Новые возможности диагностики внутриматочной патологии в программах вспомогательных репродуктивных технологий

Проблема бесплодия имеет не только медицинское, но и социально-демографическое значение, и ее решение актуально во всех странах мира. Частота бесплодия в разных регионах России колеблется от 8% до 19% [1, 2]. В этой связи вспомогательные репродуктивные технологии (ВРТ) привлекают к себе повышенный интерес специалистов.

Повышение эффективности методов ВРТ является одной из важнейших задач современной медицины, решаемых в России в рамках национального проекта «Здоровье» по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи.

С возникновением ВРТ появилась возможность достижения беременности практически при всех формах бесплодия. Но эффективность ВРТ за последние 10 лет кардинально не меняется, составляя в среднем около 30% и оставаясь на том же не столь высоком уровне. И все это несмотря на внедрение в практику более совершенных схем контролируемой стимуляции супер­овуляции, микроманипуляционной техники и более широкого использования переноса в матку криоконсервированных эмбрионов [2–4].

Внутриматочная патология является одной из причин женского бесплодия. В 54% случаев женское бесплодие сопровождается патологическими изменениями в матке, при этом нарушения функции эндометрия диагностируются у 41% женщин [5]. По этой причине при обследовании пациенток с бесплодием и/или привычным невынашиванием беременности важна оценка состояния полости матки и эндометрия [3, 6, 7].

Можно предполагать, что одним из путей повышения эффективности применения ВРТ, помимо отбора для переноса в матку наиболее качественных эмбрионов, является оптимизация условий их имплантации. Очевидно, что условия имплантации эмбрионов в период нидации зависят от адекватности состояния эндометрия и состояния матки, роль которой часто недооценивается [5, 7].

На сегодняшний день медицина имеет большой выбор диагностических методов исследования внутриматочной патологии. В перечень исследований, проводимых у женщин с внутриматочной патологией, входят: гистеросальпингография (ГСГ), гистероскопия (ГСК), раздельное диагностическое выскабливание (РДВ) полости матки и цервикального канала с морфологическим исследованием материала, аспирационная биопсия эндометрия (АБЭ), ультразвукового исследования (УЗИ) органов малого таза, гистеросальпингосонография (ГССГ) [8, 9].

Тем не менее, обширное (зачастую неоправданное) применение большого количества диагностических методов, многие из которых недостаточно точны, может доставить пациенткам дискомфорт и даже принести вред, а также привести к чрезмерным финансовым затратам. Инвазивные методы исследования, такие как ГСК, гистерорезектоскопия, РДВ не лишены ряда побочных явлений и возможных серьезных осложнений. Они является факторами риска развития хронического эндометрита, а травматизация эндометрия при оперативном вмешательстве может привести к нарушению его рецептивного аппарата [10–12]. До 50% диагностических исследований в медицине не являются обязательными для постановки правильного диагноза [13]. В нашем исследовании мы поставили перед собой задачу разработать оптимальный алгоритм обследования пациенток с бесплодием, готовящихся в программы экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) и переноса эмбрионов (ПЭ).

Целью настоящего исследования было улучшение результатов лечения пациенток с бесплодием на фоне внутриматочной патологии методами ЭКО путем совершенствования алгоритма диагностических мероприятий.

Материалы и методы исследования

Наше исследование проходило в три этапа. На первом этапе материалом исследования послужили 209 супружеских пар, проходивших лечение методами ВРТ в Омском центре репродуктивной медицины (ОЦРМ) за период 2010 г.

Возраст женщин составлял от 22 до 40 лет (в среднем 31 ± 2 года). На данном этапе мы проводили анализ структуры внутриматочной патологии и причин бесплодия, связанных с этими заболеваниями, а также были выявлены шансы наступления беременности у таких пациенток.

Следующим этапом исследования на пути увеличения эффективности ЭКО было сравнение методов диагностики внутриматочной патологии. Для решения этой задачи был проведен анализ результатов комплексного клинико-инструментального обследования 87 женщин, принимающих участие в программах ВРТ ОЦРМ, в возрасте от 21 до 41 года (средний возраст: 31,4 ± 4 года). Состояние эндометрия у женщин оценивали с помощью УЗИ, ГССГ, ГСК и гистологического исследования соскоба слизистой оболочки матки.

Нами предложен алгоритм обследования пациенток с подозрением на внутриматочную патологию. Этот алгоритм включает современный метод диагностики — контрастная ГССГ, который используется в практике акушера-гинеколога в основном для исследования проходимости маточных труб.

