Правовой прецедент - Терапия

12 ноября 2002 года
Советский районный суд
В составе председательствующего Калугиной В.М.
При секретаре Григорец Т.К.
Рассмотрел в открытом судебном заседании в г. Омске
Дело по иску П. к МУЗ-7 САО г. Омска, Администрации здравоохранения Администрации г. Омска о взыскании компенсации морального вреда, суд П. просит взыскать с МУЗ МСЧ-7 САО г. Омска материальный ущерб 6.000 рублей и компенсацию морального вреда 150.000 рублей, обосновывая свои требования тем, что ответчиком, к которому она обратилась в связи с заболеванием, неправильно проводилось лечение, что привело к тяжёлым последствиям. В связи с длительным сроком лечения, по вине ответчика, она вынуждена была прервать обучение в платном учебном заведении, и оплата за обучение составляющая 5.000 рублей ей не была возвращена.
В судебном заседании истица и её представитель Ткачёва Т.М., действующая по доверенности от 27 июля 2001 года, свои требования полностью поддержали. Истица пояснила, что 8 октября 2000 года она почувствовала недомогание, повышение температуры, в связи с этим на 9 октября 2000 года вызвала домой участкового врача, которая назначила лечение и явку в поликлинику на 13 октября 2000 года. Улучшение не наступало, 13 октября она по талону обратилась в поликлинику, но к врачу не попала т.к. участковый врач Орлова находилась на больничном листе и ей выдали талон к врачу на 17 октября. При обращении к врачу Кашевой 17 октября никакого обследования ей не было назначено, и 20 октября 2000 года также без всякого обследования врач закрыла ей медицинскую справку.
20 октября её состояние ухудшилось, появилась одышка и повысилась температура, в связи с чем 22 октября была вызвана скорая помощь, врачи которой поставили диагноз «межрёберная невралгия». 23 октября её на дому посетила участковый врач, поскольку информация была передана со «скорой помощи», однако врач никакого лечения или обследования вновь не назначила. После чего она вынуждена была 24 октября сама обратиться в поликлинику нефтезавода. По результатам анализа крови и рентгенологического обследования, было установлено тотальное затемнение левого лёгкого, после чего она была доставлена в ГБ-9, а оттуда 28 октября 2000 года в торокальное отделение ОГКБ № 1, где произведено 3 хирургические операции – дренирование левой плевральной полости, до 12 января 2001 года она находилась на стационарном лечении в ГКБ-1, после чего до 16 февраля 2001 года лечилась амбулаторно.
Считает действия врачей поликлиники МСЧ-7 неквалифицированными, нанесшими тяжёлый ущерб её здоровью, приведшим к осложнению основного заболевания – острой тотальной эмпиемы плевры слева. Просит взыскать компенсацию морального вреда и возместить расходы по оплате обучения 5.000 рублей, которое она пропустила в связи с длительным лечением.
Представитель истицы Ткачёва Т.М. по доверенности от 18 июля 2001 года и представитель МСК «Астормед» Татаринцев А.Н. доводы истицы поддержали. Представитель МСК «Астормед» дополнил, что П. была оказана неквалифицированная медицинская помощь, в связи с чем страховой компанией по данному случаю к МСЧ-7 были применены штрафные санкции.
Ответчики – представитель МУЗ МСЧ-7 Мякишева И.В. и Казанцева С.В. иск не признали, считают лечение проведённое П. адекватным, надлежащего объёма и качества. Самой П. были допущены отступления от лечения – не прошла рекомендованное обследование, самостоятельно прекратила лечение, приступив к занятиям в учебном заведении. Считают, что вины лечебного учреждения в наступивших последствиях нет. Просят отказать в удовлетворении исковых требований.
Выслушав стороны, просмотрев материалы дела, суд приходит к следующему.
В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающие на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
В судебном заседании установлено, что истицей, согласно амбулаторной карты, вызван на дом врач 9 октября 2000 года в связи с повышением температуры, болями в горле.
Врачом назначено лечение в связи с лакунарной ангиной.
Согласно карты стационарного больного № 3821 П. 24 октября 2000 года по экстренным показаниям доставлена в ГБ № 9, где в ночь на 25 октября 2000 года осмотрена торокальным хирургом и произведена операция – дренирование левой плевральной полости.
28 октября 2000 года вновь осмотрена торокальным хирургом ГКБ-1, рекомендован перевод в торокальноое отделение ОГКБ № 1 с диагнозом нагноившаяся киста средостения. Осумкованный гнойный плеврит слева. Находилась на стационарном лечении до 12 января 2001 года. Проведено ещё 2 операции 11 ноября и 7 декабря 2000 года – дренирование левой плевральной полости.
По жалобе Ткачёвой Т.М. – материала истицы, МСК «Астормед» была проведена экспертная оценка качества лечения в МУЗ МСЧ-7.
Согласно акта от 28 февраля 2001 года составленного экспертом Головиным А.А. при лечении П. допущены дефекты – переоценка сложившийся эпидемиологической ситуации по ОРЗ и гриппу; недооценка клинических проявлений заболевания; отсутствие в преемственности лечения и недостаточный контроль за лечебно-диагностическим процессом со стороны администрации, недостаточное знание возможных осложнений, что привело к тяжёлому осложнению.
По данному страховому случаю МСК «Астормед» к МУЗ МСЧ-7 предъявлены экономические санкции в сумме 3479 руб. 04 коп.
По ходатайству ответчика, определением суда от 13 сентября 2001 была назначена комиссионная экспертиза, производство которой поручено БСМЭ.
Согласно выводам судебно-медицинской комиссии:
1. при посещении больной П. 8 октября 2000 года на дому участковым врачом, на основании жалоб и клинической картины заболевания диагноз лакунарной ангины был установлен правильно, назначены соответствующее этому диагнозу медикаментозное лечение и обследование – общие анализы крови, мочи, флюорография.
