Сайт для врачей и фармацевтов
Карта сайта Сделать стартовой Добавить в избранное
Loading
Медицинский информационный портал
Исследователи представили способ снизить цены на вакцины

Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..


Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера

Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..


Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии

Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..


Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза

В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..


Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес

Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...


Українцям робитимуть щеплення за новим графіком

Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення  в календарі стосуються  вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..


Смертельный вирус угрожает пандемией

Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..


Герпесвирусные инфекции у детей герпесвирусные инфекции вирус простого герпеса вирус ветряной оспы вирус опоясывающего герпеса вирус Эпштейн-Барр Е цитомегаловирус герпетическая инфекция заражение генитальный неонатальный герпес генерализованный герпес энцефалиты герпес кожи и слизистых гингивостоматиты герпетиформная экзема Капоши первичный герпес кожи герпетический панариций кератиты инфекционный мононуклеоз лимфома Беркитта назофарингеальная карцинома лейкоплакия неходжкинскя лимфома ацикловир противоцитомегаловирусный иммуноглобулин иммуномодулирующая терапия

Герпесвирусные инфекции у детей


С.А. Крамарев., доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой детских инфекционных болезней Национального медицинского университета им. акад. А.А. Богомольца.
Шлавный детский инфекционист Министерства Здравоохранения Украины

Герпесвирусные инфекции - группа инфекционных заболеваний, которые вызываются вирусами из семейства Herpesviridae, могут протекать в виде локализованных, генерализованных, рецидивирующих форм болезни, имеют способность к персистированию в организме человека и отнесены Комитетом экспертов ВОЗ к СПИД-индикаторным болезням.

Герпесвирусные инфекции (ГВИ) относятся к наиболее распространенным вирусным болезням человека. Инфицирован-ность и заболеваемость ими каждый год возрастает. Во всех странах мира 60-90% населения инфицированы тем или иным герпесвирусом. Герпесвирусы в своем составе содержат двунитчатую ДНК, имеют глико-липопротеиновую оболочку. Размеры вирусных частиц от 120 до 220 нм. На сегодня описано 8 типов герпесвирусов, которые выявлены у человека: два типа вируса простого герпеса (HSV-1, HSV-2), вирус ветряной оспы и опоясывающего герпеса (VZV или HHV-3), вирус Эпштейн-Барр (ЕBV или HHV-4), цитомегаловирус (CMV или HHV-5), HHV-6, HHV-7, HHV-8.

На основе биологических свойств вирусов сформированы 3 подсемейства герпесвирусов: ( a-герпесвирусы, b-герпесвирусы и g-герпесвирусы). К a-герпесвирусам относятся HSV-1, HSV-2, VZV. Вирусы этого подсемейства характеризуются коротким циклом репродукции с цитопатическим эффектом в клетках инфицированных культур. Вирусы быстро распространяются в клетках, преимущественно в нейронах, вызывают разрушение пораженных клеток, способны вызывать латентные формы. Абортивный цикл инфекции может сопровождаться трансформацией клеток и приводить к канцерогенезу. К b-герпесвирусам относятся CMV, HHV-6, HHV-7. Они, как правило, медленно размножаются в клетках, вызывают увеличение пораженных клеток (цитомегалия), способны к персистенции, преимущественно в слюнных железах и почках, могут вызывать врожденные инфекции.

