Хроническая болезнь почек. Лечение

Бильченко А.В., д. м.н., профессор кафедры терапии и нефрологии ХМАПО

Диета

Также не доказана эффективность ограничения количества белка у больных с 4-5-й стадиями ХБП. Однако у них, как правило, наблюдаются нарушения фосфорно-кальциевого обмена, а потребление продуктов, содержащих большое количество протеина, приводит параллельно к увеличению потребления фосфора. Исходя из этого, больным с 4-5-й стадиями ХБП и нарушениями фосфорно-кальциевого обмена количество белка в пище рекомендовано ограничивать до 1 г/кг.

Медикаментозная терапия больных с ХБП носит синдромный характер и направлена на коррекцию: артериальной гипертензии, протеинурии, дислипидемии, анемии, фосфорно-кальциевого обмена и нейропатии.

АГ является одновременно причиной и осложнением ХБП и должна тщательно контролироваться у всех пациентов на всех стадиях. Основной механизм, определяющий повреждение почек при артериальной гипертензии, - это системная перегрузка давлением, от величины которого зависит почечная микроциркуляция. В норме, при неповрежденных ауторегуляторных механизмах, величина почечного кровотока изменяется незначительно при широких колебаниях среднего давления (от 80 до 160 мм рт.ст.). Увеличение АД в пределах этого интервала приводит к вазоконстрикции афферентных клубочковых артериол, поддерживая постоянство почечного кровотока и клубочкового капиллярного давления. К числу наиболее важных факторов, приводящих к нарушению локальных регуляторных механизмов, относятся: возрастные изменения, генетические факторы, повреждения почек, сахарный диабет, протеинурия, клубочковая гипертрофия.

Наименьший риск прогрессирования ХБП был достигнут у больных с уровнем САД от 110 до 129 мм рт.ст. Более высокий уровень САД ассоциировался со значительным увеличением относительного риска развития почечной недостаточности. С другой стороны, у больных с протеинурией более 1 г/с снижение САД менее 110 мм рт.ст. также приводило к увеличению риска прогрессирования ХБП вследствие ухудшения почечной перфузии. В исследовании IDNT у больных с диабетом 2-го типа оптимальный ренопротективный эффект достигался при САД от 120 до 130 мм рт.ст. с отсутствием дальнейшего улучшения при САД менее 120 мм рт.ст. При сравнении эффекта от снижения АД с применением различных гипотензивных препаратов в большом количестве исследований было показано, что достижение целевого уровня среднего АД <99 мм рт.ст. приводит к замедлению падения клубочковой фильтрации в 4 раза. В целом, данные проспективных исследований показали, что САД между 120 и 125 мм рт.ст. или среднее АД в пределах от 90 до 96 мм рт.ст. является оптимальным для достижения максимального ренопротективного эффекта.

Наряду с артериальной гипертензией, протеинурия – один из наиболее важных факторов, связанных с прогрессированием как диабетических, так и недиабетических хронических болезней почек. Снижение протеинурии независимо от изменения артериального давления в первые 6 месяцев терапии линейно взаимосвязано с уровнем длительной почечной протекции: каждые 50% снижения альбуминурии приводят к снижению на 45% риска развития почечной недостаточности. Мета-анализ 11 рандомизированных исследований у больных с ХБП показал, что снижение протеинурии на 1 г/с приводит к уменьшению на 80% риска прогрессирования ХБП в терминальные стадии.

Важнейшей задачей терапии ХБП является уменьшение протеинурии как независимого фактора повреждения клубочков.

Наибольший уровень снижения протеинурии - от 40 до 45% - показали блокаторы РААС в сравнении с другими классами антигипертензивных препаратов. Блокаторы РААС обладают способностью полностью устранять протеинурию, по крайней мере у больных с диабетической нефропатией. Антагонисты кальция, уменьшают протеинурию на 15 - 20%, несмотря на одинаковое с блокаторами РААС снижение АД.

ИАПФ и блокаторы рецепторов ангиотензина II (сартаны) более эффективны в замедлении прогрессирования заболеваний почек, чем другие классы антигипертензивных препаратов, что подтверждается результатами 12 мета-анализов. Причем ИАПФ эффективны как у больных с почечной недостаточностью, так и в начальных стадиях ХБП. Мета-анализ 16 рандомизированных исследований (7 603 больных) доказал способность ИАПФ предотвращать развитие ХБП у больных, у которых до начала терапии отсутствовала протеинурия. Этот эффект не зависел от наличия АГ, сахарного диабета и базальной СКФ. В исследовании Micro-HOPE у пациентов со 2-м типом диабета с микроальбуминурией и гипертензией и в двух менее крупных исследованиях была продемонстрирована более высокая эффективность ИАПФ (рамиприла) по уменьшению случаев развития диабетической нефропатии в сравнении с другими препаратами. Добавление ИАПФ к терапии, назначенной пациентам с 1-м типом диабета и нефропатией, значительно снижает как необходимость заместительной терапии, так и смертность. ИАПФ не только замедляют прогрессирование поражения почек, но и одновременно предотвращают развитие сердечно-сосудистых заболеваний у этой группы больных высокого риска. По данным исследования HOPE, лечение ИАПФ достоверно снижало сердечно-сосудистый риск у пациентов с почечной недостаточностью. В целом, не было выявлено различий в клинической эффективности ИАПФ и сартанов у больных с ХБП. С другой стороны, количество побочных эффектов при применении сартанов в 2 раза меньше, чем при использовании ИАПФ, что определяет их приоритетное использование в клинической практике.

