Исследователи представили способ снизить цены на вакцины
Используя вакцину Зика в качестве модели, исследовательская группа показала, что платформа ДНК эффективно работает на мышах. После однократной низкой дозы вакцина ДНК защ..
| Биологи: люди с повышенной сонливостью в три раза чаще подвержены болезни Альцгеймера
Ученые из Университета Джона Хопкинса в США под руководством биолога Адама Спира выявили, что люди с повышенной дневной сонливостью в три раза чаще страдают от&..
| Биологи обнаружили три неуязвимых для антибиотиков бактерии
Каждый год только в США по меньшей мере 2 млн человек заражаются супербактериями — штаммами, устойчивыми к существующим антибиотикам. Из-за отсутстви..
| Новый анализ крови предсказывает рак почек задолго до диагноза
В новом исследовании, опубликованном в журнале Clinical Cancer Research, ученые вместе с коллегами из Израильского диагностического центра задались вопросом: мо..
| Новый наноматериал уничтожит пленки из микробов, которые развивают кариес
Американские химики представили наноматериал, растворяющий пленки из микробов, которые формируют налет и развивают кариес...
| Українцям робитимуть щеплення за новим графіком
Як пояснили в Міністерстві охорони здоров’я, оновлення в календарі стосуються вакцинації проти гепатиту В та туберкульозу. ..
| Смертельный вирус угрожает пандемией
Число жертв вируса Нипах, эпидемия которого началась на юге Индии, уже достигло семнадцати человек. По словам медиков, на данный момент нет ни вакцины, ни лечения вызываемого вирус..
|
| Клинический случай
ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента ацетилсалициловая кислота инфаркт миокарда аспирин Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ
Клинический случай
Год назад "МА" (№2, 2002) открыл эту рубрику, цель которой состоит в вынесении на суд медицинской общественности острых и неоднозначно трактуемых вопросов клинической медицины, неумышленно или по умыслу поставленных авторами в опубликованных газетой статьях и имевших острую реакцию читателей.
Рубрика, получается, питается вашими, читатели, письмами.
На этот раз тему подсказало письмо главного врача Областного кардиологического диспансера г. Кировограда В.Д. Покрова, поступившее в редакцию в начале января 2003 года, за которое мы ему искренне благодарны.
Уважаемая редакция!
В газете №6, 2002 (рубрика "Клинический случай"), на мой взгляд, в рекомендации необходимо внести поправки:
- Последние научные данные свидетельствуют, что аспирин в 6 раз уменьшает активность ингибиторов АПФ, поэтому нерационально назначать комбинации этих препаратов.
- Учитывая то, что пациентка в прошлом перенесла мозговой инсульт и руководствуясь исследованием PROGRESS, больной необходимо рекомендовать престарим (периндоприл - прим. ред.) в комбинации с индапамидом для профилактики повторного инсульта и тяжелых кардиоваскулярных эпизодов.
- А если необходимо назначить дезагрегант, то вместо аспирина можно рекомендовать другие препараты: плавикс (клопидогрель - прим.ред.),дипиридамол и др.
- Я хочу попросить редакцию в одном из номеров газеты поместить обзорную статью по аспирину, так как, на мой взгляд, наши врачи злоупотребляют им.
"МА" в публикациях "Коронарный синдром" (№11-12, 2001) и "Инсульт: госпитальный этап" (№2, 2002) обсуждал "узкие места" совместного применения ингибиторов АПФ и аспирина и ставил акценты на целесообразности использования периндоприла для профилактики повторных инсультов.
Но так ли все гладко в этой проблеме, и действительно ли автор (МеркуловаО.Ю.) обсуждаемого клинического случая не права (обострим ситуацию) на все 100%?
Целесообразность совместного назначения аспирина и ингибиторов АПФ особенно интенсивно стала обсуждаться в последние десять лет. Теоретические предпосылки для антагонизма здесь есть. Но на практике как?
Ингибиторы АПФ относятся к препаратам первой линии терапии артериальной гипертензии и сердечной недостаточности. В многоцентровых исследованиях (SOLVD, COSENSUS II, AIRE, HOPE, др.) убедительно доказано их позитивное влияние на повышение качества и увеличение продолжительности жизни пациентов (снижение не только кардиальной, но и общей смертности).