Активное посещение больной с целью её динамического наблюдения 11 октября 2000 года не удалось (закрыта дверь подъезда), 13 октября 2000 года. П. на приём не явилась и неизвестно принимала ли она лекарственные препараты.
На примере 17 октября 2000 года у П. имелся лишь неразвёрнутый анализ крови без рентгенологического исследования лёгких. Клиническая картина вновь укладывалась в течение лакунарной ангины. Естественно, что в этих условиях имеющаяся клиническая картина не давала заподозрить пневмонию, ей вновь рекомендовано обследование, которое она не прошла за эти дни.
Более того, признаки пневмонии не были выявлены и при консультативном осмотре П. заведующей отделением.
2. Лечение лакунарнрной ангины назначенное в поликлинике было комплексным и адекватным установленному диагнозу.
3. По записям в стационарной карте ГБ-9 конкретно судить о времени возникновения у П. «вне госпитальной пневмонии» затруднительно. В день её поступления в стационар 24 октября 2000 года при рентгенологическом исследовании грудной клетки было выявлено уже «интенсивное затемнение слева, характерное для субтотальной пневмонии».
Вполне вероятно, что своевременное т.е. более раннее рентгенологическое исследование лёгких, которое ёй назначалось в амбулаторных условиях, могло выявить признаки пневмонии на самых ранних стадиях заболевания.
4. Анализ карты № 95/17 вызова скорой помощи от 22 октября 2000 года показывает, что у больной П. врачом скорой помощи были выявлены недостоверные болезненные изменения в лёгких, которые в сочетании с анамнезом и жалобами больной (ноющая боль в грудной клетке с усилением при дыхании, повышенная температура тела с ограничением движений в грудной клетке, щадящее дыхание, жёсткое, но без хрипов) должны быть расценены как проявления воспалительного процесса в лёгких, но большинство описанных симптомов являются характерными и для межрёберной невралгии. Достоверных данных за пневмонию не отражено, поэтому показаний к госпитализации не было.
При посещении П. участковым врачом на дому вышеуказанных жалоб она не предъявляла, а её состояние, описанное в амбулаторной карте, не внушало опасения, укладываясь в картину типичного острого респираторного заболевания, в связи с которым её было назначено адекватное этому диагнозу лечение. Кроме того, ей вновь было рекомендовано контрольное лабораторное обследование и рентгенологическое исследование органов грудной клетки.
5. Эмпиема плевры редко является самостоятельным заболеванием. Это, чаще всего, осложнение воспалительного процесса в лёгких или других органах, которое, как правило, возникает у больных с ослабленным иммунитетом, как это имело место у П.
В этой ситуации следует подчеркнуть, что П. при наличии у неё довольно серьёзного заболевания, самостоятельно приступила к занятиям, нарушив тем самым назначенный домашний режим.
На фоне ослабленности организма это могло быть толчком для развития осложнения, диагностированных позже.
6. В поликлинике МСЧ-7 П. выставлялся диагноз лакунарной ангины и назначалось адекватное этому диагнозу лечение.
7. Во время всего амбулаторного лечения П. как при посещении врачом на дому, так и на приёме в поликлинике, ей назначалось рентгенологическое исследование лёгких, результат которого мог быть положен в основу диагностики начинающихся воспалительных изменений в лёгких. Такого исследования пациенткой не проведено.
8. На приёме 20 октября 2000 года вопрос о трудоспособности П. врачом не решался, т.к. она самостоятельно приступила к занятиям в учебном заведении, прекратив лечение.
Доводы изложенные в экспертных заключениях подтверждены в судебном заседании Головиным А.А. и Нечаевой Г.И.
Эксперт Нечаева Г.И. в судебном заседании дополнила, что она согласна со сведениями, изложенными в акте эксперта Головина А.А., в той части, что при лечении П. в поликлинике МУЗ МСЧ-7 выявлены дефекты в организации лечебного процесса – больная не информирована об активном посещении её врачом на дому, не проводилась коррекция лечения, ей выдано направления на флюорографию, однако причиной связи между этими дефектами и наступившими последствиями – осложнениями болезни, нет.
Эксперт Головин А.А. уточнил так же, что сделать однозначный вывод о том, развился бы плеврит или нет, в случае отсутствия выявленных дефектов лечения, нельзя.
Оценив доводы сторон, изучив заключения экспертов со всеми доказательствами по делу, суд принимает во внимание заключение судебно-медицинской экспертизы, как более аргументированное и не противоречащее другим доказательствам, в то время как экспертное заключение МСК «Астормед» не содержит анализа проведённого лечения и недостатков этого лечения, отсутствуют сведения, какие именно действия врачей привели к наступившим последствиям.
При таких обстоятельствах суд полагает, что в удовлетворение заявленных требований должно быть отказано.
В иске П. к МУЗ МСЧ-7 САО г. Омска о взыскании компенсации морального вреда 150.000 руб. и материального ущерба 6.000 рублей отказать.
Решение может быть обжаловано в Омский областной суд в течение 10 дней через Советский районный суд.
вверх

Дело N 1 Кассационная жалоба

12 ноября 2002 Советским районным судом г. Омска рассмотрен мой иск к МСЧ-7 о возмещении морального и материального вреда, причиненного повреждением здоровья и решением суда /судья Калугина В.М/ в удовлетворении моих исковых требований отказано.
С решением суда не согласна, т.к. считаю, что судом не проведено полного и всестороннего исследования всех представленных доказательств по делу.
В основу его решения положено заключение комиссионной судебно-медицинской экспертизы, которое в соответствии с Постановлением Пленума Верховного Суда СССР от 9 июля 1982 г. № 7 «О судебном решении» «… как и другие доказательства, не имеет для суда заранее установленной силы и подлежит оценке в совокупности с другими собранными по делу и исследованными в судебном заседании материалами».
В судебном заседании представителями истицы и третьего лица указывалось, что в нем (заключении) нет мотивированных и конкретных ответов на поставленные вопросы, однако эти возражения остались судом без внимания.