Коррекция дозы сартанов или ИАПФ, экскретируемых почками, должна проводиться при снижении СКФ менее чем 30 мл/мин на 1,73 м2. Контроль АД, особенно систолического, очень трудно достичь у пациентов с ХБП. К примеру, только 30% пациентов в исследовании IDNT достигли целевого уровня САД, несмотря на применение различных препаратов. Количество пациентов, у которых контролируется АД при монотерапии в условиях клинической практики намного меньше. При наличии у больного ХБП с протеинурией в зависимости от исходного уровня АД и динамики его в ходе терапии можно применять комбинации сартаны (ИАПФ) + антагонисты кальция (АК). Альтернативой может быть назначение комбинации сартан (ИАПФ) + диуретик. Если не достигнут клинический эффект, при необходимости, к комбинации сартан (ИАПФ) + АК могут добавляться диуретики и/или моксонидин. Если у больных с ХБП есть показания к назначению ?-блокаторов, целесообразно использовать препараты, не ухудшающие функцию почек, такие как небиволол и карведилол. Рекомендовавшаяся ранее комбинация ИАПФ и сартанов нецелесообразна, поскольку результаты нескольких РКИ, и, прежде всего, наиболее крупного исследования ONTARGET показали, что такая комбинация дает клинические результаты хуже, чем монотерапия ИАПФ или сартанами.

Дислипидемия тесно связана с прогрессированием ХБП. Влияние дислипидемии обусловлено как атеросклеротическим поражением почечных сосудов, так и прямым нефротоксическим эффектом липидов. Липидоснижающая терапия у больных ХБП преследует две цели: предупреждение развития кардиоваскулярных заболеваний и предупреждение прогрессирования собственно ХБП.

Помимо снижения уровня холестерина и замедления прогрессирования атеросклероза статины обладают ренопротекторным эффектом, не зависящим от снижения уровня холестерина, и, кроме того, уменьшают системное воспаление, играющее важную роль в прогрессировании ХБП.

Препаратом выбора является аторвастатин, поскольку только для него имеется доказательная база эффективности в снижении сердечно-сосудистой заболеваемости и смертности у больных с ХБП. Кроме того, аторвастатин полностью метаболизируется печенью, что делает его применение более безопасным у больных со снижением СКФ.

Хорошо известно, что применение аспирина приводит к снижению на 25% количества кардиоваскулярных событий у больных с высоким кардиоваскулярным риском в общей популяции. В настоящее время нет данных крупных рандомизированных исследований об эффективности аспирина у больных с ХБП. С другой стороны, в исследовании UK-HARP-1 количество небольших кровотечений было в 3 раза больше при применении аспирина у больных с ХБП в сравнении с общей популяцией. Поскольку больные с ХБП относятся к группе очень высокого кардиоваскулярного риска (>20%) им показано назначение аспирина в дозе 75 мг/сут, однако риск побочных эффектов выше, чем в общей популяции.

При наличии у больного ХБП продукция эритропоэтина может нарушаться, что ведет к дефициту эритропоэтина и апоптотическому коллапсу эритропоэза. Если недостаточно фолиевой кислоты и витамина B12, нарушается синтез дезоксирибонуклеиновой кислоты (DNA) и эритробласты, которые в норме быстро созревают в этот период эритропоэза, подвергаются апоптозу. При постоянном дефиците фолиевой кислоты и витамина B12, нарушении синтеза DNA блокируется созревание, и неэффективный ранний эритропоэз ведет к макроцитарной анемии.

При недостатке фолиевой кислоты и витамина B12 показано их назначение больным с ХБП. Снижение уровня гемоглобина ниже 110 г/л является показанием для применения эритропоэтинов.

С целью нормализации обмена кальция и метаболизма костной ткани, а также для угнетения активности паращитовидных желез применяются активные формы витамина Д3. Для коррекции гиперфосфатемии назначают препараты, связывающие фосфор (фосфатбиндеры). Применяются фосфатбиндеры, содержащие кальций, алюминий и не содержащие ни алюминия, ни кальция.

При уровне ПТГ более 800 мг/мл и параллельной неконтролируемой медикаментозными препаратами гиперкальциемии и гиперфосфатемии может быть рекомендована паратиреоидэктомия.

1. Доброкачественная аденома паращитовидной железы.
2. Прогрессирующая костная патология (сильные боли в костях, патологические переломы), что подтверждается рентгенологически и гистологически.
3. Прогрессирующая эктопическая кальцификация или ишемические некрозы кожи или мягких тканей, вызванные кальцификацией сосудов.
4. Симптомы проксимальной миопатии, которые невозможно объяснить другими причинами.
5. Нестерпимый зуд кожных покровов.

Все больные с ХБП 5-й ст. нуждаются в заместительной терапии и рассматриваются как кандидаты для трансплантации почек. Больным, которым почки не трансплантированы, проводится терапия программным гемодиализом или перитонеальным диализом, кроме имеющих противопоказания.