Комментарий к Стандарту первичной медико-санитарной помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте

Комментарий к документу:

«Стандарт первичной медико-санитарной помощи при расстройствах личности и поведения в зрелом возрасте в амбулаторных условиях психоневрологического диспансера (диспансерного отделения, кабинета)»

Комментарий составлен специалистами по просьбе НП «Гражданская комиссия по правам человека» на основании рецензируемой психиатрической литературы.

В перечне лекарственных средств, который присутствует в документе, обращает на себя внимание преобладание препаратов группы антипсихотиков.

Типичные (классические) антипсихотики — группа препаратов, предназначенная прежде всего для терапии шизофрении и других психозов. При других психических расстройствах они применяются зачастую лишь в малых дозах. Классические нейролептики способны вызывать когнитивные нарушения (нарушения мышления и памяти) по причине их выраженных антидофаминергических и антихолинергических свойств, вызывать депрессию и дисфорию.1 Большинство пациентов, принимающих препараты этой группы, испытывают мучительные неврологические расстройства — экстрапирамидные нарушения: паркинсонизм, акатизию, дистонию и др.2

Некоторые из экстрапирамидных побочных симптомов исчезают или могут быть уменьшены в результате применения холинолитических средств — корректоров нейролептической терапии, таких как тригексифенидил (циклодол). Однако эти средства сами по себе способны вызывать когнитивные нарушения и лекарственную зависимость.3

Для препаратов группы типичных нейролептиков характерны, помимо того, также и эндокринные побочные эффекты, в частности повышение уровня пролактина — гиперпролактинемия, которая способна приводить к ряду серьезных осложнений.2

Применение классических нейролептиков связано с повышенным риском внезапной сердечной смерти. В частности, большинство типичных нейролептиков могут увеличивать продолжительность интервала QT на ЭКГ, что ассоциируется с потенциально смертельной аритмией.4

Большинство антипсихотиков, названных в документе, обладают выраженным седативным эффектом: алифатические и пиперидиновые производные фенотиазина, производные тиоксантена, а также атипичные антипсихотики дибензодиазепиновой структуры (кветиапин и оланзапин).5 Этим препаратам присущ значительный риск психических побочных эффектов, обусловленных их седативным действием. Длительная седация при приеме нейролептических средств может приводить к дистрессу, быть потенциально опасной ввиду нарушений когнитивного функционирования и моторных навыков, нарушений социального функционирования пациентов.2

Примечательно, что дозировки некоторых из нейролептических средств, наименования которых присутствуют в документе, чрезвычайно завышены по сравнению с указанными в высокоавторитетных справочниках по фармакотерапии.3,6 Средняя суточная доза (здесь и далее — ССД) перфеназина обозначена как 60 мг/сут, хотя на самом деле максимальная доза этого препарата должна составлять 24 мг/сут. Обозначенная в документе ССД тиоридазина — 475 мг/сут, хотя в действительности эта доза предназначена преимущественно для лечения психозов. Флупентиксол в дозировке 20 мг/сут также предназначен главным образом для терапии психотических расстройств, как и 800 мг/сут кветиапина — дозировка, максимальная даже для психозов. И, хотя ССД оланзапина в документе обозначена как 30 мг/сут, в действительности даже при психозах максимальная доза этого препарата составляет 20 миллиграммов в сутки!3

Стоит отметить, что по поводу возможности применения нейролептиков при личностных расстройствах (психопатиях) среди исследователей не существует единого мнения. Некоторые специалисты считают медикаментозное лечение психопатий излишним и безусловно вредным.7 Другие считают необходимым применение антипсихотиков при личностных расстройствах преимущественно в малых дозах.7,8,9,10 Высказывается и утверждение, что нейролептики при психопатиях следует применять только при отсутствии эффекта других методов лечения, включая и нелекарственные.11

Данных, показывающих эффективность медикаментозной терапии при личностных расстройствах, намного меньше, чем относительно терапии психозов, аффективных и тревожных нарушений.7 В основном такие данные получены в ходе исследований на ограниченной популяции пациентов7,8, порой даже в неконтролируемых испытаниях.7

