Саркоидоз в амбулаторной практике пульмонолога
Сергиенко Д.В., Ревко С.Н., пульмонологи высшей квалификационной категории поликлинического отделения Черниговской областной больницы
Саркоидоз – системное заболевание неизвестной этиологии, при котором в разных органах образуются эпителиально-клеточные гранулемы без казеозных изменений; в дальнейшем гранулемы рассасываются или трансформируются в гиалиновую ткань. Проявляется прикорневой лимфаденопатией, поражением легочной ткани, глаз, кожи, нервной системы и других органов.
Распространенность саркоидоза составляет 10 – 40 на 100 тыс. населения. Преимущественно болеют лица в возрасте от 20 до 40 лет, женщины несколько чаще. Имеются указания на дву-, трехкратный рост заболеваемости саркоидозом в некоторых странах.
Относительно этиологии саркоидоза вопросов больше, чем ответов. Эпителиально-клеточные гранулемы формируются при многих заболеваниях, таких как туберкулез, микозы, микобактериозы, силикоз, др. пневмокониозы. При том, что многие склонны считать саркоидоз особенной формой туберкулеза или микобактериоза, в настоящее время ведущей является полиэтиологическая гипотеза о его природе, в которой главное место занимают особые изменения иммунной системы, антигенная стимуляция.
Не является удачным и отнесение саркоидоза к таким понятиям, как „интерстициальное заболевание легких” или „диссеминированное поражение легких”, хотя они широко используются в среде пульмонологов и фтизиатров, особенно на этапе диагностического поиска.
Международной классификацией болезней 10-го пересмотра саркоидоз отнесен к третьему классу - болезням крови, кроветворных органов и отдельным нарушениям, протекающим с вовлечением иммунного механизма, хотя существует множество заболеваний из других классов с вовлечением иммунного механизма.
На сегодня согласно приказу Министерства здравоохранения Украины пациенты с подозрением на
саркоидоз нуждаются прежде всего в консультации врача-иммунолога и при необходимости стационарного лечения направляются в иммунотерапевтическое отделение или на специализированные иммунотерапевтические койки медицинского центра клинической иммунологии и аллергологии. При отсутствии такого центра их направляют в диагностические, терапевтические, пульмонологические отделения других медицинских заведений, в том числе фтизиопульмонологических объединений.
После стационарного лечения пациенты направляются в иммунореабилитационные отделы медицинских центров клинической иммунологии и аллергологии (III – IV рентгенологические стадии и генерализованные формы заболевания), а для амбулаторного лечения
(И – II рентгенологические стадии) в консультативно-поликлинические отделения медицинских центров клинической иммунологии и аллергологии или в кабинет врача-иммунолога.
Пациенты с саркоидозом часто первично могут попадать к врачам разных специальностей: к ревматологу – узловатая эритема, боли в суставах; офтальмологу – иридоциклит, увеит, сухой кератоконъюнктивит; невропатологу – полиневриты, менингиты, вегетативные нарушения; гематологу – системная лимфаденопатия, гепатоспленомегалия, лихорадка неясного генеза, к другим специалистам. Как правило, после рентгеновского обследования легких они направляются на консультацию к пульмонологу. В амбулаторной практике встречаются случаи
бессимптомных изменений, обнаруженные во время профилактического флюорографического обследования, а также при обследовании пациентов по поводу минимальных жалоб со стороны респираторной системы (незначительный кашель, небольшие боли в грудной клетке, малозаметная одышка) или незначительного повышения температуры тела без явной причины.
Приведенные факты делают эту болезнь, до недавнего времени считавшуюся редкой, достаточно актуальной в повседневной практике прежде всего пульмонолога и фтизиатра, а также врачей других специальностей.
Клиническая картина
В 2/3 случаев начало заболевания постепенное, с незначительной клинической симптоматикой. Наблюдается несоответствие между удовлетворительным общим состоянием и степенью увеличения медиастинальных, а иногда и периферических лимфоузлов. Иногда может быть общая слабость, потливость, субфебрилитет, небольшое исхудание, небольшие боли в спине или суставах. Местные проявления: одышка разной степени выраженности, небольшой кашель, в легких могут выслушиваться мелкопузырчатые хрипы. На коже выявляются: узловатая эритема, волчанка, бляшки, подкожные узелки.