Аспирин, как антитромбоцитарный препарат, по данным других многоцентровых исследований (ISIS-2, Тrials of antiplatelet therapy-I, др.) на 25% снижает смертность при остром коронарном синдроме и является средством профилактики смерти, инфаркта миокарда и инсульта у пациентов без и с имеющейся сосудистой патологией сердца и мозга.
Сочетание
Гипотензивный эффект ингибиторов АПФ обусловлен не только блокированием соответствующего фермента, но и торможением разрушения брадикинина, стимулирующего ЦОГ-1-опосредованное образование вазодилятирующих простагландинов Е2, І2. В начале 90-х годов прошлого века стали говорить об их возможности тормозить активацию тромбоцитов преимущественно за счет ингибирования тромбоксана А2.
Косвенным и небесспорным доказательством этого эффекта можно считать снижение эпизодов ишемии на фоне приема препаратов этой группы.
Терапевтический (антиагрегантный) эффект аспирина развивается вследствие
ингибирования ЦОГ-1 с последующим нарушением образования активатора тромбоцитов тромбоксана А2. Наряду с этим возможна блокада ЦОГ-1-опосредованного синтеза простагландинов Е2, І2, что создает условия для нивелирования вазодилятирующего эффекта ингибиторов АПФ.
Если принять во внимание возможное блокирование ингибиторами АПФ тромбоксана А2, то и вовсе, антиагрегантный эффект аспирина на их фоне выглядит менее предпочтительным из-за меньшей избирательности.
Так что же - аспирин действительно ингибирует вазодилятирующий эффект ингибиторов АПФ? Обратимся к результатам уже проведенных исследований.
Антагонизм ингибиторов АПФ и аспирина у пациентов с тяжелой сердечной недостаточностью описан еще в начале 90-х годов прошлого века [1]. Исследование AIRE выявило статистически недостоверно
меньшую, в сравнении с монотерапией ингибитором АПФ, эффективность комбинации аспирина с рамиприлом в лечении острого инфаркта миокарда у пациентов с признаками сердечной недостаточности [2].
Ретроспективный анализ данных многоцентровых исследований показал, что добавление эналаприла к антикоагулянтам (чаще всего аспирину) не снижало смертность у пациентов с дисфункцией левого желудочка [3], а уровень смертности среди пациентов с острым инфарктом миокарда, получавших комбинацию аспирина с эналаприлом, оказался более высоким, чем при приёме препарата в виде монотерапии [4].
Казалось, все ясно. Но существуют исследования, результаты которых свидетельствуют об обратном. По данным исследования BIP [5], среди пациентов с кардиоваскулярной патологией, принимавших комбинацию аспирина с ингибиторами АПФ, смертность в течение пяти лет оказалась более низкой, чем при приёме только ингибитора АПФ, причем эффект распространялся и на лиц с сердечной недостаточностью.
Новым толчком продолжения дискуссии стала публикация Krumholz [6]. В ней по результатам изучения смертности среди пожилых (65 лет и старше), выживших после острого инфаркта миокарда, было показано,
что в течение первого года у принимавших в комбинации аспирин и ингибитор АПФ она оказалась ниже, чем при терапии одним из препаратов или когда они не назначались вовсе. В ответ появилась публикация [7], автор которой по результатам анализа данных [6] с вычислением индекса синергизма (взаимодействия между несколькими факторами - показатель Ротмана)
пришел к противоположному выводу. Индекс для комбинации аспирина с ингибиторами АПФ оказался равным 0,7, тогда как для синергизма необходимо, чтобы он был равен 1,0. Более низкие значения считаются проявлением антагонизма.
Вывод этот получил мотивированное возражение автора публикации [6], так как значение индекса 0,7 попадает в принятый в медицинских исследованиях 95% доверительный интервал, который для данного случая
составляет 0,65 - 1,03.
