Пыльцевая аллергия, или «кто там шагает правой?»
Яблучанский Н.И.,
зав. каф. внутренних болезней медицинского факультета Харьковского национального университета им. В.Н. Каразина, главный редактор газеты «Medicus Amicus»
Готовь телегу зимой
Пыльцевая аллергия, сенная лихорадка, поллинозы – все это синонимы, и объединяют они группу заболеваний (а может, одно с разными клиническими вариантами?), в основе которых лежит сенсибилизации организма человека к пыльце ветроопыляемых растений.
Известно более 700 видов аллергенных растений. Пыльцевые аллергены имеют размер порядка 20-50 мкм.
Иммунная природа аллергии обусловливает повышенную реактивность на факторы окружающей среды с развитием симптоматики со стороны дыхательной системы, глаз и/или кожи. В соответствии с данными Американского общества аллергии, астмы и иммунологии (Allergy, Asthma & Immunology - ACAAI) аллергические реакции в США имеют место не менее чем у 40 млн. человек или у каждого седьмого. Пыльцевой аллергией в 2,5 раза чаще страдают женщины, городские жители, лица умственного труда. Ей «все возрасты покорны», причем с возрастом частота только возрастает.
К пыльцевой аллергии предрасполагает наследственная атопия со склонностью к гиперпродукции IgE. Она определяется набором передаваемых по наследству генов и их пенетрантностью. Наследственная отягощенность по одному из родителей составляет до 50%, по обоим - 75%. Скрытая сенсибилизация пыльцевыми аллергенами может длиться нескольких лет. Взаимодействие пыльцевых аллергенов с IgE и дегрануляция тучных и гранулоцитарных (эозинофилов, базофилов) клеток имеют следствием выброс в кровь гистамина, серотонина, ацетилхолина, лейкотриенов, простагландинов, гидролаз, кининов, др. факторов с реакцией терминального сосудистого ложа и последующим отеком и набуханием слизистых с гиперсекрецией и нарушением ее защитной функции. В крови увеличивается уровень общих и аллерген-специфических IgE, что может сохраняться в межрецидивном периоде.
Промышленные поллютанты, табачный дым, др. усиливают аллергические реакции с раздражением, повышением секреции, отеком и гиперреактивностью кожи, слизистых и воздухоносных путей.
Полстолетия назад сенной лихорадкой (так тогда называли пыльцевую аллергию) страдало около 5% населения, сегодня же эта цифра поднялась до 20% и имеет тенденцию дальнейшего роста. Поэтому правы те, кто связывает пыльцевую аллергию с влиянием на нашу среду обитания производственных загрязнителей воздуха и синергетическим влиянием на организм человека пыльцы растений и техногенных пылевых частиц.
С другой стороны, под влиянием тех же техногенных факторов удлиняется период цветения ветроопыляемых растений и изменяются свойства самой пыльцы с усилением ее аллергогенных свойств. В нашей стране традиционно среди этих факторов значение придают также последствиям аварии на Чернобыльской АЭС.
«Готовь телегу зимой» - в самую масть для пыльцевой аллергии, потому что условия для нее начинаются с ранней весны, и опасность (продолжительность) персистирования занимает последующие летний и осенний сезоны (практически до окончания последнего). Причинные факторы и сезонный календарь пыльцевой аллергии представлены в табл.
Календарь пыльцевой аллергии в Украине
| Сезон
|
Период
|
Источники пыльцевых аллергенов
|
| Весна
|
Март-май
|
береза, ольха, дуб, орешник, клен, вяз, ясень, каштан, подорожник, одуванчик, др.
|
| Лето
|
Июнь-август
|
мятлик, пырей, овсяница, ежа, лисохвост, тимофеевка, райграс, ежа сборная, лисохвост, рожь, костер, др.
|
| Лето-осень
|
Июль-октябрь
|
полынь, лебеда, амброзия, циклахена, конопля, др.
|
Обычная для этих сезонов ветреная погода, высокая солнечная радиация и температура способствуют концентрированию пыльцевых аллергенов и техногенных загрязнителей воздуха, и судьба сенсибилизированных к ним лиц оказывается предрешенной – с началом весны календарь пыльцевой аллергии становится календарем их страданий. Пыльцевая аллергия появляется и заканчивается точно в соответствии с началом с окончанием цветения аллергогенных ветроопыляемых растений.
