Эпидемиология целиакии: факты и выводы

Взгляды на распространенность целиакии, непереносимости злакового белка глютена, претерпели значительные изменения за годы ее изучения. Вплоть до 70-х годов прошлого века целиакия считалась редким заболеванием. В дальнейшем стало очевидным, что она встречается намного чаще, чем это ранее предполагалось. Оказалось, что случаи, диагностируемые на основании клинических данных, составляют лишь малую часть от всех больных целиакией, в то время как большую часть составляют атипичные и латентные формы, выявляемые путем специальных исследований, в первую очередь в группах риска.

Первоначально рассчитанная эмпирически на основании клинических данных частота заболевания представлялась приблизительно как 1 случай на 3000–10 000 человек. Однако после систематического массового обследования населения она была определена значительно более высокой, чем считалось ранее (табл. 1). Представленные сводные таблицы составлены по данным большого количества исследований со всего мира [1–8]. В табл. 2 и 3 представлены современные данные о распространенности целиакии среди населения [9].

По данным исследования, проведенного в Бельгии S. Vijgen и соавт., распространенность антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе в крови детей без дефицита IgA (n = 1136) составляет 1:114, а сочетание антител класса IgA к тканевой трансглутаминазе и антиэндомизийных антител класса IgA в той же популяции — 1:284 [10].

По данным L. Greco и соавт. в ближайшие 10 лет население в странах Средиземноморья достигет примерно миллиарда человек, среди которых будет около 120 миллионов детей. Предполагаемое число диагностируемых случаев целиакии к 2020 году составит примерно 5 миллионов (1 миллион детей) с ростом распространенности заболевания примерно на 11%, по сравнению с 2010 годом. При этом у 550 000 взрослых больных и у 240 000 детей будут наблюдаться формы заболевания с теми или иными симптомами (т. е. не латентная целиакия). При этом у 85% из них будут наблюдаться гастроинтестинальные симптомы, у 40% — анемия, у 30% — остеопения, у 20% детей — задержка роста, а у 10% — повышение активности печеночных цитолитических ферментов. Стоимость медицинской помощи этим больным на протяжении периода с 2010 г. по 2020 г. при средней задержке в постановке диагноза в 6 лет для взрослых и 2 года для детей составит около €4 миллиардов (€387 миллионов для детей). Задержка в постановке диагноза приведет к увеличению смертности примерно до 600 000 больных на протяжении 10 лет, т. е. на 44,4% выше, по сравнению с сопоставимой по возрасту и полу группе лиц без целиакии [11].

Представленные данные однозначно указывают на высокую распространенность целиакии, однако до сих пор нет ответа на вопрос: нужен ли скрининг всего населения для выявления больных целиакией или нет и если нужен, то каким образом его осуществлять [12]? По мнению A. Fasano [13] целиакия в полной мере соответствует условиям ВОЗ для скрининговых программ: 1) раннее выявление заболевания может быть затруднено в клинических условиях; 2) заболевание является распространенным в популяции; 3) скрининговые тесты должны обладать высокими чувствительностью и специфичностью; 4) лечение заболевания должно быть доступным; 5) в случае нераспознанного заболевания возможны тяжелые осложнения, затрудняющие курацию больного. Однако пока скрининговая программа в отношении целиакии не была принята ни в одной стране мира.

В последние годы интенсивно проводятся исследования, посвященные целиакии, в странах Азии, Африке и Латинской Америке. Ранее крупные популяционные исследования в этих регионах мира не проводилось, в связи с чем данные о распространенности целиакии в этих странах нельзя назвать окончательными. Тем не менее, можно с уверенностью говорить, что целиакия и здесь не является спорадическим заболеванием.

Данные о распространенности целиакии в некоторых странах Азии представлены в табл. 4 и 5.

В работах Т. К. Исабековой и соавт. была установлена высокая частота целиакии среди детей г. Алматы (Казахстан) в группах риска, таких как рефрактерная анемия, низкорослость, дисфункция кишечника, причем указанные заболевания нередко сочетались друг с другом. Проведенное скрининговое обследование 400 детей из группы риска выявило повышение титра антиглиадиновых антител у 86 детей (21,5%) [14, 15].

Распространенность целиакии составляет 1–1,3% в Турции [16], 0,6–0,96% в Иране [17], 0,5% в Египте [18], 0,6% в Тунисе и Израиле [19] и менее 0,5% в Иордане, Ливане и Кувейте [20]. Среди групп риска, включая больных с отягощенным генеалогическим анамнезом, инсулинзависимым сахарным диабетом, аутоммунным тиреоидитом, распространенность целиакии составляет 2,4–44% [21].