В рекомендациях Управления по пищевым продуктам и лекарствам США (FDA) отсутствуют указания по поводу медикаментозного лечения психопатий.7

В публикации Американской психиатрической ассоциации в 2001 г. отмечалось, что лечение психотропными средствами расстройств личности «не является реалистичной целью — лекарства не излечивают характер».9

Исследования показывают повышенную чувствительность многих пациентов, страдающих личностными расстройствами, к побочным эффектам нейролептиков. Часто отмечалось ухудшение состояния в процессе терапии, прекращение приема препаратов в ходе исследований. В некоторых исследованиях — возникновение депрессивных состояний на фоне приема антипсихотиков.8

Отдельно стоит упомянуть названный в документе карбамазепин — представитель группы противосудорожных препаратов и группы нормотимиков. Вызывает недоумение обозначенная в документе средняя суточная доза этого препарата — 1200 мг/сут: она значительно больше, чем средние суточные дозы при использовании его для лечения эпилепсии и аффективных расстройств.3

Карбамазепину присущи такие побочные эффекты, как нейротоксические свойства (проявляющиеся головной болью, головокружением3, диплопией, атаксией12, ухудшением внимания, способности к обучению, памяти и замедлением скорости реакций13), потенциально опасные изменения картины крови, гипонатриемия и гипокальциемия, нарушения функции печени, системные реакции гиперчувствительности (синдром Стивенса—Джонсона)3, желудочно-кишечные расстройства, увеличение веса, сердечно-сосудистые расстройства, нарушения функции почек12.

При применении карбамазепина следует осуществлять мониторинг его концентрации в крови, что позволяет уменьшить его токсичность, подобрать подходящую концентрацию для каждого пациента. Карбамазепину присущ узкий терапевтический диапазон и сравнительно высокая вероятность взаимодействия с другими медикаментами, поэтому отслеживать его концентрацию в крови необходимо часто.13 Однако в списке медицинских мероприятий, который приведен в документе, упоминание о мониторинге сывороточной концентрации отсутствует. Между тем такой мониторинг — одно из основных требований международных стандартов ведения пациентов, принимающих противосудорожные препараты.12

Кроме того, чтобы уменьшить вероятность побочных эффектов противосудорожных средств, очень желательно перед назначением таких препаратов оценить данные анамнеза и определить, попадает ли пациент в ту или иную группу риска по возникновению соматических заболеваний; проводить ряд анализов и обследований перед применением препарата и в процессе лечения.12 В перечне, приведенном в документе, указание желательности таких мероприятий отсутствует.

И наконец, в списке лекарственных средств в документе указаны несколько препаратов группы бензодиазепинов. Но при личностных расстройствах бензодиазепины не должны являться препаратами первого выбора, поскольку такие пациенты обладают повышенной склонностью к формированию лекарственной зависимости.10 Бензодиазепины способны вызывать у пациентов с расстройствами личности расторможенность, саморазрушительные действия. Отмечались случаи злоупотребления этими препаратами.7

Приложение

Побочные эффекты антипсихотиков

Неврологические и психические побочные эффекты. Неврологические побочные эффекты нейролептиков (экстрапирамидные расстройства) предположительно обусловлены способностью этих препаратов блокировать передачу дофамина в нигростриарном пути — одном из основных дофаминергических путей головного мозга3, к числу которых относятся также мезолимбический, мезокортикальный и тубероинфундибулярный путь. В то же время блокада дофамина в мезолимбическом пути обусловливает терапевтическое действие нейролептиков — их способность редуцировать продуктивные расстройства при психозах3, а блокада дофамина в мезокортикальном — такие побочные эффекты антипсихотиков, как негативные расстройства14,15 (апатия, аффективное уплощение, бедность речи, абулия15) и когнитивные нарушения14 (дефициты внимания, рабочей памяти, исполнительных функций).

