes: a collaborative meta-analysis of randomised statin trials. Lancet 2010; 375 (9716): 735–42.
28. David D, Waters et al. Predictors of New-Onset Diabetes in Patients Treated With Atorvastatin. Results From 3 Large Randomized Clinical Trials. J Am Coll Cardiol 2011; 57: 1535–45.
29. Sukhija R, Prayaga S, Marashdeh M et al. Effect of statins on fasting plasma glucose in diabetic and nondiabetic patients. J Investig Med 2009; 57: 495–9.
30. Preiss D, Seshasai SR, Welsh P et al. Risk of incident diabetes with intensive-dose compared with moderate-dose statin therapy. JAMA 2011;305 (24): 2556–64.
con-med.ru
|
|
Новости 