Многоликий Янус
Клинические проявления пыльцевой аллергии разнообразны и определяются преимущественной локализацией процесса. Их полиморфизм является причиной позднего обращения к аллергологу (от месяца до нескольких лет после начала заболевания), так как в самом начале они обычно не связываются с пыльцой растений. Поэтому когда больной с пыльцевой аллергией попадает к аллергологу, заболевание в большинстве случаев уже сформировалось.
Все множество клинических вариантов пыльцевой аллергии условно можно разделить на кожные и респираторные, которые часто сочетаются друг с другом. Одним из наиболее частых вариантов является риноконъюнктивит. На него приходится, по разным оценкам, до 90% всех случаев пыльцевой аллергии. Риноконъюнктивит начинается остро с рези в глазах, сильного зуда и покраснения конъюнктивы. Далее присоединяются светобоязнь, зуд кожи век, уголков глаз, кончика носа, ушей, неба и глотки, слезотечение, отек век, чихание, ринорея с бесцветным водянистым отделяемым, приобретающим желтый цвет при присоединении инфекции. Могут развиваться эрозии роговицы, кератит, а ринорея сменяться полной заложенностью носа с затруднением носового дыхания. Могут присоединяться гайморит, фронтит, пансинусит, средний отит. В таких случаях повышается температура тела. Голос становится гнусавым (отек слизистой гортани), губы - сухими и потрескавшимися. Возникает ощущение першения и зуда в носоглотке. Присоединяется сухой кашель. Дети дышат открытым ртом, морщат нос или потирают его кончик. В отделяемом из носа и слезной жидкости выявляются эозинофильные лейкоциты как свидетельство пыльцевой аллергии.
Одним из наиболее тяжелых проявлений пыльцевой аллергии является бронхиальная астма, наиболее часто манифестирующая бронхоспазмом на фоне риноконъюнктивита. Для нее характерны приступы сухого кашля, часто с затрудненным выдохом. В легких выслушиваются сухие рассеянные хрипы. Бронхиальная астма может иметь различную степень тяжести.
Эозинофильная пневмония (синдром Леффлера) – еще одно из порождаемых пыльцевой аллергией заболеваний. Рентгенологически она проявляется «летучими инфильтратами» в легких. В крови и мокроте определяется эозинофилия.
Другие возможные проявления пыльцевой аллергии – контактный аллергический дерматит, крапивница, экзема, отек Квинке. Они могут манифестировать как самостоятельно, так и на фоне риноконъюнктивита.
Возможны аллергический миокардит, васкулит, гастрит, колит, др. К редким проявлениям пыльцевой аллергии относятся синдром Меньера, малые эпилептические припадки, корковый энцефалит, преходящий отек соска зрительного нерва, поражение мочеполовой системы (вульвиты, уретриты у детей и взрослых), анафилактический шок.
Основные клинические формы пыльцевой аллергии:
- аллергический риноконъюнктивит,
- аллергический ларингит,
- аллергический трахеит,
- астматический бронхит,
- бронхиальная астма.
Все формы пыльцевой аллергии проявляются также головной болью, недомоганием, снижением настроения вплоть до полной апатии, анорексией, нарушениями сна и субфебрилитетом.
Вне цветения аллергенных растений симптоматика пыльцевой аллергии исчезает и пациенты чувствуют себя здоровыми.
В диагностике пыльцевой аллергии ключевым является выявление специфических аллергенов.
Основные методы выявления специфических аллергенов:
- аллергический анамнез,
- наследственный анамнез,
- кожно-аллергические тесты,
- провокационные тесты (назальные, конъюнктивальные, бронхиальные),
- лабораторные тесты (специфические к пыльцевым аллергенам IgE, метод отпечатков в назальных провокационных тестах, «кожное окно»).
Аллергический и наследственный анамнез играют исключительную роль в диагностике, и на них нельзя жалеть времени.
Специфичность кожно-аллергических тестов не более 50%. Их обычно используют для оценки пороговой чувствительности кожи пациента к пыльцевым аллергенам или степени пыльцевой сенсибилизации, по которой определяют пороговую дозу лечебной смеси аллергенов (аллергометрическое титрование). При проведении этих тестов ориентируются на календарь пыльцевой аллергии.
