Западная урология: взгляд специалиста
Ананко А., Нюрнберг
Кто внимательно следит за моими статьями в газете «Medicus Amicus», наверняка помнят о «многопрофильности» коллег, работающих в небольших немецких клиниках. Особенно достается хирургам, на плечи которых благодарные терапевтические коллеги сваливают все, что не имеет отношения к сердцу и легким. Вот и приходится им (вашему покорному слуге тоже) не только перфоративные язвы ушивать, но и инородные тела из носа извлекать, и с острой задержкой мочи бороться.
Урологическая часть хирургической деятельности и подвигла меня на обзор «урологического фронта».
Чтобы чувствовать себя немного увереннее на «чужой территории» и сделать обзор максимально адаптированным для украинских коллег, я заручился поддержкой старого друга и опытного уролога Виталия Шило. Надеюсь, его профессиональные комментарии помогут сформировать адекватный взгляд на новшества западной урологии.
Как и полагается в урологии, начну с центрального органа – предстательной железы. И на сегодня ее злокачественные опухоли остаются третьей по частоте причиной онкологической смертности. Только в Германии ежегодно ставится примерно 50 000 новых диагнозов «рак простаты», а в Европе в целом число заболевших достигает 200 000 в год, почему вопросы его ранней диагностики и радикальной терапии на сегодня остаются едва ли не самыми актуальными.
Золотым стандартом диагностики по-прежнему остается пальцевое трансректальное исследование, дополнение которого контролем уровня PSA и трансректальным ультразвуком (TRUS) позволило выявлять опухоль на ранних ее стадиях.
В поиске более специфичного тумормаркера самым обещающим считается измерение нуклеиновой кислоты в моче (PCA-3-Test), но пока отсутствуют окончательные результаты клинических исследований по его эффективности.
Стандартным вмешательством как и ранее считается радикальная простатовезикулэктомия. Правда, в отношении доступа однозначного консенсуса нет, и в зависимости от опыта хирурга с одинаковым успехом могут применяться открытые (надлобковые, трансперинеальные) и лапароскопические доступы.
Именно «онкология» простаты оказалась одним из первых разделов оперативной медицины, где широкое применение нашла роботизированная хирургия.
С помощью робота под красивым названием «Да Винчи» американские урологи с 2001 года провели более 70% всех радикальных простатэктомий. Прогресс оказался настолько внушительным, что методика практически полностью заменила выглядевшую поначалу не менее перспективной лапароскопическую простатэктомию. Особенности вмешательства (хирург находится за модифицированным «пультом управления», а за операционным столом - только ассистент, отвечающий за правильное расположение троакаров) заключаются в комбинации преимуществ лапароскопии и открытой хирургии.
Благодаря применению специальных бифокальных камер удается достичь 3-D эффекта с более чем восьмикратным увеличением изображения. Кроме того, полностью роботизированное инструментирование устраняет эффект тремора руки хирурга и позволяет достичь максимальной степени вращения инструментов. Единственным, но весьма ощутимым недостатком этой «идеальной операции» является пока что высокая ее стоимость, заметно ограничивающая распространение DaVinci System в странах Западной Европы с принципиально иной структурой медицинского страхования. На сегодня эта система применяется лишь в 30 европейских клиниках, что примерно в двадцать раз меньше, чем в Соединенных Штатах.
Заметный прогресс наблюдается и в отношении альтернативных оперативному вмешательству методик.
В первую очередь это касается так называемых опухолей низкого риска (Low Risk Tumors - Gleason-Score ниже 6), при которых хорошо зарекомендовала себя имплантация в ткань простаты источников облучения – радиоактивно заряженных частиц размерами в несколько миллиметров (т.н. Seeds), излучающих радиацию примерно в течение одного года.
При более агрессивных опухолях (Gleason-Score от 6 и выше) преимущество отдается комбинированной лучевой терапии, состоящей из высокодозированной брахитерапии и чрескожного облучения.
Не менее актуальным остается и лечение доброкачественной гиперплазии предстательной железы, хотя здесь по-прежнему «золотым стандартом» была и остается трансуретральная резекция простаты, а новые тенденции отмечаются скорее в разработке новых ее модификаций. Такими модификациями являются лазерная резекция с помощью хольмиум-лазера или лазерная вапоризация, причем предпочтение отдается все больше последней, обладающей выраженными гемостатическими свойствами, позволяющими использовать ее даже у пациентов, постоянно принимающих противосвертывающие препараты.
Что касается хирургии опухолей почек, четко прослеживается тенденция к «экономным» вмешательствам. Благодаря прогрессу в радиологической диагностике, эти опухоли все чаще выявляются на асимптоматических и доступных радикальной хирургии стадиях.
Так, в Германии удельный вес пациентов с опухолями, не выходящими за пределы почки, сегодня достиг 60%, что создает предпосылки для проведения не только радикальных, но и органосберегающих вмешательств. Показанием к последним являются опухоли, размер которых не превышает 4 см (стадия Т1а).
Если в отношении нефрэктомий лапароскопический доступ стал во многих клиниках стандартной альтернативой открытым вмешательствам, то экономные резекции паренхимы (nephron sparing surgery) все еще остаются прерогативой специализированных центров и в последнее время тоже осуществляются лапароскопическим образом.
Кстати, и здесь хорошо зарекомендовала себя роботизированная хирургия с помощью системы DaVinci, преимущества которой позволяют добиться оптимальных результатов в тех случаях, когда речь заходит о сбережении почечной паренхимы.
В отношении опухолей, выявленных на поздних, метастазирующих стадиях, на смену терапии интерферонами пришла „targeted therapy“, базисными препаратами которой являются моноклональные антитела.
Минимально-инвазивная хирургия господствует и в лечении рака мочевого пузыря, до 80% случаев которого выявляется на ранних стадиях (ограниченных слизистым и подслизистым слоем), поддающихся трансуретральной резекции. Правда, вероятность рецидива после таких вмешательств достигает 70%, что требует тщательного послеоперационного контроля и профилактики. Опухоли, поражающие мышечную оболочку, требуют радикальных вмешательств – цистэктомий, с последующим фромированием мочевого пузыря из тонкой или толстой кишки.
Не только увеличение удельного веса онкологических заболеваний является логичным следствием характерных для западного общества демографических сдвигов. Как раз урологи замечают это по постоянно растущему числу пациентов и, в первую очередь, пациенток с недержанием мочи. В зависимости от его природы лечебная тактика может ограничиваться или чисто медикаментозным лечением (инъекции ботокса при ургентном недержании), или же направлена на реконструкцию поддерживающего аппарата малого таза и сфинктеров мочевыводящей системы.
Благодаря широкому внедрению минимально-инвазивных методик (имплантация петель TVT – tension free vaginal tape или TOT – transobturator tape) постепенно утратили свое клиническое значение открытые вмешательства на мочевом пузыре.
Все большую роль играет междисциплинарный подход к проблемам недержания мочи у женщин, которые крайне редко возникают изолированно и требуют пристального внимания не только урологов, но и гинекологов, и проктологов.
Концепция «центров по лечению недостаточности тазового дна» нашла в Европе широкое распространение, и подавляющее большинство пациенток с этими проблемами лечатся именно в них.
В отношении «мужского» недержания мочи после вмешательств на простате наиболее адекватной признана имплантация трансобтураторной петли, правда, когда сохранена остаточная функция сфинктера. В противном случае без имплантации искусственного сфинктера не обойтись.
www.medicusamicus.com
|
Новости 