Более того, указанные участники судопроизводства не поставили перед судом основного вопроса о правомочности одного из экспертов, принимавших участие в проведении судебно-медицинской экспертизы, выступать в качестве эксперта по данному делу. Речь идет о профессоре Нечаевой Г.И., которая является специалистом в кардиологии, но никак не в пульмонологии, а экспертом в соответствии с ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» может быть лицо, обладающее специальными познаниями в пределах соответствующей специальности, т.е. у лица, привлекаемого в качестве эксперта должен быть сертификат специалиста соответствующего профиля. Наличие у профессора Нечаевой Г.И. сертификата специалиста-пульмонолога судом не проверено, хотя по логике вещей к проведению экспертизы, на мои взгляд, более правильно было привлечь специалистов-терапевтов поликлинического профиля (в ОГМА есть кафедра поликлинической терапии), естественно пульмонолога и специалиста по болезням «ухо-горло-нос», поскольку диагностика и лечение ангин является прерогативой узких ЛОР-специалистов».
Изучение экспертного заключения путей сравнения поставленных вопросов с ответами экспертной комиссии, показывает, что ответы не соответствуют смыслу поставленных вопросов, не мотивированы, противоречивы. Так, в ответе на первый вопрос о возможности диагностики пневмонии на этапе поликлинического наблюдения без применения дополнительных методов обследования, дан ответ о правильности диагностики ангины, о чём даже не было речи в вопросе, вопрос же о возможности диагностики пневмонии остался без ответа.
Второй вопрос требовал ответа о соответствии амбулаторного лечения ангины медицинским стандартам качества, однако, ответа на него также не дано, хотя «стандарты способствуют определению, правильности характера объема диагностических исследований, методов лечения с учётом тяжести болезни, документально подтверждают правомерность ведения больного с позиции диагностики и лечения». (Приказ МЗМП от 8 апреля 1996 г. № 134 «О временных отраслевых стандартах объема медицинской помощи»)
Не исключено, что судебно-медицинская экспертная комиссия специально обошла этот вопрос глубоким молчанием, поскольку вряд ли при ангинах необходимо обязательное проведение рентгенологических исследований органов грудной клетки, на отсутствие которых базируется доводы ответчика об отсутствии его вины в ненадлежащем оказании медицинской помощи.
В ответе на третий вопрос о возможных сроках возникновения пневмонии, эксперты вообще ввели в заблуждение суд, т.к. для специалистов в области пульмонологии характер рентгенологических изменений в легких дает возможность установить давность имеющегося воспалительного процесса. О динамике рентгенологических измерении в легких имеется весьма объемная информация в руководствах по пульмонологии и рентгенологии, однако, эксперты не обратились к помощи специалистов-профессионалов.
В ответе на четвертый вопрос, о наличии показании для госпитализации истицы при осмотре врач скорой помощи 22.10.2000 г. указано, что «22.10.2000 у нее были выявлены «недостоверные» болезненные изменения в лёгких, которые должны быть расценены как проявление воспалительного процесса в легких, но большинство из них являются характерными и для межреберной невралгии». Что можно понять из такого ответа?
С одной стороны, вроде есть воспалительные изменения в лёгких, с другой стороны можно думать о межреберной невралгии, хотя эти заболевания по своим проявлениям коренным образом отличаются друг от друга. «Достоверных данных за пневмонию не отражено, поэтому показаний к госпитализации не было», хотя выше указано прямо противоположное, что «эти недостоверные изменения в лёгких в сочетании с анамнезом и жалобами больной должны быть расценены как проявление воспалительного процесса в лёгких», а все больные, особенно молодого возраста, с воспалением легких подлежат госпитализации.
В последующих ответах идёт ссылка на ослабление иммунитета, что ничем не доказано, а является лишь априорным заявлением экспертов, на недисциплинированность больной (не выполняла врачебных рекомендаций, приступила к занятиям ранее установленного срока), но это ничем но доказано в ходе судебного разбирательства, кроме заявлений ответчика, который ссылается на записи в мед.карте, вызывающей сомнение.
Как можно было установить, что больная не являлась на прием, что врач не могла проникнуть в дом, если как указано в протоколе ЛКК «мед.карта находилась у больной, а не у лечащего врача»?
Доводы представителя истицы и третьего лица МСК «Астормед» судом не проверены, хотя в них приводятся факты доказывающие неправомерные действия ответчика, вплоть до внесения ложных записей в медицинскую документацию, поскольку по объяснениям истицы ей не проводились измерения АД, пульса. Несмотря на то что, эти данные и имеются в медицинской карте, но являются абсолютно одинаковыми в разные дни и часы, что вообще противоречит биологическим законам.
О какой качественной медицинской помощи может идти речь, если истицу, практически ребенка, регистратура гоняет от врача к врачу и эти гонки кончаются тем, что она в тяжелом состоянии по скорой помощи поступает в стационар? Подобные неправомерные действия признаны и лечебно-контрольной комиссией округа, но как всегда вина переложена на плечи самой больной.
Кроме того, положенные в основу решения суда выводы экспертов Нечаевой Г.И. и Головина А.А. об отсутствии причинно-следственной связи межу дефектами лечения и наступившими последствиями для здоровья истицы, в нарушении ст. 9 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности» научно не обоснованы, не позволяют проверить достоверность сделанных выводов на базе общепринятых научных и практических данных.Решение Советского районного суда от 12.11.02 г. отменить и дело направить на новое рассмотрение в суд первой инстанции.

Приложения:
1. Копия кассационной жалобы – 2 экз. вверх

Дело N 1 Решение суда N 2

Советский суд г. Омска
В составе председательствующего Филипенко Н.А.