При применении типичных нейролептиков экстрапирамидные расстройства встречаются в 50—75% случаев2, по другим данным — в 50—60% 1,16. Среди экстрапирамидных расстройств выделяют нейролептический паркинсонизм, острую дистонию, острую акатизию и поздние дискинезии.17

Симптоматика нейролептического паркинсонизма включает в себя брадикинезию (замедленный темп движений, трудность начальных движений, трудность поворотов), ригидность (скованность, напряженность мышц), симптом зубчатого колеса (прерывистость, ступенчатость движений), тремор конечностей, маскообразное лицо, слюнотечение.18

Синдром нейролептического паркинсонизма обычно отражается и на психической сфере: характерны явления так называемого психического паркинсонизма, или «зомби-синдрома», который включает в себя эмоциональный (эмоциональная индифферентность, ангедония, отсутствие удовольствия от деятельности), когнитивный (заторможенность мышления, трудности концентрации внимания, чувство «пустоты в голове») и социальный (потеря инициативы, снижение энергии, потеря социальных связей) паркинсонизм.19 Затрудняет диагностику лекарственного паркинсонизма тот факт, что психоэмоциональные его проявления не всегда сопровождаются заметными неврологическими нарушениями.15

Острая дистония — экстрапирамидный побочный эффект, возникающий в самом начале нейролептической терапии и характеризующийся непроизвольными медленными (тоническими) или повторяющимися быстрыми (клонико-тоническими) движениями, вызывающими вращение, сгибание или разгибание туловища и конечностей с формированием патологических поз. Может проявляться форсированным открыванием рта, высовыванием языка, насильственными гримасами, кривошеей с поворотом или запрокидыванием головы назад, окулогирными кризами (насильственным содружественным отведением глазных яблок), феноменом «вытаращенных глаз». Порой развиваются опистотонус, поясничный гиперлордоз, сколиоз.20

Моторные нарушения при острой дистонии могут быть локальными, затрагивая изолированную группу мышц, или же генерализованными — во втором случае они сопровождаются общим двигательным возбуждением с аффектами страха, тревоги, сужением сознания и вегетативными нарушениями (обильное потоотделение, слюноотделение, слезотечение, вазомоторные реакции).18

Дистонические спазмы выглядят отталкивающе и переносятся чрезвычайно тяжело.15 Часто они бывают болезненными.21 Некоторые из них (к примеру, ларингоспазм — дистония мышц гортани) опасны для жизни.15

Акатизия — один из самых частых и мучительных экстрапирамидных эффектов нейролептической терапии22, состояние, которое характеризуется непреодолимой потребностью к движению и изменению позы для уменьшения чувства внутреннего беспокойства и дискомфорта23. Субъективно переживается как интенсивное неприятное ощущение неусидчивости11; пациенты становятся суетливыми, перетаптываются с ноги на ногу, вынуждены постоянно ходить, чтобы облегчить беспокойство, не могут сидеть или стоять на месте в течение нескольких минут17. Могут ерзать на стуле, постоянно менять позу, раскачивать туловище, закидывать ногу на ногу, покачивать и постукивать ногой, стучать пальцами рук, перебирать их, почесывать голову, поглаживать лицо, расстегивать и застегивать пуговицы.20

Постоянный дискомфорт при акатизии может усиливать у пациента чувство безнадежности и является одной из причин возникновения суицидальных мыслей.11 Даже легкая акатизия крайне неприятна для пациента, а в запущенных случаях может оказаться причиной депрессии.15 Акатизия способна приводить к усугублению существующих у пациента психических нарушений, приводить к самоубийствам и к актам насилия.15,24

Поздняя дискинезия — одно из самых тяжелых осложнений нейролептической терапии, которое проявляется непроизвольными движениями языка, челюсти, туловища, конечностей17 и пр. (в узком смысле термина — только непроизвольными движениями языка, губ, мышц лица25) и развивающееся преимущественно при длительном приеме антипсихотиков26. В некоторых случаях оно возникает и после 1—3 месяцев терапии.26 Поздняя дискинезия порой бывает необратимой20, а при обратимой дискинезии выздоровление может происходить либо сравнительно быстро, либо через годы21.

