Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Исследователи представили способ снизить цены на вакцины

Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..


Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера

Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..


Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии

Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..


Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза

В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..


Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес

Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...


Українцям робитимуть щеплення за новим графіком

Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення  в календарі стосуються  вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..


Смертельный вирус угрожает пандемией

Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..


ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО ИСХОДА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО ИСХОДА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

ПРОГНОЗИРОВАНИЕ ВОЗМОЖНОГО ИСХОДА ПРИ ТЯЖЕЛОМ ОСТРОМ ПАНКРЕАТИТЕ

Введение. Стабильный рост заболеваемости острым панкреатитом на 5-10% определяет актуальность изучаемой проблемы. В 15-20% случаев развиваются тяжелые формы острого панкреатита. У 40-70% пациентов панкреонекроз осложняется инфицированием, что в свою очередь в 80% приводит к летальным исходам [2].

Локализация патологического процесса в поджелудочной железе имеет важное значение в клинической картине и отдаленных осложнениях тяжелого острого панкреатита. Развитие воспалительного процесса в области головки и перешейка поджелудочной железы зачастую сопровождается симптомами билиарной гипертензии и выраженным эндотоксикозом. В 53,5% случаев в структуре поздних осложнений превалируют кисты и псевдокисты в области головки поджелудочной железы, в 14% развитие псевдотуморозного панкреатита [3]. При поражении хвоста поджелудочной железы развивается транзиторная гипергликемия, что может быть связано со значительным повышением базальной и стимулированной секреции глюкагона. Устойчивая гипергликемия наблюдается у 15% больных. По мере разрешения острого панкреатита уровень глюкозы в крови обычно нормализуется, через 4–6 месяцев гипергликемия и глюкозурия могут спонтанно исчезать. Однако при более тяжелом процессе, при остром рецидивирующем панкреатите может развиться сахарный диабет с гипоинсулинемией и гиперглюкагонемией, что может потребовать назначения инсулинотерапии [6]. По данным статистики США и Европы, сахарный диабет на фоне тяжелого острого панкреатита составляет около 1% всех случаев сахарного диабета.

Определение тяжести пациентов при остром панкреатите имеет крайне важное значение для своевременной диагностики тяжелых форм болезни, назначения адекватного комплекса лечебно-диагностических мероприятий, и как следствие, улучшения результатов лечения больных с острым некротическим панкреатитом [1]. Признаки, указывающие на тяжелый панкреатит, должны быть достаточно достоверными, поскольку ложно-отрицательный результат обследования влечет за собой не только диагностическую, но и тактическую ошибки [7]. Важно оценить тяжесть острого панкреатита вовремя, еще в фазе управляемости патологического процесса. К сожалению, достоверность и специфичность большого числа симптомов при остром панкреатите возрастают с течением времени так, что точность диагностического процесса и его актуальность становятся в обратные соотношения.

Целью работы явилась разработка и оценка вероятного исхода тяжелого и среднетяжелого острого панкреатита в зависимости от локализации очага поражения в поджелудочной железе.

Материалы и методы. Под нашим наблюдением находилось 60 пациентов с тяжелым острым панкреатитом в период с 2007 по 2012 г., находящихся на стационарном лечении в хирургическом отделении Дорожной клинической больницы. Возраст большинства больных с острым панкреатитом колебался от 23 до 76 лет. Средний возраст составил 43,35 лет, мужчин было 70,58 %. Этиологическим фактором явилось в 32% – алиментарный панкреатит, 68% – билиарный при локализации патологического очага в хвосте поджелудочной железы. У пациентов с воспалительным процессом в области головки и перешейка железы в этиологии заболевания превалировали алкоголь-ассоциированнные панкреатиты в 61%, у 31,5% – холедохолитиаз и другая билиарная патология.

Обследование всех больных с острым панкреатитом (ОП) включало общеклинические, лабораторные и инструментальные методы.

Для оценки тяжести ОП использовали упрощенную критериальную систему А.Д.Толстого и шкалу Ranson. Оценивали наличие признаков синдрома системной воспалительной реакции. Учитывали характер и распространенность поражения поджелудочной железы, забрюшинного пространства и брюшной полости с помощью инструментальных методов. Обязательным скрининговым методом оценки состояния поджелудочной железы, билиарной системы, брюшной и плевральной полостей являлось ультразвуковое исследование, которое осуществляли с помощью двухмерного аппарата «Aloka» (Япония) конвексным датчиком с частотой 3,5 Мгц. При КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием выполняли три сканирования: в нативную (бесконтрастную) фазу, в артериальную фазу, в венозную фазу. Использовали контраст - омнипак 100 мл, 350 мг/мл, скорость 3 мл/с, ширина среза 1,5 мм.