Рассмотрев в открытом судебном заседании в г. Омска
9 ноября 2004 года
гражданское дело по иску П. к Муниципальному учреждению здравоохранения «МСЧ-7» г. Омска о взыскании 150.000 руб. в счёт возмещения морального вреда,П. обратилась в суд с вышеуказанными исковыми требованиями и, поддерживая их в суде, уточняя доводы и представляя дополнительные доказательства в обосновании своих требований, без предъявления иска о возмещении материального ущерба, она попросила взыскать именно с МУЗ МСЧ-7 САО г. Омска только компенсацию морального вреда в размере 150.000 рублей, ссылаясь на то, что ответчиком, к которому она обратилась в связи с заболеванием, неправильно проводилось лечение, что привело к тяжёлым последствиям и неоднократному оперативному вмешательству. В связи с длительным сроком лечения по вине ответчика она была вынуждена оформить академический отпуск и прервать обучение. В обоснование своих доводов, истица в суде пояснила, что 8 октября 2000 года она почувствовала недомогание, повышение температуры, в связи с этим на 9 октября 2000 года вызвала домой участкового врача, которая с диагнозом «ангина» назначила лечение и явку в поликлинику на 13 октября 2000 года. Улучшения не наступало, 13 октября она по талону обратилась в поликлинику МСЧ-7, но поскольку участковый врач Орлова находилась на больничном листе, она обратилась в регистратуру, и ей выдали талон к врачу на 17 октября. Температуры у неё не было, и о наличии справки в регистратуре она ничего не сказала. 17 октября, при обращении к врачу Кашевой, никакого обследования ей не было назначено, хотя она уже говорила врачу о том, что у неё появились боли в левом боку и 20 октября 2000 года, так же без всякого обследования, врач закрыла ей медицинскую справку. С 20 октября её состояние ухудшилось. Появилась одышка, тошнота и повысилась температура, но и 21 октября она продолжала принимать лекарство, назначенное врачом, а 22 октября ей была вызвана скорая помощь, врачи которой поставили диагноз «межреберная невралгия». 23 октября её на дому посетила участковый врач МСЧ-7 Марчихина Г.Г., поскольку информация была предана со «скорой помощи», однако врач никакого нового лечения и обследования её вновь не назначила. После чего она вынуждена была 24 октября сама обратиться в поликлинику нефтезавода. По результатам анализа крови и рентгенологического обследования, проведённого там, у неё было установлено тотальное затемнение левого легкого, после чего она была доставлена в ГБ-9, а 28 октября 2000 года, после дополнительных обследований, она была доставлена в отделение ОКБ № 1, где произведено 3 хирургические операции - дренирование левой плевральной полости. До 12 января 2001 года она находилась на стационарном лечении в ОГКБ-1, после чего, до 16 февраля 2001 года лечилась амбулаторно. Считает действия врачей поликлиники МСЧ-7 неквалифицированными, нанёсшими тяжёлый ущерб её здоровью, приведшим к осложнению основного заболевания – острой тотальной эмпиемы плевры слева. Исковых требований к Управлению здравоохранения администрации г. Омска истица не предъявляла и не желает предъявлять, так как не считает необходимым возлагать на них даже дополнительную ответственность как на учредителя МУЗ МСЧ-7.
В судебном заседании представители истицы Горощеня Ю.Б. и Панов А.В., действующие по доверенности требования истицы, с учётом их уточнения, её доводов, и ссылаясь на свои устные, письменные пояснения и выступления в прениях, представленные суду в письменном виде, поддержали полностью. Попросили взыскать с МСЧ-7 компенсацию морального вреда в размере 150.000 руб. и 11.000 в возмещение расходов на оплату услуг представителей.
Представитель МСК «Астромед» Кулешова М.В. Татаринцев А.Н. доводы истицы и её представителей поддержали полностью, дополнив, что П. была оказана неквалифицированная медицинская помощь, в связи с чем страховой компанией по данному случаю к МСЧ-7 были применены штрафные санкции, которые ответчиком не были оспорены.
Представители ответчиков: МУЗ МСЧ-7 Мякишева И.В., и Управления здравоохранения администрации г. Омска – Чухарев А.Т. действующие по доверенности, ссылаясь на письменные пояснения и представленные суду в письменном виде выступления в прениях, иск не признали и попросили отказать П. в удовлетворении заявленных исковых требований полностью. Считают, что при посещении больной на дому врачом Орловой, истице правильно установлен первоначальный диагноз «лакунарная ангина», на основании жалоб пациентки, на температуру до 39 градусов и данных объективного осмотра, ей правильно назначено лечение («ампицилин», полоскание, «аспирин»), которое считается адекватным, надлежащего объёма и качества. Самой П. были допущены отступления от лечения – не прошла рекомендованное ей лечение, самостоятельно прекратила лечение, приступив к занятиям в учебном заведении, поэтому ей выдали справку, оговорив это в амбулаторной карточке. Считают, что вины лечебного учреждения в наступивших последствиях нет. Недостатки в организации работы поликлиники МСЧ-7 не явились причиной осложнения, возникшего позже у больной П. По их мнению, осложнение у больной явилось прямым следствием её бездействия и неоднократного нарушения режима, а именно в том, что она не сделала анализы, не прошла ФГ, не явилась на приём 13.10.2000 г. и самостоятельно вышла на занятия в октябре. А со слов свидетеля Савельева А.Е., при наличии справки-освобождения, она посещала занятия, и в сентябре 2000 г. Возможно, соглашаясь с мнением матери истицы, они считают, что в связи с этим П. вновь заболела 08.10.2000 г. в период освобождения по болезни. В октябре 2000 г. по результатам контрольной недели в учебном заведении П. была аттестована по семи предметам из девяти, что также, по мнению, является доказательством посещения ею занятий и нарушения режима. Следовательно, как они считают, больная не могла выполнять назначенные лечебные мероприятия правильно и в полном объёме (полоскать горло 6 раз в день. Принимать таблетки 4 раза в день), подвергалась воздействию дополнительной инфекции и переохлаждению. Они считают, что факт обращения П. за мед.помощью 13.10.2000 г. и выдача ей талона на приём за несколько дней вперёд, то есть на 17.10.2000 г. истицей не доказан.