Чаще всего поздняя дискинезия проявляется в виде непроизвольных движений хореиформного характера, вовлекающих ротовую, лицевую область и язык20: возникают такие движения, как «толкание», высовывание языка; облизывание, чмоканье губ; сосательные и жевательные движения; открывание рта; надувание щек; гримасничанье18. Могут вовлекаться также мышцы конечностей и туловища. Пациент может совершать туловищем раскачивающиеся или закручивающиеся движения18, порой возникают стереотипные движения конечностей. В некоторых случаях появляются повторяющиеся хореиформные подергивания нижних конечностей, неритмичные сгибания и разгибания в коленных суставах, форсированные и кажущиеся нелепыми движения рук и т.п.21 Возможны дистония, тики, поздняя акатизия, тремор.26

Кроме неврологических изменений, стойкие изменения при поздней дискинезии возникают и в психической сфере: их совокупность описана как проявления психофармакотоксической энцефалопатии. Эти изменения характеризуются пассивностью больных, повышенной психофизической истощаемостью, аффективной неустойчивостью, замедлением интеллектуальных процессов, назойливостью, явлениями «истеризации» психики.17

Поздняя дискинезия способна привести к существенным психосоциальным последствиям у пациентов; они могут подвергаться стигматизации, испытывать чувство стыда, вины, тревоги и гнева; одним из последствий поздней дискинезии может явиться депрессия27, а также риск самоубийства28. При тяжелой форме дискинезии наблюдается выраженная дезадаптация, сопровождаемая затруднениями приема пищи, артикуляции, передвижения и дыхания.29

Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС) — сравнительно редкое, но опасное для жизни расстройство, чаще всего проявляющееся в первую неделю терапии антипсихотиками. Основные клинические проявления ЗНС: мышечная ригидность, лихорадка (гипертермия)30, вегетативные сдвиги (колебания сосудистого тонуса, тахикардия и др.), психические нарушения (спутанность сознания, ступор)3. Причинами смерти при ЗНС могут являться такие осложнения, как острая почечная недостаточность, острая дыхательная недостаточность, аритмии, острый инфаркт миокарда, сепсис, печеночная недостаточность и др.30

Нейролептические депрессии порой возникают на фоне экстрапирамидных расстройств31,32, хотя могут развиваться и при отсутствии каких бы то ни было неврологических проявлений32. Возникают подавленность, тревога и ажитация, патологически сниженное настроение с ощущением чуждости и непереносимости состояния.31

Наблюдаются также стертые формы нейролептических депрессий, в частности персеверирующая («назойливая») депрессия с преобладанием тревожно-апатических проявлений, мыслительной и двигательной заторможенности, тихой маломодулированной речью; нейролептическая дисфория, которая характеризуется двигательным беспокойством, раздражительностью, эксплозивными реакциями, тревогой с чувством внутреннего напряжения, риском аутоагрессивного поведения, и др. По некоторым данным, такие состояния наблюдаются более чем у 1/3 (38,7%) пациентов, получающих длительную нейролептическую терапию.31

К числу психических побочных действий нейролептиков относятся, помимо того, их седативный эффект, который может приводить к нарушениям мышления и моторных навыков, к ухудшению когнитивного и социального функционирования2, и сонливость, тоже становящаяся помехой для общения, профессиональной деятельности и активного отдыха15.

Синдром отмены нейролептиков может проявляться при отмене препарата или снижении дозы, характерен прежде всего для типичных антипсихотиков.33 Существуют такие разновидности синдрома отмены нейролептиков, обусловленные их действием на различные нейромедиаторные системы, как психоз сверхчувствительности33 (психотическое расстройство, которое может возникать даже у людей без серьезных психических нарушений в анамнезе34), дискинезия отдачи33 (сходна по симптоматике с поздней дискинезией21), синдром холинергической отдачи33 (включает в себя гриппоподобные симптомы, бессонницу, возбуждение, спутанность33, беспокойство, тревогу, экстрапирамидные расстройства35), «ранняя активация» (развитие у пациента после отмены нейролептика избытка энергии, повышенной активности, бессонницы)35, неспецифические расстройства: тошнота, диарея, потливость, головная боль и др.33

