Хроническая ишемическая болезнь сердца: коронарные вмешательства или консервативная терапия?
При том что эффективность чрескожных коронарных вмешательств (ЧКВ) в сравнении с консервативной терапией доказана только при острых коронарных синдромах (ОКС), а оптимальная первоначальная тактика при стабильной коронарной болезни сердца (КБС) до сих пор не определена, около 85% всех ЧКВ в США выполняются пациентам с КБС.
Испытание Clinical Outcomes Utilizing Revascularization and Aggressive Drug Evaluation (COURAGE) поставило целью определить эффективность первоначального планового ЧКВ в дополнение к консервативной терапии (КТ) в снижении долгосрочного риска смертности и нефатального инфаркта миокарда (ИМ).
В 50 центрах США и Канады с 1999 по 2004 гг. наблюдали 2287 взрослых пациентов с подтвержденной методом коронарографии КБС при положительном нагрузочном тесте и/или классических проявлениях стенокардии. Из исследования были исключены пациенты со стенокардией IV функционального класса, с положительным стресс-тестом при низкой нагрузке, рефрактерной сердечной недостаточностью или кардиогенным шоком, фракцией выброса менее 30%, реваскуляризацией миокарда в последние 6 месяцев, а также аномалиями коронарных артерий, не позволяющими провести ЧКВ.
Участники испытания были рандомизированы в группу ЧКВ + КТ и группу КТ в соотношении 1:1. Пациенты группы КТ получали аспирин (клопидогрель при непереносимости аспирина), в группе ЧКВ + КТ – двойную антитромбоцитарную терапию в соответствии с действующими рекомендациями. Как антиишемические средства использовались метопролол, амлодипин или изосорбида мононитрат (монотерапия или в комбинации). Кроме того, назначались лизиноприл или лосартан и липидоснижающие средства (симвастатин) в дозах, позволяющих снизить уровень липопротеидов низкой плотности (ЛПНП) до 1,55–2,20 ммоль/л. Предпринималась также попытка увеличения уровня липопротеидов высокой плотности более 1,03 ммоль/л и снижения уровня триглицеридов ниже 1,69 ммоль/л путем дозированных физических нагрузок, приема ниацина, фибратов или их комбинации.
Первичной конечной точкой была выбрана комбинация общей смертности и ИМ, вторичной – комбинация смертности, ИМ, инсультов и госпитализаций по поводу нестабильной стенокардии. Период наблюдения составил в среднем 4,6 года (от 2,5 до 7 лет).
Пациенты в сравниваемых группах имели сопоставимые характеристики: средний возраст – 62 года, мужчины – 85%, длительность стенокардии – 5 месяцев, II–III ФК стенокардии – 58%, ИМ – 39%, ранее выполненные ЧКВ и шунтирование – 16% и 11% соответственно. У 95% пациентов подтверждена ишемия миокарда в нагрузочных тестах. У 2/3 пациентов отмечено многососудистое поражение коронарных артерий.
ЧКВ выполнены у 1077 пациентов: у 94% имплантированы стенты, в том числе у 41% – более одного.
КТ обеспечила достижение целевых уровней артериального давления у 65%, ЛПНП у 70%, контроля глюкозы крови у 45% пациентов.
Первичная конечная точка отмечена у 211 пациентов из группы ЧКВ + КТ и у 202 пациентов из группы КТ (19,0% против 18,5% ). Комбинация смерти, ИМ и инсульта между группами также не различалась: 20,0% в группе ЧКВ + КТ против 19,5% в группе КТ. Подобными оказались частота ИМ (13,2% против 12,3%); р=0,33) и число госпитализаций по поводу ОКС (12,4% против 11,8%; р=0,56). Сопоставимыми оказались и компоненты конечных точек: смерть от любой причины – 7,6% против 8,3%, инсульт – 2,1% против 1,8%, ИМ– 16,2% против 17,9%. Уровни первичной точки между выделенными группами пациентов также не различались, причем многофакторный анализ также не подтвердил превосходства ЧКВ + КТ перед КТ.
Авторы выполненного исследования пришли к выводу, что у пациентов с КБС сочетание ЧКВ + КТ против КТ снижает частоту стенокардии, но не влияет на уровень смертности, частоту ИМ и госпитализаций по поводу ОКС. Это дает возможность пересмотреть существующие подходы к ведению пациентов с КБС.
КТ без ЧКВ может быть рекомендована большинству пациентов с КБС, при том что в последующем 1/3 из них будет нуждаться в ЧКВ для контроля над стенокардией или по поводу ОКС.
www.ncbi.nlm.nih.gov
www.amedeo.com
health.nytimes.com
N Engl J Med. 356, 2007.
www.mja.com.au
www.medicusamicus.com
|
Новости 