К g-герпесвирусам относятся ЕBV и HHV-8. Характеризуются тропизмом к В- и Т-лимфоцитам, в которых они персистируют, могут вызывать лимфопролиферативные заболевания. Антигенные характеристики герпесвирусов имеют значительные различия между собой, за исключением вирусов простого герпеса 1-го и 2-го типов, геномы которых на 50% идентичны. Герпетическая инфекция - группа заболеваний, которые вызываются вирусом простого герпеса и характеризуются преобладающим поражением кожи, слизистых оболочек и нервной системы. Термин "герпетическая инфекция" (ГИ) обычно употребляется относительно заболеваний, которые вызываются HSV-1 и HSV-2. Источником HSV-инфекции являются больные люди различными формами заболевания, в том числе и латентной, а также вирусоносители.
HSV-1 передается воздушно-капельным и контактным путем. Попавший на кожу во время кашля, чихания вирус, находящийся в капельках слюны, выживает в течение часа. На влажных поверхностях (умывальник, ванна и прочее) он сохраняет жизнеспособность в течение 3-4 часов, что нередко является причиной вспышек заболеваний в детских дошкольных учреждениях. Заражение может осуществляться при поцелуях, а также через предметы обихода, которые инфицированы слюной больного или вирусоносителя. HSV-2 передается половым или вертикальным путем. При последнем инфицирование происходит во время родов (контакт с родовыми путями матери), трансплацентарно или через цервикальный канал в полости матки. В связи с тем, что при генерализации инфекции имеет место вирусемия, возможен также трансфузионный или парентеральный путь передачи HSV-2 инфекции. HSV-2 вызывает, как правило, генитальный и неонатальный герпес.
Наибольшая восприимчивость у детей к ГИ в возрасте от 5 месяцев до 3 лет. В зависимости от механизма заражения различают приобретенную и врожденную форму ГИ. Приобретенная ГИ может быть первичной и вторичной (рецидивирующая), локализованной и генерализованной. Также выделяют латентную форму ГИ. К первичным формам ГИ относятся: инфекция новорожденных (генерализованный герпес, энцефалиты, герпес кожи и слизистых), энцефалиты, гингивостоматиты, герпетиформная экзема Капоши, первичный герпес кожи, глаз, герпетический панариций, кератиты. Первичная ГИ возникает вследствие первичного контакта человека с HSV. Как правило, это происходит в раннем детском возрасте (до 5 лет). У взрослых в возрасте 16-25 лет, которые не имеют противовирусного иммунитета, первичная ГИ чаще может быть обусловлена HSV-2. Латентно переносят заболевание 80-90% первично инфицированных детей, и только в 10-20% случаев наблюдаются клинические проявления болезни. Вторичными, рецидивирующими формами ГИ является герпес кожи и слизистых оболочек, офтальмогерпес, герпес половых органов.

Эпштейн-Барр-вирусная инфекция Инфекционное заболевание, которое вызывается вирусом Эпштейн-Барр (ЕBV) и характеризуется системным лимфопролиферативным процессом с доброкачественным или злокачественным течением.
Первая встреча с вирусом зависит от социальных условий, в которых проживает человек. Большинство детей в развивающихся странах или в социально-неблагополучных семьях инфицируется ЕBV в возрасте до 3-х лет. В развитых странах инфицирование ЕBV может происходить позже.
ЕBV выделяется из организма больного или вирусоносителя с орофарингеальным секретом. Передача инфекции происходит воздушно-капельным путем через слюну, часто во время поцелуев матерью своего ребенка, поэтому иногда ЕBV-инфекцию называют "болезнью поцелуев". Дети нередко заражаются ЭБВ через игрушки, загрязненные слюной больного ребенка или вирусоносителя, при пользовании общей посудой, бельем. Возможен гемотрансфузионный путь передачи инфекции, а также половой. Описаны случаи вертикальной передачи ЕBV от матери к плоду, предполагают, что вирус может быть причиной внутриутробных аномалий развития. Контагиозность при ЕBV-инфекции умеренная, что, вероятно, связано с низкой концентрацией вируса в слюне. На активацию инфекции влияют факторы, снижающие общий и местный иммунитет. Возбудитель ЕBV-инфекции имеет тропизм к лимфоидно-ретикулярной системе. Вирус проникает в В-лимфоидные ткани ротоглотки, а затем распространяется по всей лимфатической системе организма. Происходит инфицирование циркулирующих В-лимфоцитов. ДНК-вируса проникает в ядра клеток, при этом белки вируса придают инфицированным В-лимфоцитам способность беспрерывно размножаться, вызывая так называемое "бессмертие" В-лимфоцитов. Этот процесс является характерным признаком всех форм ЕBV-инфекции. В ответ на фиксацию вируса на поверхности В-лимфоцитов происходит активация Т-лимфоцитов-супрессоров, естественных Т-киллеров, а также включаются механизмы антителозависимого К-клеточного цитолиза. Эти механизмы, с одной стороны, тормозят пролиферацию и дифференцировку В-лимфоцитов, а с другой - вызывают лизис инфицированных В-лимфоцитов, чем оказывают содействие освобождению вируса и его свободной циркуляции. У иммуноскомпрометированных лиц после перенесенной первичной инфекции пул ЕBV-инфицированных клеток может расширяться с последующим превращением ЕBV-управляемых В-клеток в клетки лимфомы.
ЕBV может вызывать: инфекционный мононуклеоз, лимфому Беркитта, назофарингеальную карциному, хроническую активную ЕBV-инфекцию, лейомиосаркому, лимфоидную интерстициальную пневмонию, "волосатую" лейкоплакию, неходжкинскую лимфому, врожденную ЕBV-инфекцию.