В обследование пациенток на этапе подготовки к проведению первой попытки ЭКО для выявления внутриматочной патологии должны быть включены ГССГ, ГСК по показаниям, морфологическое, микробиологическое исследование биоптата эндометрия, проводимые в среднюю стадию фазы пролиферации (7–11 дни менструального цикла). В случае выявления патологии показана этиопатогенетическая терапия.

На третьем этапе исследования мы проводили сравнение нашего алгоритма диагностики и традиционного общепризнанного алгоритма.

Проведен анализ результатов комплексного клинико-инструменталь­ного обследования 103 женщин, принимающих участие в программах ВРТ Омского центра репродуктивной медицины в возрасте от 21 до 41 года, средний возраст 31,4 ± 4 года. Все женщины ранее безуспешно лечились от бесплодия.

Пятидесяти пациенткам основной группы проводилось обследование по новому, разработанному нами алгоритму, включающему современный метод диагностики ГССГ как скрининг выявления внутриматочной патологии. 52 пациенткам контрольной группы проведено обследование по традиционному алгоритму, где ГССГ использовался только при подозрении на непроходимость маточных труб в 15% (n = 8) случаев.

Всем пациенткам основной группы проводилось стандартное клиническое обследование и комплекс инструментального обследования. Обязательным был скрининг на внутриматочную патологию, включающий ГССГ с использованием цветовой допплерографии и пайпель-биопсии эндометрия с последующим гистологическим и бактериологическим исследованием.

Гистероскопию (ГСК) или гистеророрезектоскопию + РДВ с последующим гистологическим, иммуногистохимическим, бактериологическим исследованием соскоба эндометрия и цервикального канала проводили только по показаниям после скрининга ГССГ и пайпель-биопсией.

Показаниями для инвазивных методов исследования послужили подозрения на синехии в полости матки, гиперплазию эндометрия, полип эндометрия, субмукозную миому матки 0-го и 1-го типа.

Результаты и их обсуждение

По результатам первого этапа исследования, проведенного в 2010 г. в ОЦРМ, выявлено, что шансы наступления беременности в программах ЭКО у женщин без патологии полости матки в среднем в 1,4 раза выше по сравнению с пациентками, у которых патология матки выявлена. Первое место в структуре внутриматочной патологии таких пациенток занимает хронический эндометрит, и его доля составила около 70%, который преобладает у женщин с вторичным бесплодием, что не противоречит другим подобным исследованиям [3, 7, 14]. У женщин с первичным бесплодием преобладают гиперпластические процессы, а именно: полип эндометрия и гиперплазия эндометрия. Аденомиоз занимает третье место по частоте причин бесплодия и в нашем исследовании достигает 27% от всей внутриматочной патологии, что тоже не противоречит статистическим данным подобных исследований [13, 15, 16].

Повысить результативность ВРТ, по нашему мнению, позволит внедрение дополнительных методов диагностики внутриматочной патологии и оптимизация алгоритма обследования.

На втором этапе исследования мы сравнивали современные инструментальные методы диагностики внутриматочной патологии у женщин, готовящихся к программам ЭКО и ПЭ. Проводилась оценка чувствительности, специфичности и диагностической точности. Сравнение результатов применений исследуемых методов в диагностике внутриматочной патологии приведено в табл. 1. Во внимание не принимались случаи аденомиоза, так как выявить эту патологию при трансвагинальном ультразвуковом исследовании (ТВУЗИ) без контрастирования полости матки и ГСК затруднительно, а при АБЭ невозможно.

Исходя из полученных данных, ГССГ оказалась информативнее ТВУЗИ. Введение эхопозитивного контрастного средства в полость матки при проведении ТВУЗИ позволило уменьшить количество ложноотрицательных результатов и привело к повышению чувствительности эхографии с 87% до 96%, специфичности — с 54% до 78%, диагностической точности — с 74% до 89%. Проведение дифференциальной диагностики между миометральной и эндометриальной патологией при ТВУЗИ ограничено, так как не всегда возможно отличить гиперплазию от рака эндометрия, полипы эндометрия от подслизистых лейомиом. Введение контрастной жидкости в полость матки улучшает визуализацию эндометрия и миометрия, помогает очертить контур эндометрия и выявить внутриматочные образования. При ГССГ можно выявить размеры, локализацию и глубину миометрального распространения подслизистых лейомиом матки, провести дифференциальную диагностику между гиперплазией и полипами эндометрия, небольшими субмукозными узлами и узловой формой аденомиоза, определить степень аденомиоза [17, 18].

Сравнить ГССГ с ГСК намного сложнее. Прямая визуализация полости матки и проведение прицельной биопсии при ГСК имеет неоспоримое преимущество по сравнению с непрямой визуализацией при эхографии. Однако, так как ГСК является фактором риска развития хронического эндометрита, а травматизация эндометрия при оперативном вмешательстве может привести к нарушению его рецептивного аппарата [11, 19], у женщин с бесплодием этот метод диагностики при скрининге внутриматочной патологии не может конкурировать с ГССГ.