Третьи лица – Кулешова Н.Н. и Марчихина Г.Г. с иском П. не согласились полностью, поддерживая доводы представителя ответчика МСЧ-7 Мякишевой И.В. в полном объёме и свои письменные пояснения, представленные суду. Считают, что диагноз заболевания у истицы установлен ими правильно и лечение проводилось в соответствии с заболеванием. Но истица сама нарушила режим, бездействовала, не сдавала анализы и не прошла ф-графию.
Третьи лица Орлова Е.В., представитель департамента финансов и экономики администрации г. Омска в суд не явились, просили дело рассмотреть в их отсутствие.
Выслушав стороны, третьих лиц, явившихся в судебное заседание, выслушав свидетелей, изучив материалы гражданского дела, и исследовав в совокупности все добытые в судебном заседании доказательства по делу с учётом обозревания амбулаторной и стационарных карт истицы, журналов, представленных ответчиком, суд считает заявленные требования П. обоснованными и подлежащими удовлетворению частично, учитывая обстоятельства по делу, уменьшив заявленную сумму компенсации морального вреда до разумных пределов.
В соответствии со ст. 151 ГК РФ, если гражданину причинён моральный вред (физические или нравственные страдания) действиями, нарушающими его личные неимущественные права, либо посягающие на принадлежащие гражданину другие нематериальные блага, суд может возложить на нарушителя обязанность денежной компенсации указанного вреда.
Согласно амбулаторной карты П. (запись от 09.10.2000 г.), вызван на дом врач 9 октября 2000 года в связи с повышением температуры до 39, слабостью и болями в горле. При осмотре со слов больной указано, что заболела она 7 октября и связывает это с переохлаждением. Врачом установлен диагноз – лакунарная ангина, назначено обследование (ОАК, ААМ, мазок из зева на дифтерию, а запись «Ф-графия» выполнена пастой другого цвета) и лечение в связи с указанным заболеванием (обильное питье, ампицилин по 0,5т. х 4 раза в день, нистатин 4 раза в день и полоскание раствором фурацилина), выдана справка № 1617 об освобождении с 9 по 13 Октября 2000 г. и назначен актив 10 и 11 октября 2000 г. далее по амбулаторной карте имеется запись от 10.10.2000 г. (актив), жалобы и состояние больной почти те же самые, отмечен справа в лакунах гнойный налёт, дыхание везикулярное, хрипов нет, диагноз тот же – лакунарная ангина, лечение получает. Не отрицает П. и тот факт, что врачом было оставлено направление на сдачу крови, которую она сдала по талону 12.10.2000 г, но никаких других анализов она не сдавала, не помнит назначались ли ей какие- либо другие обследования или нет. Считает, что если бы направления оставлялись, то она бы все рекомендованные обследования прошла. Она не отрицает, что записи в карточке по назначенному обследованию были сделаны врачом, но ей никто об этом не говорил и карточки на руках у неё не было. По записи в амбулаторной карте от 11.10.2000 г., актив, больная не осмотрена, есть отметка, что входная дверь подъезда закрыта. Далее, по записи от 13 октября следует, что П. на приёме не была, лечение не принимала. От 17.10.2000 г. в карте П. имеются записи о двух осмотрах: врачом Кашевой Н.Н. и заведующей терапевтическим отделением – Заблотской Н.С., которые истица фактически отрицает, указывая на то, что её никто из врачей 17.10.2000 г. не осматривал, однако никаких доказательств в подтверждение своих доводов она не представила, кроме показаний свидетеля Савельева А.Е., которые частично противоречат не только его же показаниям, данным им на предыдущем судебном заседании, но и показаниям самой истицы, утверждая, что П. в сентябре не болела и постоянно посещала занятия. Путаясь в своих показаниях в отношении явки его с истицей в поликлинику один или два раза, свидетель Савельев указывает, что именно 13 октября он ходил с П. в поликлинику, но её не принял врач. Далее он утверждает, что и 17 октября также ходил с ней в поликлинику, но врача, которая отправила истицу, а затем сама ходила к заведующей, он описать не может. Ссылаясь, на то, что не видел её, потому суд не может сделать вывод об отсутствии нарушения режима больной П. только на показаниях свидетеля Савельева. Нет сомнений у суда и в том, что больная осматривалась врачами, что следует из записей врачей в амбулаторной карте, так как истицей этот факт ничем не опровергнут. Оставляя неизмененным диагноз заболевания «лакунарная ангина», однако выводы врачей о состоянии здоровья П. на 17.10.2000 г. частично противоречат друг другу. А именно: врач Кашева при осмотре отмечает, что дыхание в лёгких у больной жёсткое, жалобы на боль в горле, однако при наличии только общего анализа крови без обследования лёгких, т.е. при отсутствии заключения Ф-графии, она указывает на удовлетворительное состояние здоровья пациентки и не настаивает на проведении ф-графии, т.е. не разъясняет больной П. о возможном наступлении последствий при отсутствии обследования и несвоевременного выявления заболевания органов дыхания. А Заблоцкая, как врач-терапевт и заведующая отделением, описывает дыхание, как «везикулярное», сделав запись в карте о рекомендации обследования, также не настаивает на нём и доказательства о том, что П. были выданы повторно направления на обследования, ответчиком не представлены. И в данном случае, судом усматривается наличие нарушения ст. 33 Основ Законодательства РФ об охране здоровья граждан, со стороны врачей МСЧ-7, при оказании медицинской помощи больной П. Более того, представитель ответчика МСЧ-7 и сама указывает на то, что направления на такое обследование, как ф-графия органов грудной клетки и не требуется, достаточно указать все необходимые обследования в карточке больной и сообщить ей об этом. Однако доказательств подтверждающих факт доведения до сведения больной о прохождении ею необходимых, указанных в карточке обследований, суду не предоставлено, также как и нет записи об отказе П. пройти эти обследования. Ссылки представителя ответчика МСЧ-7 о том, что больная знала о прохождении обследований, не отказываясь от них, просто не проходил, т.