Варицелла-зостер-инфекция
Varicella-zoster вирус вызывает ветряную оспу и опоясывающий герпес. Источником инфекции при ветряной оспе может быть только человек, больной ветряной оспой или опоясывающим герпесом, включая последние 24-48 часов инкубационного периода. Реконвалесценты ветряной оспы остаются заразными на протяжении 3-5 дней после прекращения высыпаний на коже. Через третье лицо заболевание не передается. Возможно внутриутробное заражение ветряной оспой в случае заболевания беременной. Ветряная оспа может встречаться в любом возрасте, но в современных условиях максимальное количество больных приходится на детей в возрасте от 2 до7 лет. Опоясывающий герпес развивается после первичного инфицирования вирусом Varicella-zoster, после перехода инфекции в латентную форму, при которой вирус локализуется в спинальных, тройничном, сакральном и других нервных ганглиях. Возможна эндогенная реактивация инфекции. Сдерживают реактивацию вируса факторы клеточного иммунитета.

Цитомегаловирусная инфекция (цитомегалия)
Инфекционное заболевание, которое вызывается цитомегаловирусом (CMV) и характеризуется разнообразными клиническими формами (от бессимптомной до тяжелой генерализованной с поражением многих органов) и течением (острым или хроническим). Факторами передачи CMV могут быть практически все биологические субстраты и выделения человека, в которых содержится вирус: кровь, слюна, моча, ликвор, вагинальный секрет, сперма, амниотическая жидкость, грудное молоко. Потенциальным источником инфекции являются органы и ткани в трансплантологии, а также кровь и ее продукты в трансфузиологии. Пути передачи CMV-инфекции: воздушно-капельный, половой, вертикальный и парентеральный.
Различают врожденную и приобретенную формы CMV-инфекции. Врожденная CMV-инфекция. При антенатальном инфицировании плода заражение происходит преимущественно трансплацентарно. При интранатальном инфицировании CMV поступает в организм при аспирации инфицированных околоплодных вод или секретов родовых путей матери.
В зависимости от срока гестации, если состоялось инфицирование CMV, наблюдается различный характер поражений (бластопатии, эмбриопатии, фетопатии). При заражении на 1-14-й день гестации развиваются бластопатии: гибель зародыша, выкидыш или формирование системной патологии, подобной генетическим заболеваниям. При заражении на 15-75-й день гестации развиваются эмбриопатии: недостаточность развития на органном или клеточном уровне (настоящие пороки развития) или выкидыши. Среди пороков развития: со стороны ЦНС чаще наблюдаются микроцефалия, микрогирия, гидроцефалия, нарушение архитектоники головного мозга; со стороны сердечно-сосудистой системы - дефект межжелудочковой или межпредсердной перегородки, фиброэластоз эндокарда, пороки развития клапанов аорты, легочного ствола. Возможно возникновение пороков развития желудочно-кишечного тракта, почек, легких, нижних конечностей и других органов. При заражении на 76-180-й день гестации развиваются ранние фетопатии: воспалительные реакции с альтернативным и экссудативным компонентом и исходом в фиброзно-склеротическую деформацию органов (ложные пороки развития). Возможно прерывание беременности. При заражении начиная с 181-го дня беременности развиваются различные фетопатии: манифестные воспалительные реакции с поражением различных органов и систем (гепатит, энцефалит, тромбоцитопения, пневмония и т.п.). Наиболее типичными патологическими состояниями, характерными для врожденной CMV-инфекции , являются: тромбоцитопеническая пурпура, желтуха, гепатоспленомегалия, микроцефалия, гипотрофия, недоношенность, гепатит, энцефалит, хориоретинит, пневмония, нефрит. Приобретенная CMV-инфекция. При интранатальном и раннем неонатальном инфицировании клинические признаки болезни возникают чаще через 1-2 месяца после родов. Заболевание может проявляться изолированным поражением слюнных желез или поражением внутренних органов. У таких детей появляется вялость, которая периодически сменяется возбуждением, адинамией, сонливостью, срыгиваниями, рвотой, потерей массы тела. В зависимости от ведущего клинического синдрома, у детей первых месяцев жизни выделяют респираторную, церебральную, желудочно-кишечную, гепатобилиарную, почечную, гематологическую формы. Кроме указанных поражений могут обнаруживаться повреждения надпочечников, щитовидной железы, яичников, яичек, глаз, кожи.
У детей более старшего возраста приобретенная CMV-инфекция в 99% случаев протекает в субклинической форме. Наиболее частым проявлением такой формы CMV-инфекции у детей в возрасте старше года является мононуклеозоподобный синдром. Как правило, наблюдается клиника острого респираторного заболевания в виде фарингита, ларингита, бронхита.