На основании полученных данных из предыдущих двух этапов исследования был разработан новый алгоритм обследования пациенток с бесплодием, готовящихся к программам ЭКО и ПЭ. Вследствие того что применение инвазивных методов диагностики у пациенток с бесплодием может усугубить имеющуюся ситуацию, для скрининга внутриматочной патологи предлагается проводить ГССГ всем таким пациенткам, а далее, уже по результатам данного исследования, можно назначать или не назначать инвазивные методы диагностики и лечения.

На следующем этапе исследования проводилось сравнение предлагаемого алгоритма диагностики и традиционного общепризнанного алгоритма.

В основной группе пациенток внутриматочная патология встречалась в 70% (n = 36) случаев, из которых у 34% (n = 13) женщин были положительные попытки ЭКО и ПЭ. Эффективность методов ВРТ у пациенток из той же группы, не имеющих внутриматочной патологии, на 5% выше и составляет 40% (n = 6), в общей сложности эффективность ЭКО и ПЭ для основной группы составила 37% (n = 19).

Структура внутриматочной патологии, выявленной при обследовании основной группы согласно предложенному диагностическому алгоритму, представлена в табл. 2.

Хронический эндометрит занимает первое место в структуре внутриматочной патологии исследуемой группы, он обнаружен у 23 пациенток (64% от всех случаев внутриматочной патологии). Синехии в полости матки встречались только у женщин с верифицированным хроническим эндометритом, а именно у 2 пациенток. Субмукозная миома матки встречалась в 3 случаях. Полипы эндометрия занимают второе место по частоте встречаемости, они были выявлены при обследовании у 11 женщин, из которых 6 железистых, 2 железисто-фиброзных, 3 фиброзных. Гиперплазия эндометрия выявлена у 9 пациенток, из которых 7 женщин с железистой гиперплазией и 2 с железисто-кистозной. Аденомиоз выявлен у 8 пациенток.

В 26 случаях (51%) из 51 проводились инвазивные методы диагностики внутриматочной патологии (ГСК с биопсией эндометрия или РДВ полости матки и в 5 случаях гистерорезектоскопия), из которых в 24 случаях подтвердился предварительный диагноз, поставленный при обследовании неинвазивными методами.

В контрольной группе пациенток внутриматочная патология встречалась в 69% (n = 33) случаев, из которых у 30% (n = 10) женщин были положительные попытки ЭКО и ПЭ. Эффективность методов ВРТ у пациенток из той же группы без внутриматочной патологии составляет 31% (n = 6), в общей сложности эффективность ЭКО и ПЭ для основной группы составила 30,8% (n = 16).

Структура внутриматочной патологии, выявленной при обследовании согласно традиционному алгоритму в контрольной группе, представлена в табл. 3.

Структура внутриматочной патологии в контрольной группе практически не отличается от таковой в основной группе за исключением более низкой выявляемости аденомиоза (14% против 22%). Практически всем пациенткам контрольной группы проводились инвазивные методы исследования (ГСК с РДВ полости матки) — 49 случаев (94%) из 52, показаниями для них послужили подозрения на внутриматочную патологию, выявленные по ТВУЗИ и ГСГ (гиперплазия эндометрия, полип эндометрия, признаки хронического эндометрита, синехии полости матки, аденомиоз, субмукозная миома матки).

Количество инвазивных методов исследования, выполненных в контрольной группе, на 44% больше, чем в основной группе, и по статистическому методу четырехпольной таблицы χ2 выявлены достоверные различия р < 0,005, а χ2 = 3,9, которые свидетельствуют о более редком применении неинвазивных методов исследования в новом алгоритме обследования (рис.).

Эффективность проведенных циклов ЭКО и ПЭ в основной группе была почти на 7% выше, чем в контрольной группе, и составляет 37,3% и 30,8% соответственно. Для оценки дихотомических данных были использованы критерии шансов. Показатель «абсолютный риск» в группе женщин с патологией полости матки составил 0,8, в группе женщин без патологии матки — 1,0. Разница рисков (risk difference) составила 1,21. 95% доверительный интервал от 0,9 до 1,9. Выявленная внутриматочная патология показала, что шансы наступления беременности в программах ЭКО у женщин, обследованных по традиционному алгоритму, в среднем в 1,21 раза выше по сравнению с пациентками контрольной группы.

Обследуя пациенток с помощью нового диагностического алгоритма, удалось не только снизить количество проводимых дорогостоящих инвазивных диагностических процедур почти в 2 раза, но и повысить эффективность проводимых программ ВРТ в 1,21 раза.