У 1/4 больных наблюдается острое начало заболевания. Прежде всего это синдром Лефгрена: увеличение внутригрудных лимфоузлов, краткосрочное повышение температуры тела до 39 – 40°С, боль и припухлость суставов (преимущественно на
ногах, особенно голеностопных, как правило, несимметрично), узловатая эритема (главным образом на голенях, бедрах, реже на туловище, верхних конечностях, может быть несколько болезненной). Эти симптомы могут появляться не одновременно. На протяжении 2006 – 2008 гг. нами наблюдались 3 пациента, которые прежде на протяжении 1/2 - 1 года лечились у ревматолога по поводу узловатой эритемы, склонной к рецидивированию, до тех пор, пока не появились типичные рентгенологические признаки симметричной бронхопульмональной лимфаденопатии.
Врач должен быть осторожным в своих диагностических выводах, нельзя забывать о других причинах узловатой эритемы – это могут быть туберкулез, стрептококковые и другие инфекции, микозы, а также, что особенно важно, неопластические процессы. Следует отметить возможность появления кистоподобных оститов в фалангах пальцев кистей и стоп, позвонках, костях черепа, длинных трубчатых костях – синдром Морозова – Юнглинга – Пертеса. Достаточно типичным является одно- или двусторонний паротит, а также увеит или иридоциклит. Одновременно – это синдром Хеерфордта.
Генерализованное поражение лимфоузлов (медиастинальных, шейных, подключичных, подмышечных, паховых) проявляется их увеличением в размерах, плотно-эластичной консистенцией с высокой подвижностью вне связи с окружающими тканями.
Классификация саркоидоза органов дыхания R. Wurm (1958) по стадиям (клинико-рентгенологическим формам):
I) изолированная внутригрудная лимфаденопатия;
II) сочетанное поражение внутригрудных лимфоузлов и легких;
III) выраженное поражение легких с распространенным фиброзом и крупными образованиями сливного характера.
В 1975 г. Хоменко А. Г. расширил классификацию, добавив к основным стадиям еще IV и V: саркоидоз органов дыхания, комбинированный с единичным поражением других органов, и генерализованный саркоидоз с поражением многих органов. Также он внес в классификацию понятия фаз процесса (активная, регрессии, стабилизации – склонность к фиброзированию), характера его течения (абортивное, замедленное,
прогрессирующее, хроническое без признаков регресса или прогрессирования), осложнений (стеноз бронха, гипопневматоз, дыхательная и сердечная недостаточность) и остаточных изменений после стабилизации или излечения (пневмосклероз, эмфизема, адгезивный плеврит, фиброз корней легких с кальцинацией или без кальцинации лимфоузлов).
Нами осматривались две пациентки, одна из которых обстоятельно обследовалась в разных гематологических клиниках по поводу системной, в том числе и медиастинальной, лимфаденопатии и гиперлейкоцитоза с использованием гистологического исследования
биоптата лимфоузлов. Убедительные данные в пользу лимфомы обнаружены не были. Вторая имела массивное увеличение всех групп внутригрудных лимфоузлов, несколько раз проходила компьютерную томографию органов грудной клетки для исключения лимфогранулематоза. У первой практически полная регрессия наступила на фоне приема 16 мг триамцинолона. Вторая принимала лишь витамин Е в дозе 400 мг в сутки. Во время рентгенологического обследования через 4 месяца после прекращения приема витамина никаких признаков увеличения лимфоузлов обнаружено не было. Высокая эффективность противовоспалительной терапии и возможность спонтанной регрессии процесса приводит к мысли, что мы имели дело именно с саркоидозом.