Эндокринные и метаболические побочные эффекты. Повышение уровня пролактина в крови (гиперпролактинемия), развивающееся при приеме нейролептиков, обусловлено их способностью блокировать дофаминовую передачу в тубероинфундибулярном пути3. Гиперпролактинемия вызывает нагрубание молочных желез и самопроизвольное выделение молока, снижает секрецию половых гормонов, включая эстрогены и тестостерон, может снизить половое влечение и нарушить половую функцию15, вызвать увеличение массы тела, аутоиммунные нарушения, водный и электролитный дисбаланс36. У женщин сниженный уровень половых гормонов может приводить к нарушению менструального цикла и аменорее15, бесплодию37, гиперандрогении (избыточный рост волос, угревая сыпь, себорея волосистой части головы, избыточное слюноотделение, поредение волос)38. У мужчин проявлениями гиперпролактинемии могут быть снижение или отсутствие либидо и потенции38 (импотенция — у 23—54% мужчин при приеме типичных нейролептиков15), уменьшение вторичных половых признаков, увеличение молочных желез, бесплодие38.

Одним из осложнений гиперпролактинемии как у мужчин, так и у женщин может быть развитие опухоли гипофиза39. При длительно повышенном уровне пролактина в крови возможно снижение плотности костной ткани и развитие остеопороза, возникновение сердечно-сосудистых нарушений. У женщин в постменопаузе повышается риск развития рака молочной железы15; в целом для гиперпролактинемии характерен повышенный риск возникновения злокачественных опухолей36.

Психические проявления длительного повышения уровня пролактина в крови могут включать в себя депрессию, тревогу, раздражительность, нарушения сна; могут отмечаться такие жалобы, как повышенная утомляемость, слабость, снижение памяти38.

Другим серьезным осложнением нейролептической терапии являетсяметаболический синдром — наличие у пациента ожирения, нарушений липидного обмена и резистентности к инсулину, которые могут приводить к развитию диабета и сердечно-сосудистых заболеваний.40 В то время как экстрапирамидные побочные эффекты и повышение пролактина чаще возникают у пациентов, принимающих типичные антипсихотики3 (повышение пролактина — часто также при применении рисперидона, амисульприда41), метаболический синдром особенно часто развивается при приеме атипичных антипсихотиков42.

Повышение массы тела существенно снижает качество жизни пациентов, приводит к стигматизации43, оно может влиять на самооценку и приводить к большему дискомфорту, чем другие побочные эффекты атипичных нейролептиков. Негативная оценка ожирения окружающими и самим пациентом препятствует интеграции в общество.44

Избыточная масса тела при терапии нейролептиками повышает риск заболеваемости артериальной гипертонией, ишемической болезнью сердца, инсультом, сахарным диабетом 2-го типа45, дислипидемией, желчекаменной болезнью, остеоартритами, ночным апноэ и респираторными болезнями, злокачественными опухолями эндометрия, молочной железы, простаты и толстого кишечника43, бесплодием, депрессией45. Уровень смертности при развитии ожирения резко возрастает.43

Некоторые атипичные нейролептики, особенно оланзапин и клозапин, могут вызвать диабетический кетоацидоз и гиперосмолярную кому — сравнительно редкие и крайне опасные осложнения сахарного диабета. По данным многих исследователей, отмечались случаи, когда диабетический кетоацидоз развивался внезапно, в отсутствие диагностированного ранее диабета.15

Другие побочные эффекты нейролептиков. К числу сердечно-сосудистых побочных эффектов относятся артериальная гипотония, тяжелая ортостатическая гипотония15 (которая способна приводить к обморокам, обуславливающим риск травм46,47: повреждений внутренних органов, переломов, вывихов и др.47), стенокардия, инфаркт миокарда46,47 и связанный с ними риск внезапной смерти47. Возможны тахикардия, с которой тоже связана опасность тяжелых осложнений и риск летального исхода15,47. При длительном приеме фенотиазиновых нейролептиков (аминазина, тизерцина, тиоридазина, трифтазина и др.) возможно развитие хронического гипотензивного состояния, приводящего к постоянной ишемии миокарда.47 Некоторые нейролептики удлиняют интервал QT, что тоже обусловливает риск опасных осложнений.47 Возможны миокардит, кардиомиопатия, меланоз миокарда, кардиогенный отек легких.47