Приобретенная CMV-инфекции может протекать в виде изолированного поражения слюнных желез. Характерным проявлением CMV-инфекции является интерстициальная пневмония. Начальными проявлениеми CMV-инфекции может быть гепатит, гематологическая патология: тромбоцитопения, гемолитическая анемия. Редким проявлением CMV-инфекции у иммуноскомпрометированного ребенка является поражение ЦНС, которое проявляется в виде подострого энцефалита, который иногда имеет волнообразное, рецидивирующее течение. В ряде случаев при CMV-инфекции наблюдается поликистозное перерождение поджелудочной железы с клиническими симптомами панкреатита или муковисцидоза. Поражение мочевыделительной системы может проявляться интерстициальным нефритом, циститом, адреналовой недостаточностью.

Инфекции, вызванные шестым, седьмым и восьмым типами герпесвирусов Герпесвирусы шестого типа (HHV-6) могут явиться причиной эритематозной и розеолезной сыпи (внезапная экзантема), поражений ЦНС и костного мозга у иммуноскомпроментированных детей. Герпесвирусы седьмого типа (HHV-7) вызывают экзантему новорожденных, а вирусы восьмого типа (HHV-8) - саркому Капоши и болезнь Кисельмана.

Для подтверждения диагноза в настоящее время широко используются современные лабораторные методы, такие как определение специфических иммуноглобулинов (IgM и IgG), иммуноферментный анализ, определение ДНК вирусов в биологических субстратах методом полимеразной цепной реакции, ДНК-гибридизации.

Лечение герпесвирусных инфекций
I этап - лечение в остром периоде заболевания или во время рецидива.
Открытие и внедрение в 1982 г. в клиническую практику ацикловира значительно повысило эффективность лечения ГВИ. Ацикловир подавляет синтез вирусной ДНК. Его селективное действие связано с образованием герпесвирусом в клетках трифосфата ацикловира, который блокирует вирусную ДНК-полимеразу. Концентрация ацикловира в инфицированных клетках в 100 раз выше, чем в неинфицированных. На сегодня доказана наибольшая эффективность ацикловира при HSV 1-2 и VZV. Наряду с ацикловиром при ГВИ наиболее часто применяются следующие препараты: Применение ацикловира при герпетических и зостер-энцефалитах снизило летальность с 50-80% до 10-15%, а неблагоприятные, инвалидизирующие последствия заболевания стали встречаться на 60-80% реже. Дозы и схемы лечения герпесвирусных энцефалитов представленны ниже.

Герпетические энцефалиты. В докоматознай стадии - ацикловир 10 мг\кг массы тела 3 раза в сутки на протяжении 10 дней внутривенно; в коматозной стадии - 10-20 мг\кг массы тела 3 раза в сутки 14-21 день внутривенно. Затем по 200-400 мг 5 раз в сутки per os 14-21 день.

Энцефалиты при ветряной оспе. При мозжечковом энцефалите без общемозговых симптомов - ацикловир 10 мг\кг массы тела 3 раза в сутки 7-10 дней; в случае энцефалита с выраженными общемозговыми симптомами (нарушение сознания, судороги) - 15-30 мг\кг массы тела 3 раза в сутки 10-14 дней. Затем ацикловир 200-400 мг 5 раз в сутки per os 14 дней. Пероральное применение ацикловира эффективно на ранних стадиях первичного герпетического гингивостоматита. Его использование с 1-3 дня от начала заболевания в дозе 600 мг на м2 тела ребенка или по 200-400 мг 5 раз в день (у детей до 2 лет доза уменьшается в 2 раза) на протяжении 10 дней дает полное клиническое выздоровление. Быстро также ликвидирует симптомы заболевания назначение ацикловира при рецидивах гингивостоматитов у детей.