Частоту поражения сердца при саркоидозе традиционно принято считать невысокой. Однако это утверждение, по-видимому, связано прежде всего с трудностями прижизненной диагностики. По данным ряда авторов, сердце поражается в среднем в 20 – 30 % (до 60 %) случаев саркоидоза. Кардиальные симптомы, преимущественно нетяжелые и неспецифические именно для этой патологии, иногда бывают дебютом заболевания. Но также могут наблюдаться серьезные нарушения ритма и проводимости (атриовентрикулярная блокада, блокада правой ножки пучка Гиса, желудочковые аритмии и другие), приводящие в части случаев к смерти.
Серьезную проблему составляет саркоидоз нервной системы, в частности головного мозга, протекающий под маской гидроцефалии, опухоли головного мозга, менингоэнцефалита, нарушения мозгового кровообращения, энцефалопатии, паркинсонизма, особенно при минимальных изменениях в легких. Рентгеновская компьютерная томография, магнитно-резонансная томография головного мозга с адекватной интерпретацией томографических изменений позволяют установить истину. Особенно ценны биопсия и исследование ткани лимфатического узла, легкого, головного мозга. Своевременное назначение пульс-терапии глюкокортикостероидами может спасти жизнь больного.
Диагностика
Обзорная рентгенография органов грудной клетки в двух проекциях и томография срединных слоев легких при соответствующей клинической картине выявляет двустороннее расширение срединной тени и корней легких за счет увеличения перитрахеобронхиальных лимфатических узлов, которое составляет около 2 – 3 см, иногда конгломераты до 5 – 6 см. Узлы округлой и овальной формы с четко очерченными ровными контурами, без признаков периаденита, всегда отделенные один от другого. Конгломераты увеличенных лимфатических узлов имеют полициклические контуры. Узлы в (27 – 30) % случаев содержат кальцинаты.
Как правило, в таких случаях также проводится бронхоскопия, которая прежде всего позволяет исключить новообразование бронхов, а также, при достаточной давности и активности процесса, обнаружить эндоскопические признаки саркоидоза: саркоидная
эктазия сосудов слизистой оболочки бронхов, бугорковые высыпания на слизистой оболочке, участки фиброза гранулемы, иногда признаки сдавления крупных бронхов, бифуркации трахеи увеличенными лимфатическими узлами, увеличение углов отхождения долевых бронхов. Это признаки I стадии саркоидоза, которая протекает, как правило, малосимптомно или вообще бессимптомно и диагностируется у большинства пациентов. В наших наблюдениях ее имели 26 из 33 больных (78,8 %).
В ряде случаев рентгенологически обнаруживается диссеминированное поражение легких в виде ретикулярной
перестройки легочного рисунка в средних и нижних отделах, появления мелких очагов милиарного типа, иногда больших очагов диаметром 3 – 5 мм или до 9 мм и более. Изменения в легких в сочетании с медиастинальной лимфаденопатией свойственно для ІІ стадии саркоидоза. В соответствии с R. Wurm эти изменения свойственны соответственно II-A, II-B, II-C, II-D (крупноочаговые, более 9 мм, тени). Но встает вопрос дифференциальной диагностики с туберкулезом, особенно при недостаточно типичном, например одностороннем, поражении лимфатических узлов (нужна консультация фтизиатра), или с другими заболеваниями: гистиоцитоз Х, пневмокониозы, фиброзирующий альвеолит.
Информативны компьютерная томография, магнитно-резонансная томография.
Легочные изменения, определяемые рентгенологически, особенно на ІІІ стадии, могут быть в виде больших очагов, склонных к слиянию, похожих на пневмонию фокусов, диффузного фиброза с полыми образованиями, небольшого плеврального выпота, плевральным наслоением. R. Wurm определяет локализацию таких изменений в нижних отделах легких как III-A стадию, а в верхних и средних – как III-B. Клинически – заметная одышка, осложнения.
В современных условиях в формулировке диагноза обязательно следует указывать клинико-рентгенологическую форму заболевания с характером внелегочных поражений, если таковые имеются, а также фазу, характер течения, наличие осложнений или остаточных изменений. Это необходимо для адекватного выбора терапевтического подхода.
Всем больным необходимо проводить исследование функции внешнего дыхания, электрокардиографию, общие анализы крови и мочи, офтальмологический осмотр.