Типичные нейролептики снижают порог судорожной готовности и могут приводить к развитию эпилептических припадков. Могут развиваться кожные аллергические реакции, фотосенсибилизация. Порой развиваются нарушения функции печени (повышение активности печеночных ферментов, холестатическая желтуха, которая возникает, в частности, при приеме аминазина у 0,1—0,5% пациентов), офтальмологические нарушения (пигментная ретинопатия и помутнение роговицы — аминазин, тиоридазин), нарушения картины крови15 (лейкопения, агранулоцитоз: например, аминазин вызывает лейкопению в 10% случаев, агранулоцитоз — в 0,32%15; при приеме клозапина риск агранулоцитоза, смертельно опасного побочного эффекта, оценивается некоторыми авторами как 1—3%11).

Антихолинергическое действие нейролептиков проявляется разнообразными симптомами, включая сухость во рту, запор, тахикардию, задержку мочи, расстройства терморегуляции15, нарушения аккомодации, обострение закрытоугольной глаукомы36. Со стороны центральной нервной системы антихолинергическое действие может проявляться нарушением когнитивных функций48: нарушениями внимания, памяти, общим торможением ЦНС. Возможно развитие сонливости, спутанности сознания, а также делирия, галлюцинаций. К числу нейролептиков с сильным антихолинергическим действием относятся аминазин, тиоридазин, клозапин, оланзапин.15

Литература

1. Мосолов С. Н. Современная антипсихотическая фармакотерапия шизофрении // Русский медицинский журнал. — 2004.

2. От клинических исследований к совершенствованию клинической практики // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Апрель 2008. — № 2 (7).

3. Справочное руководство по психофармакологическим и противоэпилептическим препаратам, разрешенным к применению в России / Под ред. С. Н. Мосолова. — Изд. 2-е, перераб. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.

4. Мазаева Н.А. Риски и преимущества применения атипичных антипсихотиков в психиатрии (по данным зарубежных публикаций последних лет) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 8. — № 5.

5. Мосолов С. Н. Клинико-нейрохимическая классификация современных антипсихотических препаратов // Международный журнал медицинской практики. — 2000. — № 4.

6. Машковский М. Д. Лекарственные средства. — 15-е изд. — М.: Новая Волна, 2005. —1200 с. — ISBN 5-7864-0203-7.

7. Психиатрия / под ред. Шейдера Р. (пер. с англ. Пащенкова М. В. при участии Вельтищева Д. Ю.; под ред. Алипова Н. Н.). — Практика, 1998. — ISBN 5-89816-003-5.

8. Яничак Ф. Дж., Дэвис Дж. М., Прескорн Ш. Х., Айд Ф. Дж. мл. Принципы и практика психофармакотерапии. Пер. с англ. — Изд. 3-е. — М., 1999. — 728 с. — ISBN 966-521-031-9.

9. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Личностные и диссоциативные расстройства: расширение границ диагностики и терапии: Монография. — Новосибирск: Издательство НГПУ, 2006. — 448 с. — ISBN 5-85921-548-7.

10. Обухов С.Г. Психиатрия / Под ред. Ю. А. Александровского. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. —— 352 с. — 5-9704-0436-5.

11. Арана Дж., Розенбаум Дж. Фармакотерапия психических расстройств. Пер. с англ. — М.: Издательство БИНОМ, 2004. — 416 с. — ISBN 5-9518-0098-6.

12. Воронкова К. В., Петрухин А. С., Пылаева О. А., Холин А. А. Рациональная антиэпилептическая фармакотерапия: Руководство для врачей. — М.: «Издательство БИНОМ», 2004. — 304 с. — 7000 экз. — ISBN 5-9518-0093-5.