е. бездействовала, суд расценивает как необоснованными. Что подтверждается следующей записью в амбулаторной карточке больной от 20.10.2000 г., выполненной врачом Кашевой при осмотре П. в очередной раз, в отсутствии каких-либо анализов и заключения обследования легких ф-графии, устанавливается диагноз «фолликулярная ангина» вместо ранее установленного диагноза «лакунарная ангина», не описывает подробно признаки состояния здоровья пациентки (зев, миндалины, наличие или отсутствие гноя на миндалинах) и причину изменения диагноза её заболевания, делает отметку, что больная самостоятельно вышла на занятия и 20 октября закрывает ей справку № 1617. Указав, что она должна приступить к занятиям с 21.10.2000г., не решая вопрос о наличии у пациентки осложнений и степени их тяжести. Чем, как считает суд, нарушили требования Приказа Минздравмедпрома РФ от 13.01.1995 г., за № 5 «О мерах по совершенствованию экспертизы по временной нетрудоспособности» и ст.ст. 31. 33. Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан. В то же время, врачом Кашевой Н.Н. после этого рекомендовано «выздоровевшей пациентке (по записи), сдать ОАМ, ОАК кровь на сахар и всё это, как установлено судом, без соответствующих разъяснений и выдачи ей направлений, талонов, назначается ей контрольная явка на 22 октября (воскресенье). Всё это свидетельствует также и о нарушении должностной инструкции врача-терапевта, утверждённой главным врачом МСЧ-7 от 09.01.1996 г., которая требует от врача контроля за своевременностью выполнения диагностических и лечебных процедур больным, находящимся под наблюдением врача. В ходе судебного заседания третье лицо – Кашева Н.Н. утверждает, что диагноз заболевания у больной ею всё таки не изменялся, т.к. оставался диагноз – «лакунарна ангина», однако доказательств в подтверждение своих доводов врачом и третьем лицом по делу – Кашевой Н.Н., суду не представлено. Более того, сама Кашева не отрицает того, что запись о представлении результата ф-графии в карточке П. ею сделана возможно позднее, а не 20.10.2000 г.
Оценивая показания свидетеля Никишковой Л.Л., которая утверждает факт выдачи П. направлений на анализы, и не имея письменных доказательств, которые бы свидетельствовали о разъяснении больной последствий отсутствия диагностирования её заболевания, подтверждающих факт бездействия больной, как утверждает представитель ответчика, суд не может положить в основу решения только свидетельские показания, свидетельствующие, якобы о надлежащем исполнении врачами-терапевтами своих должностных обязанностей по оказанию медицинской помощи обратившейся к ним больной П., а значит и не может признать наличие у больной нарушения режима.
Из карты вызова скорой медицинской помощи № 35\17 от 22.10.2000 г., находящейся в амбулаторной карте П., следует, что при осмотре врачом СП, ей был поставлен диагноз: межреберная невралгия слева, фолликулярная ангина, течение. Из описаний состояния больной указано, что у неё дыхание жесткое. Хрипов нет, грудная клетка болезненная. При пальпации межрёберных промежутков слева, состояние удовлетворительное, температура тела 37,7 градусов по Цельсию, оставлена дома и назначен актив участкового врача на 23 октября 2000 года.
Далее по записи амбулаторной карты от 23 октября, при осмотре больной врачом Марчихиной Г.Г., был установлен диагноз: острое респираторное заболевание, острый бронхит, назначено то же самое обследование (ф-графия, ОАК ОАМ на 24.10.2000 г.) и лечение (ампицилин, панадол). Выдана справка –освобождения с 23 по 26октября и актив участкового терапевта на 24.10.2000 года.
Из карты № 3821 стационарного больного видно, что 24 октября П. была госпитализирована в ГБ-9 по направлению поликлиники ОАО «Сибнефть» с диагнозом: крупозная пневмония слева, где её в течение четырёх дней неоднократно обследовали вместе с проведением назначенного лечения, а 28.10.2000 года после осмотра таракального хирурга, она была переведена в торакальное отделение ОКГБ-1 с диагнозом: внегоспитальная пневмония левого лёгкого, тяжёлое течение, ДН 1-2. Осложнение основного: острая тотальная эмпиема плевры слева ограниченный процедив катаральная ангина, что подтверждается по имеющимся сведениям карты стационарного больного № 13861/120, где П. в этот же день произведена операция – дренирование левой плевральной полости. Затем, 11.11.2000 г. больной П. была проведена повторная операция – дренирование левой плевральной полости, затем произведена плевральная пункция в 11 межребер по паравертебральной линии слева. Получен воздух, гнойный экссудат. В точке пункции выполнен торакоцентез и в плевральную полость введён трубчатый силиконовый дренаж.
П. находилась на стационарном лечении до 12 января 2001 года. 7декабря 2000 года ей была проведена ещё одна операция – дренирование левой плевральной полости, т.е. всего три операции.
Согласно выводам судебно-медицинской экспертной комиссии, при посещении больной П. 8 октября 2000 года на дому участковым врачом, на основании жалоб и клинической картины заболевания, диагноз лакунарной ангины был установлен правильно, назначены соответствующие этому диагнозу медикаментозное лечение и обследование – общие анализы крови, мочи флюорография. Доводы ответчика в этой части суд считает обоснованными, так как они подтверждаются и другими доказательствами по делу и не противоречат заключению экспертов областного межведомственного экспертного Совета.
По записям в стационарной карте ГБ-9 конкретно судить о времени возникновения у П. «внегоспитальной пневмонии» затруднительно. В день её поступления в стационар 24 октября 2000 г. при рентгенологическом исследовании грудной клетки было выявлено уже «интенсивное затемнение слева, характерное для субтотальной пневмонии».