Все больные получали традиционную терапию (инфузионная, спазмолитическая, антисекреторная и антибактериальная терапия).

На основании развернутого анализа крови рассчитывали реактивный ответ нейтрофилов (РОН). Выявляли повышение уровня билирубина, и уровня диастазы мочи. Оценивали патологию углеводного обмена: нарушение толерантности к глюкозе, или сахарный диабет; с помощью глюкозотолерантного теста. Полученный материал обработан статистически. Описательная статистика представлена в виде Me – медианы и 25 и 75 процентилей. Значимость изменения исследуемых показателей оценивалась с помощью непараметрического U критерия Манна-Уитни. Различия считались статистически значимыми при p≤0,05. При выборе критериев оценки применялся пошаговый дискриминантный анализ с исключением. В ходе, которого было установлено, что группы с благоприятным и неблагоприятным исходом различимы по показателям РОН, гипергликемии при локализации очага в области хвоста, высоким цифрам билирубинемии и диастазурии при патологии в области головки и перешейка железы, а также данным КТ-ангиографии брюшной полости с болюсным контрастированием. Данное предположение было проверено при помощи факторного анализа, как более применимого в условиях непараметрического распределения.

Результаты и обсуждение. Для оценки вероятного исхода тяжелого острого панкреатита рассчитывали реактивный ответ нейтрфилов (РОН) [4], который определяют по следующий формуле:

РОН = ((мц +ю+1)*п/я*с/я) / ((лф+бз+мн) *эз),

где мц - процентное содержание миелоцитов, ю - процентное содержание юных нейтрофилов, п/я - процентное содержание палочкоядерных нейтрофилов, с/я - процентное содержание сегментоядерных нейтрофилов, э - процентное содержание эозинофилов, лф - процентное содержание лимфоцитов, мн - процентное содержание моноцитов, пл - процентное содержание плазматических клеток в мазке периферической крови, бз – базофилы, эз – эозинофилы.

Если РОН больше либо равен 15 и меньше либо равен 25 оценивают в 1 балл, если РОН больше либо равен 26 и меньше либо равен 40 –в 2 балла, если РОН более 40 – в 3 балла.

При КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием учитывали объем поражения поджелудочной железы (в %): поражение до 30% от объема железы оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, поражение более 50% - в 3 балла (табл. 1).

Таблица 1. Градация баллов в зависимости от объема некроза по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Таблица 1. Градация баллов в зависимости от объема некроза по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Учитывали глубину некроза в сагиттальной плоскости (в %): глубину некроза до 30% оценивают в 1 балл, 30%-50% - в 2 балла, глубину поражения более 50% - в 3 балла (табл. 2).

Воспалительный инфильтрат парапанкреатической клетчатки (от -20 до 0 ед HU) оценивали в 1 балл, жидкостные скопления в парапанкреатической клетчатке (от 0 до +20 ед HU) [1] – в 1 балл, признаки поражения протоковой системы – в 1 балл, свободную жидкость в брюшной полости – в 1 балл (табл. 3).

Таблица 2. Оценка в баллах в зависимости от глубины некроза в сагитальной плоскости по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Таблица 2.  Оценка в баллах в зависимости от глубины некроза в сагитальной плоскости по данным КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Таблица 3. Оценка в баллах в зависимости от данных КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Таблица 3. Оценка в баллах в зависимости от данных КТ-ангиографии органов брюшной полости с болюсным контрастированием

Далее стандартными методами определяли патологию углеводного обмена [5]. Впервые выявленное нарушение толерантности к глюкозе оценивают в 1 балл, впервые выявленный сахарный диабет – в 2 балла.

По результатам биохимического анализа крови и анализа мочи: повышение уровня амилазы мочи более 750 ед/л оценивают в 1 балл, и повышение уровня общего билирубина более 80 мкмоль/л за счет прямой фракции – в 1 балл.

Все полученные баллы суммировали. Если сумма 9 баллов и более, то вероятен неблагоприятный исход острого панкреатита с преимущественным поражением хвоста поджелудочной железы.

