За последние 7 лет в США отмечено существенное увеличение венозных тромбоэмболий у госпитализированных детей.
Резкий рост венозных тромбоэмболий (ВТЭ) у детей, по мнению некоторых авторов, это «новая эпидемия», поразившая высокоспециализированные лечебные учреждения многих стран. Связывают это, прежде всего, с достижениями интенсивной терапии и реанимации, которые позволяют выхаживать больных, находящихся в критическом состоянии. Однако эпидемиологические исследования по данной проблеме единичны. К ним относятся публикации 2003 и 2006 гг, основанные на изучении немногочисленных когорт больных, в которых указано, что распространенность ВТ, начиная с 1990-1992 гг, увеличилась с 0,07 до 5,3 случаев на 10000 детей, госпитализированных в стационары.
Американские ученые провели ретроспективное многоцентровое исследование с целью оценить частоту ВТЭ в детских высокоспециализированных клиниках и назначение антикоагулянтов (АКГ) детям по поводу ВТЭ.
Методы и ход исследования.
В исследование включили детей в возрасте <18 лет, находившихся в клиниках США с диагнозом ВТЭ за период с 01.01.2001 по 31.12.2007. С помощью Информационной Системы Детского Здравоохранения (The Pediatric Health Information System) провели поиск детей, выписанных из больниц с диагнозом ВТЭ глубоких вен с учетом кодов по Международной Классификации Болезней IX пересмотра. В исследовании принимали участие от 35 до 40 детских специализированных клиник (в зависимости от года). Анализ проводили в 5 возрастных группах: 0-1 мес; 1 мес - <12 мес; 1 год - <6 лет; 6 лет - <13 лет; 13-18 лет. Кроме того, учитывали наличие сопутствующих хронических заболеваний (по классам МКБ-IX) и назначение АКГ, в том числе, нефракционированного гепарина, низкомолекулярных гепаринов (эноксапарина, тинзапарина и далтепарина), варфарина либо альтернативных АКГ.
Результаты.
Всего за 7-летний период исследования было зарегистрировано 2921383 госпитализаций; из них с диагнозом ВТЭ - 13449 госпитализаций среди 13337 пациентов (некоторые дети госпитализировались >1 раза). Общее число диагнозов с кодом ВТЭ составило 14917, то есть некоторые пациенты имели >1 ВТЭ разной локализации. Чаще всего (41%) встречались неуточненные ВТЭ (n=6153), далее следовали ВТЭ нижних конечностей (n=1841), полой вены (n=1608), легочные эмболии (n=1434), ВТЭ верхних конечностей (n=1377), эмболии интракраниальных венозных синусов (n=1206), портальных (n=960) и почечных (n=338) вен. Большинство госпитализаций с диагнозом ВТЭ приходилось на младенцев <1 года и подростков 13-18 лет. Мальчики составили 55% всех госпитализированных с ВТЭ. Средняя длительность пребывания в стационаре у детей с ВТЭ была значительно больше (28 против 6 дней; р<0,001), а показатели смертности – выше (8% против 1%; р<0,001), чем у всех других пациентов. Большинство детей с ВТЭ имели сопутствующие хронические заболевания (63% против 36% среди всех пациентов), самыми частыми из которых были болезни сердечно-сосудистой системы (28%),
злокачественные новообразования (14%) и нервномышечная патология (11%). Рецидивирующие ВТЭ отмечены у 12% больных (n=1401), которые поступали в стационар >1 раза. Среди них реже встречались дети первого года жизни (21% против 36% пациентов, госпитализированных только 1 раз с ВТЭ; р<0,001). Подростки, напротив, гораздо чаще повторно поступали в стационар с диагнозом ВТЭ (37% и 27% соответственно; р<0,001). Следует отметить, что больные с рецидивирующими ВТЭ страдали злокачественными новообразованиями в 2 раза чаще, чем пациенты с одним эпизодом ВТЭ (24% против 12%; р<0,001).
За 7 лет наблюдения отмечен ежегодный прирост госпитализаций детей с диагнозом ВТЭ на 70% (с 34 до 58 случаев на 10000 поступлений; р<0,001). Увеличение показателя зафиксировано во всех возрастных группах и составило +70% – у новорожденных (<28 дней жизни), +100% - у младенцев первого года жизни, +64% - у детей 1-6 лет, +52% - у детей 6-13 лет и +49% - у подростков 13-18 лет.
Эноксапарин гораздо чаще, чем другие АКГ, назначался детям с ВТЭ в течение периода наблюдения. Удельный вес детей, которым был назначен этот препарат, возрос с 29% в 2001г до 49% в 2007г (р<0,001). Напротив, частота назначения варфарина за это время несколько снизилась (с 11% до 10%; р<0,001). В целом, увеличение возраста детей ассоциировалось с повышением частоты назначения либо эноксапарина, либо варфарина. Другие АКГ использовались крайне редко (всего 48 назначений из 13449).
Выводы.
В течение 2001-2007гг значительно возросла частота ВТЭ у детей, находящихся в специализированных лечебных учреждениях США – с 34 до 58 случаев на 10000 госпитализированных пациентов. 7-летний прирост, составивший в среднем 70%, отмечен во всех возрастных группах и был максимальным среди младенцев первого года жизни и подростков. ВТЭ у большинства детей развивались на фоне хронических заболеваний, в том числе, кардиоваскулярных и нервномышечных, а также злокачественных новообразований. Последние чаще всего были причиной рецидивирующих тромбоэмболий, удельный вес которых также увеличился за истекший период.
Следует подчеркнуть, что возрастание частоты ВТЭ обусловлено увеличением контингента детей, страдающих сочетанной тяжелой патологией, находящихся на лечении в специализированных клиниках, где им оказывается высокотехнологичная поддерживающая терапия. Известно, что наличие центрального венозного катетера – наиболее частый фактор риска развития ВТЭ. С другой стороны, внедрение информативных методов визуализации также внесло свой вклад в более высокий процент выявления ВТЭ, которые ранее не диагностировались.
Анализируемый период отличался существенным увеличением частоты назначения эноксапарина – низкомолекулярного гепарина, который вводится подкожно, легче титруется и не требует тщательного мониторинга.
Проведенный анализ диктует необходимость разработки клинических рекомендаций по ведению детей с ВТЭ, поскольку в настоящее время врачи вынуждены пользоваться протоколами, рассчитанными для взрослых пациентов.
Источник.
Leslie Raffini et al. Dramatic Increase in Venous Thromboembolism in Children's Hospitals in the United States From 2001 to 2007. Pediatrics 2009;124;1001-1008. Medline абстракт.
www.medicusamicus.com
Статья подготовлена интернет-журналом MedMir.com, «Обзоры мировых медицинских журналов на русском языке» (адрес в интернете medmir.com)
|
Новости 