Использование ацикловира в первые 24-72 часа от начала симптомов опоясывающего герпеса дает выраженный клинический эффект. Но, учитывая то, что VZV менее чувствителен к ацикловиру, доза последнего увеличивается. При тяжелых формах опоясывающего герпеса в первые 4 дня ацикловир вводится внутривенно в дозе 20 мг на кг массы тела 3 раза в день, затем назначают препарат per os в дозе 800 мг 5 раз в день на протяжении 10 дней. При легких и среднетяжелых формах заболевания ацикловир применяется per os по 800 мг 5 раз в день в течение 5-7 дней. Некоторые преимущества по сравнению с ацикловиром при лечении ГВИ имеет валцикловир, благодаря намного большей биодоступности и более продолжительному периоду полувыведения из организма, что дает возможность уменьшить дозу препарата и кратность его введения. При инфекциях, вызванных вирусом простого герпеса, валцикловир применяется по 500 мг 2 раза в день, при опоясывающем герпесе - по 1000 мг 3 раза в день на протяжении 5-10 дней. К сожалению, дозы валцикловира для детей не разработанны, поэтому он рекомендован детям старше 12 лет. Тяжелые генерализованные формы ЦМВИ нуждаются в использовании комплекса противовирусных препаратов по следующей схеме: ганцикловир 5 мг\кг массы тела 2 раза в сутки внутривенно в течение 10-21 дня, затем препарат следует принимать перорально 1000 мг 3 раза в сутки еще 21 день.

Дополнительно назначают противоцитомегаловирусный иммуноглобулин внутримышечно 2 дозы каждый день на протяжении 5 дней, а потом по 2 дозы 1 раз в 5 дней до исчезновения клинических симптомов заболевания. При первичной ГВИ лечение больных заканчивается на первом этапе лечения. При рецидивирующей - переходят ко второму этапу.

Герпесвирусные инфекции  у детей


II этап - лечение в стадии ремиссии.
На втором этапе лечения изменяется тактика этиотропной терапии путем перехода на пролонгированный прием ацикловира по 0,1-0,2 г в день на протяжении 2-12 месяцев в зависимости от тяжести заболевания.

Иммунотропная терапия. В соответствии с современными взглядами на иммунопатогенез рецидивирующих инфекций, применение иммуномодуляторов целесообразно начинать на втором этапе лечения, после достижения относительной ремиссии патологического процесса. Указанные особенности тактики иммунокоррекции обусловленны необходимостью исключения дополнительных антигенных нагрузок на этапе острого инфекционного процесса (первый этап лечения), так как при этом иммунный ответ носит признаки стрессового реагирования. Использование в этом периоде препаратов, которые десенсибилизируют лимфоциты или обеспечивают рефрактерность макрофагов к активирующим стимулам, препятствует полноценной реализации вирулицидного и бактерицидного потенциала и формирует угрозу возникновения рецидивов после окончания лечения. В период нестойкой ремиссии - на 12-14-й день от начала рецидива герпетической инфекции- иммунологический ответ приобретает признаки сбалансированности, которая разрешает осуществлять лабораторные обследования и определять целесообразность и характер иммуномодулирующей терапии. Целью иммуномодулирующей терапии при рецидивирующих ГВИ является активация клеточного иммунитета и его коррекция.

Таким образом, включение препаратов с иммуномодулирующими свойствами в состав комплексной терапии у детей с рецидивирующим герпесом возможно после острого периода заболевания. Выбор иммуномодулятора осуществляется индивидуально, желательно на основании данных иммунологического обследования. Согласно нашему опыту, эффективным в этом периоде является совместное применение с ацикловиром препаратов с двойным - противовирусным и иммуномодулирующим - эффектом: инозин, интерферон, индукторы интерферона. Кроме препаратов двойного действия при рецидивирующем герпесе используют такие растительные адаптогены, как препараты кошачьего когтя, эхинацеи, элеутерококка, женьшеня, родиолы розовой и прочие. На втором этапе лечения также проводят определение характера микробной колонизации носо-, ротоглотки и кишечника ребенка. В случае выявления дисбиоза проводят коррекцию микрофлоры организма ребенка с помощью пробиотиков.