К благоприятному исходу острого панкреатита относили: остаточные явления перенесенного острого панкреатита тяжелой степени без выраженной эндокринной и экзокринной недостаточности. Неблагоприятным исходом считали: выраженную эндокринную и экзокринную недостаточность поджелудочной железы, была отмечена в 23,3%. Локальные гнойно-деструктивные осложнения (абсцесс, инфицированные псевдокисты) отмечались в 32,4%, распространённые (инфицированный панкреонекроз, флегмона забрюшинной клетчатки) – в 21,6%. Летальный исход в следствии панкреатогенного шока у 4 больных, у 2 – от гнойно-септических осложнений 2-й фазы ТОП.

Для оценки предлагаемого метода рассчитывались такие показатели как чувствительность, специфичность, точность, прогностическая значимость положительного результата, прогностическая значимость отрицательного результата. При оценке по законченному клиническому случаю: чувствительность шкалы составляет 90,4%, специфичность - 95,7%, точность - 87,1%, прогностическая значимость положительного результата - 86,3%, прогностическая значимость отрицательного результата - 97,1%

Так же были оценены такие характеристики как относительный риск (ОР). Для оценки достоверности ОР нами были использованы такие показатели как разность рисков (РР), и коэффициент асимметрии (КА). При оценке по законченному клиническому случаю: относительный риск составляет – 101,6% разность рисков – 98,4% коэффициент асимметрии – 693.

Таким образом, предложенный способ позволяет провести раннюю идентификацию тяжелого течения острого панкреатита и прогнозировать неблагоприятный исход течения заболевания, в дальнейшем откоррегировать стартовую терапию, выявить необходимость оперативного вмешательства и, в случаях высокого риска неблагоприятного исхода, назначить усиленную антибактериальную и экстракорпоральную дезинтоксикационную терапию.

Список использованных источников:

1. Багненко С.Ф., Толстой А. Д., Гольцов В. Р. Протоколы диагностики и лечения острого панкреатита на разных стадиях заболевания// Неотложная и специализированная хирургическая помощь: Матер. I конгр. моск. хирургов. – М., 2005. – С.84-85.

2. Бескосный А.А., Касумьян С.А. Критерии прогноза тяжелого течения острого панкреатита// Анналы хирург. гепатологии. – 2003. – №1. – С. 24-32.

3. Деструктивный панкреатит и парапанкреатит/ А.Д. Толстой, Р.А. Сопия, В.Б. Краснорогов и др. - СПб. - 1999. - 128 с.

4. Карабанов Г.Н. Использование лейкоцитарной формулы крови для оценки тяжести интоксикации// Вестн. хирургии. - 1989. - 4. - С.146-149.

5. Клиническая эндокринология. Руководство/ Н.Т. Старкова. – СПб.: Питер, 2002. - 576 с.

6. Харлашина Е.А., Кононенко И.В., Смирнова О.М. Сахарный диабет, возникший вследствие билиарного рецидивирующего панкреатита// Сахарный диабет. – 2011. – №2. – С. 121-125.

7. Imrie C. Prognosis of acute pancreatitis// Ann. Ital. Chir. – 1995. – Vol. 66. – №2. – P. 187-189.

8. Дунаевская С.С., Антюфриева Д.А. Прогнозирование возможных осложнений при остром панкреатите билиарной этиологии// Врач-аспирант, №1.2(50), 2012. – С. 315-318.

9. Садиков М.А., Каюмов А.А. Воздейстие сукцинасола на динамику изменений микрогемодинамических параметров поджелудочной железы при экспериментальном панкреатите// Врач-аспирант, №3.2(52), 2012. – С. 310-315.

10. Фаязов Р.Р., Ишмухаметов И.Х., Шамилов Р.Р., Тимербулатов Ш.В., Гареев Р.Н., Галиуллин Р.Н. Прогнозирование течения и исходов острого деструктивного и травматического панкреатитов// Врач-аспирант, №3.1(52), 2012. – С. 228-237.

vrach-aspirant.ru

www.medicusamicus.com


Оценка статьи: 4
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Ноябрь ´24 »
ПВСЧПСВ
    123
45678910
11121314151617
18192021222324
252627282930
07


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

В каком виде Вы предпочитаете читать книги по медицине?

 Только бумажные издания - 35 [12%]

 Предпочитаю бумажные, но согласен и в электронном виде - 94 [33%]

 Мне все-равно электронные или бумажные, лишь бы полезные - 101 [36%]

 Предпочитаю электронные, потому, что они дешевле бумажных аналогов - 51 [18%]


Всего голосов: 282



Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2024 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"