Вполне вероятно, считает суд по имеющимся в деле доказательствам, что своевременное, т.е. более раннее рентгенологическое исследование лёгких, которое её назначалось в амбулаторных условиях, могло выявить признаки пневмонии на самых ранних стадиях заболевания, ещё 17 октября 2000 г., и доводы представителей истицы в этой части, суд считает обоснованными.
При посещении П. участковым врачом на дому Марчихиной Г.Г. от 23.10.2000 г., также было установлено жёсткое дыхание, как и впервые при осмотре больной в поликлинике от 17 октября, когда П. высказывала жалобы на боли в левой боку под лопаткой, но за этот период, т.е. с 17 по 23 октября ни лабораторного, ни диагностического обследования органов дыхания истице не проводилось. До выхода к больной на дом, врач не смогла ознакомится с записями, сделанными в амбулаторной карте больной, амбулаторная карта больной на момент осмотра отсутствовала. Если бы ею была изучена амбулаторная карта П. перед посещением её на дому, на что указывает и сама врач-терапевт Марчихина Г.Г., она возможно не назначила П. лечение с тем же антибиотиком «ампицилин». По мнению Шадевского В.М., в экспертной оценке качества медицинской помощи П. от 23.10.2000 г, когда по-видимому, у больной развивалась внебольничная пневмония, был повторно назначен антибиотик «амипицилин», который больная получала до этого в течение 10 дней, является тактически неправильным. Далее, Шадевский В.М. утверждает, что развитие у больной П. эмпиемы плевры слева явилось следствием несвоевременно диагностированной внебольничной пневмонии и соответственно, неадекватной её терапии. Далее из п.10 указанного заключения Шадевсого В.М. указано, что причинно-следственная связь между организацией лечебного процесса и развитием эмпиемы плевры имеется, т.к. вследствие неадекватности лечебно-диагностических мероприятий диагноз пневмонии своевременно установлен не был и лечение, по его мнению, проводилось не в полном объёме. Кроме того, по мнению Шадевского В.М., что не противоречит и другим добытым в судебном заседании доказательствам, а именно по заключению эксперта Ситко Л.А., и по мнению самого врача-терапевта Кашевой Н.Н., которая позднее признала, что не должна была закрывать отправку больной П., была признана трудоспособной, значит, по мнению суда, здоровой, и выписана на занятия необоснованно. Закрыть справку о её нетрудоспособности следовало после полного обследования больной, включая флюорографию и проведение анализов, что не было сделано. Доводы представителей истицы в этой части, суд считает обоснованными.
Рекомендуя контрольное лабораторное обследование и флюорографическое исследование органов грудной клетки, врачи-терапевты МСЧ-7, правильно установив первоначальный диагноз заболевания у П. «лакурнарная ангина» и назначив адекватное лечение в связи с заболеванием лечение, в соответствии с едиными поуровневыми медико-экономическими стандартами оказания лечебно профилактической помощи населению Омской области, по мнению суда, всё таки ненадлежащим образом осуществляли наблюдение за лечением больной П., не проконтролировали выполнение ею всех рекомендаций по лечению заболевания и проведению необходимых обследований.
В этой ситуации следует отметить, что, судя по записям в амбулаторной карте за предшествующие годы, П. часто страдала острыми респираторными заболеваниями, а также по записи от 13 и 15 сентября 2000 года, когда она вновь менее чем за месяц до заболевания лакунарной ангиной, проболела ОРЗ с освобождением её от занятий на период с 13 по 22 сентября, и проходила лабораторные исследования (ОАК, ОАМ) от 20.09.2000 г., что может свидетельствовать о снижении иммунитета у пациентки, и вероятно эта особенность организма и привела к развитию очень серьёзного осложнения, а также к стёртой картине заболевания, что не позволило своевременно заподозрить на этапе поликлиники развитие пневмонии с плевральными осложнениями, как указывает в своем заключении эксперт, д.м.н., заслуженный врач РФ, профессор Ситко Л.А. В то же время, она считает, что с использованием тщательного физикального обследования, динамического наблюдения и флюорографического исследования, чего не было сделано, возможно было поставить на этапе поликлинического ведения П. диагноз – внебольничная пневмония, осложнённая эмпиемой плевры слева, такой же вывод сделан в своём заключении и доцентом кафедры внутренних болезней № 2 ОмГМА к.м.н. Шадевским В.М.
На фоне ослабленного организма (иммунитета) у П., это могло быть толчком для развития осложнения, диагностированных позже, что допускает и мать истицы. – Т.М., допрошенная в качестве свидетеля по делу, которая кроме того, утверждает, что её дочь как дисциплинированная, рекомендации по назначенному лечению выполняла и она считает, что если бы было назначено обследование или выдано направление на сдачу анализов, то её дочь бы всё выполнила. И у суда нет оснований сомневаться в показаниях свидетеля, так как они не противоречат другим добытым в суде доказательствам.
Как следует из заключения Шадевского В.М., в поликлинике МСЧ-7 П. выставлялся диагноз лакунарной ангины и назначалось лечение согласно установленному диагнозу. Лечение лакунарной ангины на амбулаторном этапе соответствует медицинскому стандарту.
Заключение комиссионной экспертизы проведенной по материалам дела, за № 46 от 13.09.2002 г., суд не может положить в основу решения, как частично противоречащие другим добытым в суде доказательствам по делу, а именно необоснованно в нём речь идёт о правильном установлении диагноза при осмотре больной врачом СПМ от 22.10.2000 г., - «межрёберная невралгия», что противоречит и показаниям свидетеля Редько В.М., которая как медсестра, осмотрев больную и подозревая у П. заболевание органов дыхания, организовала проведение больной ф-графии через поликлинику ОАО «Сибнефть-ОНПЗ» (направление П. в ГБ-9 от 24.10.2000 г. с диагнозом: крупозная пневмония слева). Далее об установлении, якобы правильного диагноза у больной П. - ОРЗ при посещении больной на дому врачом МСЧ-7 Марчихиной Г.Г. 23.10.2000 г., но по записи в амбулаторной карте, кроме диагноза ОРЗ, было выявлено уже заболевание органов дыхания с установлением дополнительного диагноза – острый бронхит, когда необходимо было провести флюорографию или рентгенографию.