Провокационные тесты позволяют уточнить диагноз в случае сомнительных результатов кожно-аллергических проб. Они основаны на взаимодействии специфических IgE слизистой носа, конъюнктивы и бронхов с пыльцевыми аллергенами, проявляющемся немедленной аллергической реакцией в виде соответствующих клинических синдромов - от аллергического ринита до бронхоспазма включительно. Провокационный тест должен отобразить синдромологию пыльцевой аллергии у пациента.
У пациентов с бронхоспатическим синдромом рекомендуется исследование функции внешнего дыхания, позволяющей определить наличие и степень бронхиальной обструкции.
Лабораторные методы направлены на определение числа лейкоцитов в выделяемом секрете и крови пациента (эозинофилия, эозинофильный лейкоцитоз), оценку гуморального и клеточного иммунитета.
Предупредить легче, чем лечить
Первостепенное значение имеет профилактика рецидивов пыльцевой аллергии. Для этого пациент направляется на консультацию к аллергологу, который при подтверждении диагноза берет его на диспансерный учет. Диспансерный учет ставит целью ликвидацию клинических признаков пыльцевой аллергии или, когда невозможно, стабилизацию процесса и предупреждение развития осложнений (дальнейшая аллергизация с полисенсибилизацией, развитие и прогрессирование хронической дыхательной недостаточности, др.).
Рекомендации по образу жизни (особенно на период цветения аллергогенных растений):
- ежедневный душ для смывания осевшей за день пыльцы,
- частая влажная уборка жилья,
- использование увлажнителей воздуха для облегчения дыхания,
- отказ от вентилятора и использования кондиционера,
- сон при закрытых окнах,
- не выходить из дома в ранние утренние часы, когда концентрация пыльцы в воздухе максимальна,
- ограничение пребывания на улице,
- отказ от прогулок за городом,
- исключение контакта с раздражающими верхние дыхательные пути веществами (табачный дым, резкий запах, бытовая химия),
- использование маски и герметичных очков, когда не удается избежать контакта с аллергеном,
- диета с употреблением в пищу растительных продуктов сходной с пыльцой растений природы.
Основной метод патогенетической терапии - аллерген-специфическая иммунотерапия. Он состоит во введении в организм пациента аллергена в возрастающих дозах и преследует стимуляцию синтеза его иммунной системой «блокирующих» IgG. Иммунотерапия начинается не ранее декабря и не позднее февраля, с учетом календаря пыльцевой аллергии, и заканчивается не позднее чем за 2 недели до предполагаемого обострения. Результаты зависят от способа сенсибилизации, числа, свойств и специфичности используемых аллергенов, числа курсов иммунотерапии, и др. Аллерген-специфическая иммунотерапия выполняется исключительно врачом-аллергологом в аллергологическом кабинете или стационаре.
В фармакотерапии акцент ставится на противоаллергических лекарственных препаратах, прежде всего на антимедиаторных антагонистах Н1-гистаминовых рецепторов, и подавляющих активность воспалительного процесса глюкокортикостероидах кромонах.
Лечение рекомендуется начинать с антигистаминных препаратов 3-го поколения, эффективно подавляющих каскад аллергический реакций.
Основные средства фармакотерапии пыльцевой аллергии:
- блокаторы Н1-гистаминовых рецепторов (до контакта с аллергеном и на весь период обострения),
- альфа-адреностимуляторы (при аллергическом риноконъюнктивите) для местного применения и приема внутрь,
- кромоны (перед возможным аллергеном при сезонной пыльцевой аллергии),
- кортикостероиды для местного применения, когда другие лекарственные средства не эффективны.
«Кто там шагает правой?»
Большинство лекарственных препаратов по своим оптическим свойствам правовращающие. Лучшими, однако, оказываются их левовращающие изомеры. Вот только далеко не для всех они имеются.
Левовращающий активный оптический изомер антигистаминного средства второго поколения цетиризина – левоцетиризин (levocetirizine). Левоцетиризин имеет вдвое большее сродство (аффинность) к Н1-рецепторам, чем цетиризин. Он в 2 раза активнее цетиризина (5 мг левоцетиризина по антигистаминной активности эквивалентны 10 мг цетиризина), применяется в дозе в 2 раза меньшей, чем цетиризин, и, в отличие от цетиризина, практически не метаболизируется в организме, что снижает риск побочных действий и лекарственных взаимодействий.