Непереносимость глютена достаточно распространена в Индии, где колеблется между 26% и 49% (по данным различных исследований) среди детей с хронической диареей [22, 23]. В последние годы был проведен ряд исследований, в которых изучалась распространенность целиакии в Европе среди иммигрантов из Азии, которые также подтвердили высокий риск развития целиакии в этой группе населения [24–26]. Интересно, что в Пенджабе, штате на севере Индии, давно известно заболевание, именуемое «летней диареей», связанное с употреблением в летние месяцы пищи из пшеницы, в то время как в зимние месяцы используется преимущественно кукуруза.

В северных регионах Африки (Марокко, Алжир, Тунис, Ливия, Египет) выявлена достаточно высокая распространенность целиакии в популяции в целом [28, 29] и в группах риска [30, 31]. Именно в этом регионе выявлена самая высокая частота целиакии при сахарном диабете 1-го типа, составляющая 16,4% (Алжир) [32]. Обследование доноров в Тунисе показало высокую частоту выявления антиэндомизиальных антител — 1:355. Представленные данные могут найти свое объяснение в связи с высоким потреблением продуктов из ячменя в этих странах [28]. Но самая высокая распространенность целиакии в мире была выявлена среди жителей Сахары (5,6%) [33], имеющих происхождение от арабов и бедуинов. Особенностью их жизненного уклада является сокращенный период грудного вскармливания, раннее введение прикорма, а также высокое с раннего возраста потребление содержащих глютен продуктов из поступающей к ним в последние десятилетия гуманитарной помощи [34].

Целиакия распространена и в Латинской Америке, где продукты из пшеницы широко представлены в обычной диете. Высокая распространенность целиакии была выявлена в ходе серологического скрининга в Аргентине, составив 1:167 или 0,60% [35], у детей в Уругвае (1:51; 1,96%) [36] и в двух исследованиях, проведенных у здоровых доноров из Бразилии: 1:276 (0,36%) и 1:292 (0,34%) [37, 38]. На Кубе частота целиакии среди детей с сахарным диабетом 1-го типа составляет 2,5%, с синдромом Дауна — 2,3% [39] и у детей с пониженным питанием — 2% [40]. В Бразилии у детей с сахарным диабетом и синдромом Дауна частота недиагностированной целиакии составляет 4,8% и 5,6% соответственно [41, 42].

В Индии [43, 43], на Ближнем Востоке [44], в Северной Африке [45] и Латинской Америке [46] значительную долю составляют атипичные и малосимптомные варианты целиакии, проявляющиеся низким ростом, задержкой психомоторного развития, рефрактерной анемией, что приводит к поздней диагностике.

Более длительный период грудного вскармливания, более позднее введение прикормов приводят и к более поздней манифестации заболевания, атипичным его проявлениям и, соответственно, более поздней диагностике.

Целиакия практически отсутствует в странах Дальнего Востока (Китай, Япония, Корея, Малайзия, Филиппины) [47], хотя были отдельные сообщения о случаях целиакии среди иммигрантов из этих стран [48, 49]. В то же время неясно, связано ли это с генетическими факторами или отсутствием в питании содержащих глютен продуктов. Таким образом, остается немало вопросов о распространенности и особенностях течения целиакии во многих регионах мира, что требует проведения соответствующих исследований.

Известные на сегодня эпидемиологические данные указывают на значительную распространенность целиакии, что предполагает решение нескольких принципиально важных вопросов.

Во-первых, необходима система раннего выявления целиакии и, возможно, система скрининга. И если в настоящее время развитие общепопуляционного скрининга не представляется возможным, то углубленное обследование в группах риска является насущной задачей, в первую очередь, среди больных сахарным диабетом 1-го типа, аутоиммунным тиреоидитом, аутоиммунным гепатитом и некоторыми другими аутоиммунными заболеваниями.