Суд, исследуя журналы регистрации по приёму больных, журналы лабораторных исследований, согласившись с мнением представителя МСЧ-7, считает, что если бы П. настояла на приёме её врачом от 13.10.2000 г., она была бы принята, как другие больные по участку заболевшего участкового врача Орловой и если бы она сдавала ОАМ, то результат был бы зарегистрирован. Однако с доводами ответчика в том, что истица не была 13 октября в поликлинике, не могут быть обоснованными, так как из показаний свидетеля Глуздак В.В., следует, что если у пациентки не было температуры и если она не сообщила в регистратуре о наличии у неё справки–освобождения до 13 октября, а попросила выдать ей талон на более позднюю дату, то регистратура могла выдать талон и на 17.10.2000. Сам факт того, что П. не была осмотрена врачом от 13октября, ещё не свидетельствует о том, что она не явилась в поликлинику и нарушила режим, также, по мнению суда, не свидетельствует о нарушении больной режима и отсутствия у неё результатов анализов и заключения ф-графии, т.к. ответчиком не представлено бесспорных доказательств о том, что истице выдавались направления для сдачи анализов и флюорографии и что она предупреждена была о последствиях.
Доводы представителей истицы и МСК «Астормед» в части проведения в соответствии с. ч. 2 ст. 83 ГПК РФ комиссионной экспертизы и праве экспертов давать отдельные заключения по всем или отдельным вопросам, вызвавшим разногласие, суд считает обоснованным, так как это предусмотрено и в ст. 22 ФЗ «О государственной судебно-экспертной деятельности в РФ». Факт отсутствия нарушений со стороны врачей-терапевтов МСЧ-7, и факт своевременного оказания медицинской помощи надлежащего качества при появлении жесткого дыхания больной П. в соответствии с надлежащим её обследованием, ответчиком не доказан. Так же не доказаны ответчиком и ссылки их на то, что жёсткое дыхание является нормой. Более того, такое определение противоречит определению, имеющемуся в энциклопедическом словаре медицинских терминов
По жалобе Т.М. – матери истицы, МСК «Астормед» была проведена экспертная оценка качества лечения в МУЗ МСЧ-7.
Хотя в акте № 477/01 от 28.02.2001 г. внеплановой экспертной оценки качества лечения в медицинском учреждении МСК «Астормед» не содержится анализа проведённого лечения заболевания больной П., и не указаны недостатки этого лечения, однако по результатам проверки амбулаторной и стационарных карт, были выявлены дефекты в организациями лечебного процесса, отсутствие в преемственности лечения и недостаточный контроль за лечебно-диагностическим процессом со стороны администрации МСЧ-7, недостаточное знание возможных осложнений, что привело к тяжёлому осложнению, ответчиком не оспорена, так же экономическая санкция в размере 3479 рублей 04 коп., которая была предъявлена к МУЗ МСЧ-7 по данному страховому случаю МСК «Астормед».
В соответствии со ст. 41 Конституции РФ, закреплено право граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь. В силу ст.ст. 17, 20, 30 Основ Законодательства РФ «об охране здоровья граждан в РФ РСФСР 22.07.1993 и ст. 6 Закона «О медицинском страховании граждан в РФ», граждане РФ имеют право на получение медицинских услуг, соответствующих по объёму и качеству условиям договора медицинского страхования, который содержит перечень медицинских услуг, входящих в территориальную программу, а также на предъявление иска учреждениям здравоохранения, работающим в системе обязательного медицинского страхования, в случае причинения вреда здоровью вследствие ненадлежащего качества оказания медицинской и лекарственной помощи.
Оценивая в совокупности все добытые в судебном заседании доказательства, суд считает необходимым, удовлетворить иск П. по возмещению ей морального вреда в части, в связи с получением повреждения её здоровья, относящегося к категории тяжести и наступившими последствиями, свидетельствующими о состоянии её здоровья. Снизив завяленную сумму до разумных пределов, то есть 20.000 руб., а в остальной части компенсации морального вреда истице отказать.
Учитывая мнение истицы и её представителей, суд не возлагает дополнительную ответственность на Управление здравоохранение администрации г. Омска, как учредителя МУЗ МСЧ-7.
В соответствии сост. 100 ГПК РФ, понесённые истицей расходы по оплате услуг представителей возложить на ответчика частично, снизив до разумных пределов, т.е. 1000 рублей., понесённые истицей расходы за составление кассационной жалобы на решение Советского районного суда от 12.11.2002 г., а в целом снизив заявленную сумму до 8 000, в остальной части возмещения понесённых и заявленных расходов истице отказать.
Расходы по оплате госпошлины, в соответствии со ст. 98 ГПК РФ возложить на ответчика полностью.Взыскать с Муниципального учреждения здравоохранения «МСЧ-7» г. Омска в пользу П. 20.000 рублей в счёт возмещения морального вреда и 8.000 рублей в возмещение расходов по оплате услуг представителей, а всего – 28.000 (двадцать восемь тысяч рублей), в остальной части заявленных исковых требований и возмещение расходов на оплату услуг представителей истице отказать.

Взыскать с Муниципального учреждения здравоохранения «МСЧ-7» г. Омска государственную пошлину в доход бюджета в размере 1.000 рублей.
Решение может быть обжаловано в Омский областной суд через Советский районный суд г. Омска в течение 10 дней со дня его вынесения.
вверх

---

Источник: Центр медицинского права

www.medicusamicus.com