Увы, на сегодня не существует однозначного ответа о направленности и степени выраженности взаимодействия между ингибиторами АПФ и аспирином. Во всех приведенных публикациях выводы делались лишь на основании ретроспективного анализа, тогда как доказательные специальные исследования не проводились.
До окончательного разрешения проблемы врачу в практической деятельности можно, наверное, ориентироваться на выводы и рекомендации Peterson J.G., Lauer M. S. [8]:
- Пациенты с сердечной недостаточностью, для которых как аспирин, так и
ингибиторы АПФ являются препаратами первой линии, нуждаются в длительном приеме более низких (100 мг/сутки) доз аспирина, что снижает вероятность его антагонизма в отношении ингибиторов АПФ. Особенно эта рекомендация касается пациентов, у которых артериальная гипертензия и сердечная недостаточность плохо контролируются.
- Аспирин не назначается на длительное время пациентам, принимающим ингибиторы АПФ по поводу сердечной недостаточности, но у которых не верифицирована коронарная патология (ИБС).
- В случае неэффективности низких доз аспирина (наличие эпизодов ишемии на
фоне длительного приема препарата) требует обсуждения вопрос о возможной замене его альтернативным антитромбоцитарным препаратом, например клопидогрелом.
- Пациентам, принимающим ингибиторы АПФ, не назначать нестероидные противовоспалительные препараты, блокирующие, как и аспирин, ЦОГ 1. Если имеются показания к приему препаратов данной
группы, для этой категории пациентов альтернативой могут стать высокоселективные ингибиторы ЦОГ 2. Теоретическим обоснованием такого положения является отсутствие способности тромбоцитов экспрессировать на своей поверхности ЦОГ 2. До проверки последнего положения в рандомизированных исследованиях совместное применение ингибиторов АПФ и высоко
селективных блокаторов ЦОГ 2 следует считать нецелесообразным.
- Вопрос о целесообразности применения при ИБС комбинации аспирина и ингибиторов АПФ остается открытым. Возможно, он разрешится при получении результатов сравнительного анализа эффективности ингибиторов АПФ и блокаторов рецепторов ангиотензина ІІ для различных категорий пациентов. Именно этот класс лекарственных препаратов может стать альтернативой как аспирину, так и ингибиторам АПФ.
Литература
1. Hall D, Zeitler H, Rudolph W. Counteraction of the vasodilator effects of enalapril by aspirin in severe heart failure. J Am Coll Cardiol 20:1549-1555; (1992)
2. The Acute Infarction Ramipril Efficacy (AIRE) Study Investigators. Effect of ramipril on mortality and morbidity of survivors of acute myocardial infarction with clinical evidence of heart failure. Lancet 342:821-828; (1993)
3. Al-Khadra AS, Salem DN, Rand WM, Udelson JE, Smith JJ, Konstam MA. Antiplatelet agents and survival: a cohort analysis from the Studies of Left Ventricular Dysfunction (SOLVD) trial. J Am Coll Cardiol 31:419-425 (1998)
4. Nguyen KN, Aursnes I, Kjekshus J. Interaction between enalapril and aspirin on
mortality after acute myocardial infarction: subgroup analysis of the Cooperative New Scandinavian Enalapril Survival Study II (CONSENSUS II). Am J Cardiol 79:115-119; (1997)
5. Leor J, Reicher-Reiss H, Goldbourt U, et al. Aspirin and mortality in patients
treated with angiotensin-converting enzyme inhibitors. J Am Coll Cardiol 33:1920-1925; (1999)
6. Krumholz HM, Chen Y, Wang Y, Radford MJ. Aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitors among elderly survivors of hospitalization for an acute myocardial infarction. Arch Intern Med.
161№4:538-544; (2001)
7. Etminan M. Quantifying the Interaction between Angiotensin-Converting Enzyme Inhibitors and Aspirin: Are We Using the Right Method? Pharmacotherapy 21(10):1247-1249; (2001)
8. Peterson J.G., Lauer M. S. Using aspirin and ACE inhibitors in combination: Why the hullabaloo? Cleveland Clinic Journal of Medicine V.68 № 6, (2001).
Medicus Amicus 2003, #2
|
|
Новости 