Во-вторых, необходимо развитие системы безглютенового питания. Безглютеновые продукты промышленного производства обладают не только высокими вкусовыми качествами и позволяют больным целиакией сохранить привычные стереотипы питания и не чувствовать себя ущербными в обществе, обеспечивая высокое качество жизни. Вместе с тем они обеспечивают высокое качество питания, его сбалансированный состав, отвечающий потребностям больных и предупреждающий развитие метаболических осложнений, включая недостаточность микроэлементов, остеопороз и др. Сегодня на отечественном рынке появились продукты Valpiform, которые производятся без использования пшеницы (других глютен-содержащих продуктов), молока, яиц, орехов. В связи с этим эти продукты могут быть включены в питание не только больных целиакией, но также при пищевой аллергии. В ассортименте продуктов Valpiform разнообразные хлебобулочные изделия, спагетти, печенье, кексы, бисквиты, а также смеси для приготовления вкусного хлеба и кондитерских изделий в домашних условиях.

Таким образом, целиакия сегодня представляется очень распространенным заболеванием и требует активного внедрения новых подходов к диагностике, лечению, а также системе реабилитации больных с целью обеспечения высокого качества жизни. Возможности для этого существуют.

Литература

1. Ivarsson A., Persson L. A., Juto P. et al. High prevalence of undiagnosed celiac disease in adults: a Swedish population-based study // J. Int. Med. 1999. Vol. 245. P. 63–68.
2. Hovdenak N., Holvid E., Aksnes L. et al. High prevalence of asymptomatic celiac disease in Norway: A study of blood donors // Europ. J. Gastroenterol. Hepatol. 1999. Vol. 11. P. 185–187.
3. Corazza G. R., Andreani M. L., Biagi F. et al. The smaller size of the celiac iceberg in adults // Scand. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 32. P. 917–919.
4. Collin P., Reunala T., Rasmussen M. High incidence and prevalence of adult celiac disease. Augmented diagnostic approach // Scand. J. Gastroenterol. 1997. Vol. 32. P. 1129–1133.
5. Korponay-Szabo I. R., Kovacs J. B., Czinner A. et al. High prevalence of silent celiac disease in preschool-children screened with IgA/IgG antiendomisium antibodies // J. Pediatr. Gastroenterol. Nutr. 1999. Vol. 28. P. 26–30.
6. Kolho K.-L., Tiitinen A., Tulppala V. et al. Screening for celiac disease in women with a history of recurrent miscarriage and infertility // Brit. J. Obstet. Gynecol. 1999. Vol. 106. P. 171–173.
7. Johnston S. D., Watson R. G. P., McMillan S. A. et al. Prevalence of celiac disease in Northern Ireland // Lancet. 1997. Vol. 350. P. 1370.
8. Catassi C., Ratsch I. M., Gandolfi L., Pratesi R., Fabiani E., El Asmar R., Frijia M., Bearzi I., Vizzoni L. Why is coeliac disease endemic in the people of the Sahara? // Lancet. 1999. Vol. 354. P. 647–648.
9. Van Heel D. A., West J. Recent advances in coeliac disease // Gut. 2006. Vol. 55. P. 1037–1046.
10. Vijgen S., Alliet P., Gillis P., Declercq P., Mewis A. Seroprevalence of celiac disease in Belgian children and adolescents // Acta Gastroenterol Belg. 2012, Sep; 75 (3): 325–330.
11. Greco L., Timpone L., Abkari A., Abu-Zekry M., Attard T., Bouguerra F., Cullufi P., Kansu A., Micetic-Turk D., Miљak Z., Roma E., Shamir R., Terzic S. Burden of celiac disease in the Mediterranean area // World J Gastroenterol. 2011, Dec 7; 17 (45): 4971–4978.
12. Maki M. To screen or not to screen for celiac disease. Changing features of celiac disease. Tampere, 1998. P. 51–53.
13. Fasano A. European and North American populations should be screened for coeliac disease // Gut. 2003. Vol. 52. P. 168–169.
14. Исабекова Т. К. Клинико-эпидемиологические особенности и организация лечения целиакии у детей. Автореф. дис. … канд. мед. наук. Алматы. 2008. 23 с.
15. Карсыбекова Л. М., Машкеев А. К., Шарипова М. Н., Исабекова Т. К., Кустова Е. А., Уразалиева Н. Т., Баимбетова Г. А. Определение антиглиадиновых антител в диагностике целиакии / Мат. XIII Конгр. детских гастроэнтерологов России. М., 2006. С. 294–295.