13. Антиконвульсанты в психиатрии // Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Апрель 2011. — № 3 (30).

14. Плотникова Е. В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12. — № 1 (45). — С. 192—199.

15. Lehman AF, Lieberman JA, Dixon LB, McGlashan TH, Miller AL, Perkins DO, Kreyenbuhl J. Practice Guideline for the Treatment of Patients With Schizophrenia. — 2nd ed. — American Psychiatric Association, 2004. Перевод фрагмента: Применение нейролептиков при шизофрении // Стандарты мировой медицины. — 2005. — № 2/3. — С. 83—112.

16. Мосолов С. Н., Калинин В. В., Сулимов Г. Ю. Применение препарата зипрекса (оланзапин) в психиатрической практике: Информационное письмо / Министерство здравоохранения Российской Федерации. Московский научно-исследовательский институт психиатрии, федеральный научно-методический центр терапии психических заболеваний. — Москва, 2002.

17. Малин Д. И., Козырев В. В., Равилов Р. С. Экстрапирамидные побочные эффекты нейролептиков: классификация и современные способы коррекции // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3. — № 6.

18. Плотникова Е. В. Лекарственно-индуцированные двигательные расстройства при шизофрении // Таврический медико-биологический вестник. — 2009. — Т. 12. — № 1 (45). — С. 192—199.

19. Аведисова А. С. Новые возможности улучшения когнитивных функций и социальной адаптации при терапии шизофрении // Фарматека. — 2004. — № 9/10 (87).

20. Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов: Учебно-методическое пособие. — М., 2006.

21. Экстрапирамидные расстройства: Руководство по диагностике и лечению / Под ред. В. Н. Штока, И. А. Ивановой-Смоленской, О. С. Левина. — Москва: МЕДпресс-информ, 2002. — 608 с. — ISBN 5-901712-29-3

22. Poyurovsky M (February 2010). «Acute antipsychotic-induced akathisia revisited». Br J Psychiatry 196 (2): 89—91. DOI:10.1192/bjp.bp.109.070540. PMID 20118449.

23. Федорова Н. В., Ветохина Т. Н. Диагностика и лечение нейролептических экстрапирамидных синдромов // Психические расстройства в общей медицине. — 2009. — № 3.

24. Healy D, Herxheimer A, Menkes DB (2006). «Antidepressants and violence: problems at the interface of medicine and law». PLoS Med. 3(9): e372. DOI:10.1371/journal.pmed.0030372. PMID 16968128.

25. Рыженко И. М. Побочные эффекты, связанные с особенностями применения антипсихотических средств // Провизор. — 2003. — Выпуск № 15.

26. Шток В. Н., Левин О. С. Лекарственные экстрапирамидные расстройства // В мире лекарств. — 2000. — № 2.

27. Jeste DV, Caligiuri MP (1993). «Tardive dyskinesia». Schizophr Bull 19 (2): 303—15. PMID 8100643.

28. Jeste DV Tardive dyskinesia rates with atypical antipsychotics in older adults // J Clin Psychiatry. — 2004. — Volume 65 Suppl 9. — pp. 21—24. —PMID 15189108.

29. Novick D, Haro JM, Bertsch J, Haddad PM Incidence of Extrapyramidal Symptoms and Tardive Dyskinesia in Schizophrenia Thirty-Six Month Results From the European Schizophrenia Outpatient Health Outcomes Study // Journal of Clinical Psychopharmacology: October 2010. — Volume 30 — Issue 5. — pp 531—540 doi: 10.1097/JCP.0b013e3181f14098. Перевод: Экстрапирамидные симптомы и поздняя дискинезия при шизофрении (результаты трехлетнего европейского исследования исходов у амбулаторных больных шизофренией): Реферат // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 6.

30. Волков В. П. Злокачественный нейролептический синдром (обзор современной иностранной литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — Т. 15. — № 6.

31. Смулевич А. Б. Психопатология и клиника депрессий, развивающихся при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2003. — Т. 5. — № 5.