III этап - лечение очагов вторичной бактериальной инфекции.
Производится санация всех очагов вторичной бактериальной инфекции, прежде всего, одонто-, тонзиллогенных, а также со стороны желудочно-кишечно тракта. Основное внимание врача на этом этапе лечения направлено на установление взаимодействия с врачами-специалистами - гастроэнтерологами, ЛОР-врачами и другими. В этот период целесообразно применять препараты, которые завершают санацию хронических очагов бактериальной инфекции и оказывают содействие в предупреждении возникновения интеркуррентных заболеваний, что в конечном итоге способствует уменьшению числа рецидивов ГВИ. К таким препаратам относятся бактериальные лизаты. После окончания лечения дети с рецидивирующим герпесом должны находиться на диспансерном учете и обязательно осматриваться врачом-педиатром в весенне-осенний период, когда значительно возрастает влияние факторов риска рецидива ГВИ (ухудшается эпидемическая ситуация относительно ОРВИ, возникают сезонные обострения хронических заболеваний, увеличивается антигенная нагрузка вследствие начала пребывания детей в детских коллективах и т.п.). Во время плановых осмотров определяют риск возникновения рецидива ГВИ и при наличии повышенного риска назначают курсы профилактического лечения, направленные прежде всего на нормализацию состояние иммунитета (растительные адаптогены, поливитамины). Таким детям также рекомендована обязательная вакцинация против гриппа.

Литература
1. Гранитов В.М. Герпесвирусная инфекция. М.:Медицинская книга (2001).
2. Греф Д. Педиатрия. М.:Практика (1997).
3. Иванова В.В. Инфекционные болезни у детей. М.: МИА (2002).
4. Инфекционные болезни. Обзор Комитета по инфекционным болезням Американской Академии Педиатрии. Симферополь:Таврида (1993).
5. Кириленко І.І., Гевкалюк Н.О. Поєднані герпетичні та кандидозні ураження слизової оболонки порожнини рота у дітей // Вісник стоматології, №4 (1996).
6. Лещинская Е.В., Мартыненко И.Н. Острые вирусные энцефалиты у детей. М.:Медицина (1990).
7. Лысенко А.Я., Турьянов М.Х., Лавдовская М.П. ВИЧ-инфекция и СПИД-ассоциированные заболевания. М.: ТОО "Рароть" (1996).
8. Мельник В.В. Зовиракс: специфическая химиотерапия герпетической инфекции // Український медичний часопис, №1 (1998).
9. Мельниченко Э.М. Клиника, лечение, прогнозирование и профилактика рецидивирующего герпетического стоматита у детей // Здравоохранение Белоруссии, №6 (1992).
10. Протоколы диагностики, лечения и профилактики внутриутробных инфекций у новорожденных детей.- М.: ГОУ ВУНМЦ МЗ РФ (2001).
11. Савичук Н.О. Клініко-патогенетичне обгрунтування комплексного лікування хронічної кандидо-герпетичної інфекції слизової оболонки порожнини рота у дітей // Збірник наукових праць співробітників КМАПО ім. П.Л.Шупіка, Т.1 (1998).
12. Серов В.Н. Цитомегаловирусная инфекция в акушерстве и перинаталогии. М. (2000).
13. Тимченко В.Н. Инфекционные болезни у детей. СПб.:СпецЛит (2001).
14. Long S.S., Pickering L.K., Prober C.G. Pediatric Infectious Diseases. Churchill Livingstone Inc.: New York, London, Madrid, Melbourne, San Francisco, Tokyo (1997).
15. Sarah S. Long, Larry K. Picnering Charles A. Prober.Prinsiples and Practice of Pediatric Infections Diseases. Churchill Livingstone Inc. (1997).

Medicus Amicus 2003, #4


Оценка статьи: 3.7
  плохо234  5 хорошо


 Новости

« Апрель ´19 »
ПВСЧПСВ
1234567
891011121314
15161718192021
22232425262728
2930
24


Партнеры




Vox populi - vox dei

Хотите ли Вы принимать участие в коротких интернет-опросах на медицинскую тематику?

Да
Нет


Результаты предыдущих голосований

Всегда ли вы находите ответы на ваши вопросы в Medicus Amicus?

 Да - 184 [75%]

 Нет - 60 [24%]


Всего голосов: 245




Medicus Amicus - это медицинский сайт, фотосайт, психологический сайт,
сайт постоянного медицинского образования, медицинская газета и даже медицинский журнал.
Все замечания и пожелания присылайте используя форму обратной связи
Все права защищены и охраняются законом.
© 2002 - 2019 Rights Management
Автоматизированное извлечение информации сайта запрещено.
Подробности об использовании информации, представленной на сайте
в разделе "Правила использования информации"