16. Gursoy S., Guven K., Simsek T., Yurci A., Torun E., Koc N., Patiroglu T. E., Ozbakir O., Yucesoy M. The prevalence of unrecognized adult celiac disease in Central Anatolia // J Clin Gastroenterol. 2005; 39: 508–511.
17. Akbari M. R., Mohammadkhani A., Fakheri H., Javad Zahedi M., Shahbazkhani B., Nouraie M., Sotoudeh M., Shakeri R., Malekzadeh R. Screening of the adult population in Iran for coeliac disease: comparison of the tissue-transglutaminase antibody and anti-endomysial antibody tests // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2006; 18: 1181–1186.
18. Abu-Zekry M., Kryszak D., Diab M., Catassi C., Fasano A. Prevalence of celiac disease in Egyptian children disputes the east-west agriculture-dependent spread of the disease // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2008; 47: 136–140.
19. Ben Hariz M., Kallel-Sellami M., Kallel L., Lahmer A., Halioui S., Bouraoui S., Laater A., Sliti A., Mahjoub A., Zouari B., Makni S., Maherzi A. Prevalence of celiac disease in Tunisia: massscreening study in schoolchildren//Eur J Gastroenterol Hepatol. 2007; 19: 687–694.
20. Khuffash F. A., Barakat M. H., Shaltout A. A., Farwana S. S., Adnani M. S., Tungekar M. F. Coeliac disease among children in Kuwait: difficulties in diagnosis and management // Gut. 1987; 28: 1595–1599.
21. Bouguerra R., Ben Salem L., Chaabouni H., Laadhar L., Essais O., Zitouni M., Haouet S., Ben Slama C., Ben Ammar A., Zouari B., Makni S. Celiac disease in adult patients with type 1 diabetes mellitus in Tunisia // Diabetes Metab. 2005; 31: 83–86.
22. Yachha S. K., Misra S., Malik A. K., Nagi B., Mehta S. Spectrum of malabsorption syndrome in north Indian children // Indian J Gastroenterol. 1993. Vol. 12. P. 120–125.
23. Bhatnagar S., Gupta S. D., Mathur M., Phillips A. D., Kumar R., Knutton S., Unsworth D. J., Lock R. J., Natchu U. C., Mukhopadhyaya S., Saini S., Bhan M. K. Celiac disease with mild to moderate histologic changes is a common cause of chronic diarrhea in Indian children // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41. P. 204–209.
24. Cataldo F., Pitarresi N., Accomando S., Greco L. Epidemiological and clinical features in immigrant children with coeliac disease: an Italian multicentre study // Dig Liver Dis. 2004. Vol. 36. P. 722–729.
25. Butterworth J. R., Iqbal T. H., Cooper B. T. Coeliac disease in South Asians resident in Britain: comparison with white Caucasian coeliac patients // Eur J Gastroenterol Hepatol. 2005. Vol. 17. P. 541–545.
26. Kang A., Gray J., MacGuire T., Amar J., Owen D., Yoshida E., Salh B. Celiac sprue and ulcerative colitis in three South Asian women // Indian J Gastroenterol. 2004. Vol. 23. P. 24–25.
27. Cataldo F., Montalto G. Celiac disease in the developing countries: A new and challenging public health problem // World J Gastroenterol. 2007. Vol. 13. P. 2153–2159.
28. Mankai A., Landolsi H., Chahed A., Gueddah L., Limem M., Ben Abdessalem M., Yacoub-Jemni S., Ghannem H., Jeddi M., Ghedira I. Celiac disease in Tunisia: serological screening in healthy blood donors // Pathol Biol (Paris). 2006. Vol. 54. P. 10–13.
29. Catassi C., Abu-Zakey M., Kriszad, Fasano A. Celiac disease among school-children in Egypt: results of a pilot study. 11 th International Symposium on celiac disease. Belfast, 2004. P. 70.
30. Bouguerra R., Ben Salem L., Chaabouni H., Laadhar L., Essais O., Zitouni M., Haouet S., Ben Slama C., Ben Ammar A., Zouari B., Makni S. Celiac disease in adult patients with type 1 diabetes mellitus in Tunisia // Diabetes Metab. 2005. Vol. 31. P. 83–86.
31. Ashabani A., Abushofa U., Abusrewill S., Abdelazez M., Tuckova L., Tlaskalova- Hogenova H. The prevalence of coeliac disease in Libyan children with type 1 diabetes mellitus // Diabetes Metab Res Rev. 2003. Vol. 19. P. 69–75.