32. Мухин А.А. Круглый стол по проблеме депрессий при шизофрении // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2008. — № 4.

33. Жаркова Н.Б. Переход к терапии атипичными антипсихотическими средствами — вопрос стратегии или тактики психофармакотерапии? // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2001. — Т. 3. — № 1.

34. Moncrieff J Does antipsychotic withdrawal provoke psychosis? Review of the literature on rapid onset psychosis (supersensitivity psychosis) and withdrawal-related relapse // Acta Psychiatr Scand. — 2006 Jul. — Volume 114. — Issue 1. — pp 3—13. — DOI:10.1111/j.1600-0447.2006.00787.x — PMID 16774655.

35. Цукарзи Э.Э. Оптимизация тактики смены антипсихотической терапии на модели кветиапина // Психиатрия, психотерапия и клиническая психология. — 2011. — № 2. — С. 76—85.

36. Бурчинский С.Г. Проблема безопасности в стратегии фармакотерапии атипичными нейролептиками //Нейро News: психоневрология и нейропсихиатрия. — Сентябрь 2010. — № 5 (24).

37. Maguire GA Prolactin Elevation With Antipsychotic Medications: Mechanisms of Action and Clinical Consequences: J Clin Psychiatry 2002; 63 (suppl. 4): 56—62.Перевод: Повышение уровня пролактина при терапии антипсихотиками: механизмы действия и клинические последствия (реферат) // Психиатрия и психофармакология. — 2006. — Т. 8. — № 6.

38. Кушнир О.Н. Гиперпролактинемия в психиатрической практике (клиническая картина, лечение, профилактика) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2007. — Т. 9. — № 1.

39. Szarfman A, Tonning JM, Levine JG, Doraiswamy PM (June 2006). «Atypical antipsychotics and pituitary tumors: a pharmacovigilance study».Pharmacotherapy 26 (6): 748—58. DOI:10.1592/phco.26.6.748. PMID 16716128.

40. Melkersson K, Dahl M-L Adverse Metabolic Effects Associated with Atypical Antipsychotics: Literature Review and Clinical Implications Drugs, Volume 64, Number 7, 2004 , pp. 701—723(23). Перевод: Метаболические нарушения на фоне терапии атипичными антипсихотиками (реферат) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2006. — Т. 11. — № 2.

41. Haddad PM, Sharma SG (2007). «Adverse effects of atypical antipsychotics : differential risk and clinical implications». CNS Drugs 21 (11): 911—36. PMID 17927296.

42. Мазо Г.Э., Иванов М.В., Чомский А.Н., Лукманова К.А. Риск развития метаболических нарушений у больных шизофренией при применении атипичных антипсихотиков (обзор данных литературы) // Современная терапия психических расстройств. — 2008. — № 1.

43. Денисов Е.М. Метаболический синдром у больных шизофренией: роль антипсихотиков. Сообщение 1 // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — Редакционно-издательский отдел Донецкого национального медицинского университета им. М. Горького, 2010. — № 1—2 (24—25). — С. 151—160.

44. Мосолов С.Н., Рывкин П.В., Сердитов О.В., Ладыженский М.Я., Потапов А.В. Метаболические побочные эффекты современной антипсихотической фармакотерапии // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2008. — В. 3. — Т. 18. — С. 75—90.

45. Виршинг Д.А. Шизофрения и ожирение: влияние антипсихотических препаратов // Социальная и клиническая психиатрия. — Москва, 2007. — В. 4. — Т. 17.

46. Дробижев М.Ю. Кардиологические аспекты проблемы переносимости и безопасности нейролептика // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2004. — Т. 6. — № 2.

47. Волков В.П. Кардиотоксичность фенотиазиновых нейролептиков (обзор литературы) // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2010. — № 2.

48. Мосолов С.Н., Кабанов С.О., Каримулаев И.А., Рывкин П.В. Редукция когнитивных нарушений у больных с первым эпизодом шизофрении и хроническим течением болезни при лечении кветиапином // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2005. — Т. 7. — № 1.