Преимущества левоцетиризина перед цетиризином и множеством остальных антигистаминных препаратов состоят в его более высокой эффективности, большей продолжительности действия и значительном профиле безопасности при всех видах аллергических заболеваний.
Левоцетиризин через подавление гистаминозависимой стадии аллергических реакций уменьшает сосудистую проницаемость и угнетает высвобождение медиаторов воспаления эозинофилами, равно как и снижает их способность к миграции в ткани при пыльцевой аллергии, чем оказывает противоотечное, противовоспалительное и противозудное действие.
В других механизмах его противоаллергического действия – секреция цитокинов эпителиальных клеток воздухоносных путей человека: гранулоцитарно-макрофагального колониестимулирующего фактора (granulocyte-macrophage colony-stimulating factor - GM-CSF) и интерлейкина IL-8 (interleukin - IL-8).
Левоцетиризин оказывает свой терапевтический эффект в раннюю фазу аллергических симптомов, в том числе чиханья, носового зуда, носовых выделений, а также через активацию трех субпопуляций Т-лимфоцитов (CD4+CD29+, CD4+CD212+, и CD4+CD54+ (P<0.05).
Сродство левоцетиризина к Н?-гистаминовым рецепторам в 600 раз больше сродства к холинергическим, мускариновым и серотониновым рецепторам. Он также не проникает через гематоэнцефалический барьер и в терапевтических дозах не оказывает седативного действия.
При острой пыльцевой аллергии его назначают на период от 1 до 6 недель, при хронических аллергических синдромах – на протяжении всего года.
Противопоказания для назначения левоцетиризина ограничиваются только гиперчувствительностью к нему, тяжелой хронической почечной недостаточностью, беременностью, периодом лактации и детским возрастом (до 6 лет).
Характерные особенности левоцетиризина:
- антигистаминное средство нового поколения,
- высокая эффективность при всех аллергических синдромах,
- высокий профиль безопасности,
- минимумом побочных действий
- удобство применения (1 раз в сутки),
- быстрое начало действия (спустя 15 минут после приема),
- высокое сродство (аффинность) к Н?-рецепторам,
- практическое отсутствие седативного действия,
- практически не метаболизируется в организме,
- не взаимодействует со многими другими лекарственными средствами.
Еще в 2007 г. U.S. Food and Drug Administration (FDA) одобрила использование левоцетиризина для клинического использования с целью облегчения сипмтомов сезонного и внесезонного аллергического ринита, а также неосложненной хронической идиопатической крапивницы с кожными проявлениями у лиц в возрасте старше 6 лет.
Многочисленные клинические испытания показали, что левоцетиризин значительно снижает симптоматику сезонной и несезонной аллергии в дозе одна таблетка в сутки, в том числе с такими проявлениями, как чиханье, зуд в носу, выделения из носа и слезоточивость. При хронической идиопатической крапивнице уменьшаются число и размеры волдырей.
Левовращающий активный оптический изомер левоцетиризин поэтому следует считать первым антигистаминным средством фармакотерапии пыльцевой аллергии любого типа.
Литература
Allergy Asthma Proc. 2008 Sep-Oct;29(5):480-5.
Ann Allergy Asthma Immunol. 2008 Sep;101(3):287-94.
Clin Drug Investig. 2008;28(4):221-30.
Clin Exp Allergy. 2006 Aug;36(8):972-81.
Curr Med Res Opin. 2008 Aug 29.
Expert Opin Pharmacother. 2008 Apr;9(5):859-67. Review.
J Allergy Clin Immunol. 2008 Nov;122(5):1001-1007.e4.
J Dermatolog Treat. 2007;18(1):23-4.
J Investig Allergol Clin Immunol. 2008;18(5):343-9.
J Pharmacol Sci. 2008 Oct;108(2):149-56.
Pol Merkur Lekarski. 2006 Nov;21(125):443-8, 449-53.
Therapy Lett. 2008 Mar;13(2):7-9.
Ther Clin Risk Manag. 2005 Dec;1(4):265-71.
http://www.drugs.com/newdrugs/fda-approves-xyzal-levocetirizine-dihydrochloride-relief-seasonal-year-round-allergies-chronic-hives-498.html
en.wikipedia.org/wiki/Levocetirizine
www.patient.co.uk/
www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/
www.nlm.nih.gov/medlineplus/druginfo/
|
Новости 