32. Boudraa G., Hachelaf W., Benbouabdellah M., Belkadi M., Benmansour F. Z., Touhami M. Prevalence of coeliac disease in diabetic children and their first- degree relatives in west Algeria: screening with serological markers // Acta Paediatr. 1996. Vol. 412. Suppl. P. 58–60.
33. Lionetti P., Favilli T., Chiaravalloti G., Ughi C., Maggiore G. Coeliac disease in Saharawi children in Algerian refugee camps // Lancet. 1999. Vol. 353. P. 1189–1190.
34. Ratsch I. M., Catassi C. Coeliac disease: a potentially treatable health problem of Saharawi refugee children // Bull World Health Organ. 2001. Vol. 79. P. 541–545.
35. Gomez J. C., Selvaggio G. S., Viola M., Pizarro B., la Motta G., de Barrio S., Castelletto R., Echeverria R., Sugai E., Vazquez H., Maurino E., Bai J. C. Prevalence of celiac disease in Argentina: screening of an adult population in the La Plata area // Am J Gastroenterol. 2001. Vol. 96. P. 2700–2704.
36. Mendez V., Gonzales M. V., Velasquez S. Prevalence of celiac disease in Uruguayan children: preliminary report. 11 th International Symposium on celiac disease. Belfast, 2004. Abstract P. 64.
37. Galvao L. C., Melo S. B. C., Fernandes M. M., Peres L., Troncon L. A., Melo E. V. Celiac disease prevalence in blood donors and clinical aspects of the patients in Ribeirao Preto-Brazil. 2 nd Word Congress of Paediatric Gastroenterol Hepatol Nutr. Paris, 2004. Abstract. P. 0452.
38. Pratesi R., Gandolfi L., Garcia S. G., Modelli I. C., Lopes de Almeida P., Bocca A. L., Catassi C. Prevalence of coeliac disease: unexplained age-related variation in the same population // Scand J Gastroenterol. 2003. Vol. 38. P. 747–750.
39. Castaneda C., Alvarez-Fumero R., Sorell L., Galvan J. A., Carvajal F. Screening for coeliac disease in risk groups in Cuba. 2 nd Word Congress of Paediatric Gastroenterology Hepatology and Nutrition. Paris, 2004. Abstract. P. 0410.
40. Diaz T., Fragoso T., Sorell L., Selman Y., Galvan A., Carrillo U. Screening for celiac disease in children with under-nutrition. 2 nd Word Congress of Paediatric Gastroenterology, Hepatology and Nutrition, Paris, 2004. Abstract. P. 0393.
41. Baptista M. L., Koda Y. K., Mitsunori R., Nisihara, Ioshii S. O. Prevalence of celiac disease in Brazilian children and adolescents with type 1 diabetes mellitus // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005. Vol. 41. P. 621–624.
42. Nisihara R. M., Kotze L. M., Utiyama S. R., Oliveira N. P., Fiedler P. T., Messias-Reason I. T. Celiac disease in children and adolescents with Down syndrome // J Pediatr (Rio J). 2005. Vol. 81. P. 373–376.
43. Pooni P. A., Chhina R. S., Jaina B. K., Singh D., Gautam A. Clinical and anthropometric profile of children with celiac disease in Punjab (North India) // J Trop Pediatr. 2006. Vol. 52. P. 30–33.
44. Poddar U., Thapa B. R., Nain C. K., Prasad A., Singh K. Celiac disease in India: are they true cases of celiac disease? // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2002. Vol. 35. P. 508–512.
45. Granot E., Korman S. M., Sallon S., Deckelbaum R. J. «Early» vs. «late» diagnosis of celiac disease in two ethnic groups living in the same geographic area // Isr J Med Sci. 1994. Vol. 30. P. 271–275.
46. Boudraa G., Touhami M. Child‘s celiac disease in the Maghreb (Algeria) // Med Nutr. 1997. Vol. 33. P. 7–18.
47. Araya M., Mondragon A., Perez-Bravo F., Roessler J. L., Alarcon T., Rios G., Bergenfreid C. Celiac disease in a Chilean population carrying Amerindian traits // J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2000. Vol. 31. P. 381–386.
48. Fasano A., Catassi C. Current approaches to diagnosis and treatment of celiac disease: an evolving spectrum // Gastroenterology. 2001. Vol. 120. P. 636–651.
49. Freeman H. J. Biopsy-defined adult celiac disease in Asian-Canadians // Can J Gastroenterol. 2003. Vol. 17. P. 433–436.

С. В. Бельмер, доктор медицинских наук, профессор

ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н. И. Пирогова МЗ РФ, Москва

Контактная информация об авторе для переписки: belmersv@mail.ru