Выводы

Все женщины с нарушением репродуктивной функции, вступающие в программы ЭКО и ПЭ, должны проходить скрининг на внутриматочную патологию, включающий в свой список диагностических исследований ГССГ.

Предложенный алгоритм диагностики позволяет получить информацию, сопоставимую по диагностической точности с комплексом инвазивных процедур для диагностики основных причин женского бесплодия, вызванных внутриматочной патологией, но на порядок меньшую по стоимости.

Эффективность программ ВРТ у женщин, обследованных по предложенному алгоритму, не только сопоставима с традиционным, но и превышает его более чем на 6%, это достаточно хорошие показатели для общей эффективности ВРТ.

Литература

1. Кулаков В. И., Манухин И. Б., Савельева Г. М. Гинекология. Национальное руководство. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. С. 890–897.
2. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения Poccии // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
3. Кулаков В. И., Шуршалина А. В. Хронический эндометрит // Гинекология: журнал для практикующих врачей. Т. 11. 2005. № 5.
4. Кулаков В. И. Репродуктивное здоровье населения Poccии // Consilium medicum. 2007. № 2. С. 26.
5. Бурлеев В. А., Кузмичев Л. Н., Щетинина Н. С. и др. Состояние молекулярного имплантационного окна: роль в исходах ЭКО (обзор литературы) // Проблемы репродукции. 2009. № 6. С. 24–27.
6. Корнеева И. Е. Современная концепция диагностики и лечения бесплодия в браке: автореф. дис. … д-ра мед. наук. М., 2006. 48 с.
7. Здановский В. М., Буравченко Н. В. Результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий у бесплодных пациенток с патологией эндометрия // Российский вестник акушера-гинеколога. 2010. № 4. С 39–42.
8. Бессмертная B. C., Самойлов М. В., Бабиченко И. И., Серебренникова К. Г., Мусаева М. Г. Рецепторы к эстрогенам и прогестерону в эндометрии женщин при бесплодии // Вестник РУДН. Серия: Медицина. 2007. № 2. С. 48–52. 12.
9. Мусаева М. Г. Оптимизация тактики подготовки пациенток с бесплодием при неудавшихся попытках вспомогательных репродуктивных технологий: автореф. дис. … кан. мед. наук. М., 2009. 23 с.
10. Рудакова Е. Б., Лузин А. А., Богданова О. Н. Хронический эндомиометрит: от совершенствования диагностического подхода к оптимизации лечения // Лечащий Врач. 2008. № 10. С. 6–10.
11. Рудакова Е. Б., Бесман И. В. Вспомогательные репродуктивные технологии. Проблемы потерь беременности // Лечащий Врач. 2010. № 3. С. 46–49.
12. Кострова. Е. В. Рецепторный статус эндометрия у женщин с различными формами бесплодия: автореферат дис. … канд. мед. наук. Казань, 2007. 23 с.
13. Агаджанян А. Г. Диагностика внутриматочной патологии в условиях поликлиники // Журнал Российского общества акушер. гинекол. 2006. № 3. С. 3–5.
14. Краснопольский В. И., Логутова Л. С., Серова О. Ф. и др. Лечение хронического эндомиометрита. Пособие для врачей. М., 2008. 31 с.
15. Унанян А. Л. Эндометриоз и репродуктивное здоровье женщин // Акушерство, гинекология и репродукция. 2010. № 3. С. 6–11.
16. Barnhart K., Dunsmoor-Su R., Coutifaris C. Effect of endometriosis on in vitro fertilization // Fertil Steril. 2002; 77: 1148–1155.
17. Долгова Е. М. Способы контрастного ультразвукового исследования репродуктивной системы женщины // Вестн. Новосиб. гос. ун-та. Сер.: Биология, клин. медицина. 2009. Т. 7. Вып. 2. C. 26–33.
18. Махотин А. А., Курганов С. А., Махотина Н. Е. Возможности эхопозитивного контрастирования при ультразвуковой диагностике изменений миометрия // Мед. визуализация. 2006. № 5. C. 95–104.
19. Шестакова И. Г. Реабилитация эндометрия после потери беременности // Гинекология. 2009. № 4. С. 55–57.

Е. Б. Рудакова*, доктор медицинских наук, профессор
П. В. Давыдов**^{, 1}
В. В. Давыдов***

* ГУЗ МОПЦ, Балашиха
** ГБОУ ВПО ОмГМА МЗ РФ, Омск
*** ЗАО МЦСМ «Евромед», Омск

¹ Контактная информация: rosmarus@rambler.ru