По возможности проводится определение биохимических маркеров на саркоидоз: повышение активности ангиотензинпревращающего фермента, гиперкальциемия в сыворотке крови, лимфоцитарный альвеолит и повышение соотношения СD4/CD8 в бронхоальвеолярном смыве.
В сложных случаях необходимо гистологическое исследование материала, полученного путем эндо- или чрезбронхиальной биопсии слизистой оболочки бронхов, легких, лимфатических узлов и бронхоальвеолярного лаважа, путем торакотомии или торакоскопии, биопсии периферических очагов. Такие больные нуждаются в направлении в Институт фтизиатрии и пульмонология.
Лечение
Базовой при саркоидозе, безусловно, является глюкокортикостероидная терапия. Обычно назначают преднизолон в дозе 20 – 40 мг в сутки (0,3 – 0,5 мг/кг, иногда до 1 мг/кг) на протяжении 2 – 3 месяцев с последующим уменьшением на 2,5 – 5 мг каждые 2 – 3 недели до поддерживающей дозы 5 – 10 мг в сутки, которые принимают на протяжении 6 – 9 месяцев и отменяют. Эта терапия позволяет контролировать темпы прогрессирования фиброза легких, однако имеет общеизвестные побочные эффекты – некоторые больные становятся гормонозависимыми. С учетом вероятности спонтанной
регрессии процесса на I, а иногда даже на I I стадии, которая по данным разных авторов может составлять от 8 до 92 %, такое лечение назначается достаточно ограниченно и преимущественно в случаях комбинированного поражения разных органов, значительного увеличения внутригрудных лимфатических узлов и выраженной легочной диссеминации, непрерывного прогрессирования процесса.
Для большинства больных, у которых имеется малосимптомное течение заболевания, умеренная степень увеличения внутригрудных лимфатических узлов, отсутствуют внелегочные проявления, нет выраженных нарушений функции дыхания, можно ограничится наблюдением на протяжении 3 – 6 месяцев или назначением нестероидных противовоспалительных препаратов и антиоксидантов: противомалярийных (хлорохин), индометацина, витамина Е, натрия тиосульфата, а-липоевой кислоты, пентоксифиллина.
Некоторые авторы, со ссылкой на значительную вероятность спонтанной регрессии, подвергают сомнениям лечебный эффект таких средств.
В нашей практике пациентам с I стадией саркоидоза назначались делагил по 250 мг (или плаквенил по 200 мг) 2 раза в день и витамин Е по 200 мг 2 раза в день на протяжении 2 – 8 месяцев. У большинства пациентов (20) наступила полная или почти полная регрессия процесса. У двух наблюдались признаки прогрессирования – ухудшение функции дыхания, появление минимальных признаков плеврита, – что вынудило
назначить кортикостероидную терапию.
Пациентам, находившимся под наблюдением, при отсутствии склонности к спонтанной регрессии или появлении начальных признаков перехода во ІІ стадию (например, ретикулярной деформации легочного рисунка) на протяжении нескольких месяцев, назначалась обычная нестероидная противовоспалительная терапия.
При наличии саркоидоза с ограниченным поражением других органов (например, умеренной узловатой эритемой) возможно назначать противомалярийные препараты в сочетании с минимальными дозами преднизолона – 5 – 10 мг в сутки.
На III стадии саркоидоза используют преднизолон в суточной дозе 10 -15 мг на протяжении 1 – 1,5 лет, возможно, в сочетании с Д-пеницилламином по 150 мг в сутки.
В качестве альтернативных методов, как правило при генерализованных формах, в сочетании с глюкокортикостероидами, или при наличии противопоказаний к их использованию применяют метотрексат в дозе 7,5 – 20 мг один раз в неделю на протяжении 6 месяцев – 2 лет либо азатиоприн 2 – 3 мг/кг в сутки, либо циклоспорин А.
Рецидивы могут наблюдаться после использования любого метода терапии или после спонтанной регрессии.
Литературу к статье можно заказать в редакции
www.medicusamicus.com
|
Новости 
