Эффективность локальной иммунотропной терапии вульвовагинитов у девочек с атопическим дерматитом

Ткаченко Л.В., Фролова Н.В.
Волгоградский государственный медицинский университет (ректор - Академик РАМН В.И. Петров).
Кафедра акушерства и гинекологии ФУВ.

Воспалительные процессы вульвы и влагалища занимают первое место в структуре гинекологических заболеваний девочек и 60-70% пациенток детского гинеколога составляют больные с вульвовагинитами (1,2,3,6).

В структуре аллергических заболеваний у детей доля атопического дерматита (АтД) составляет 50 — 75%, причем за последние десятилетия отмечается прогрессирующий рост АтД среди детей экономически развитых стран. Распространенность данной патологии по отдельным регионам колеблется в широких пределах, достигая крайне высоких значений в зонах экологического неблагополучия.

В России в течение ряда лет (1989-1995 гг.) под руководством НИИ педиатрии НЦЗД РАМН проводились стандартизированные эпидемиологические исследования, которые показали распространенность АтД у детей от 5,2% до 15,5%. Дебют атопического дерматита в большинстве случаев приходится на ранний детский возраст и у 60-70% детей отмечается на первом году жизни. Приобретая хроническое течение, болезнь сохраняет свои клинические признаки на протяжении многих лет.

Основной механизм развития АД иммунологический с ключевой ролью IgE - опосредованными реакциями. Существует точка зрения о возможности участия в развитии АтД и неиммунологического механизма. По мнению большинства авторов, неспецифические (неаллергенные) факторы, провоцирующие АтД у детей, всегда вторичны, им предшествует сенсибилизация организма с развитием аллергического воспаления кожи и ее гиперреактивности.

При значительном снижении защитных сил организма патогенные свойства может приобретать условнопатогенная флора, которая у девочек с атопическим дерматитом возможно, становится неспецифическим фактором, провоцирующим обострение АтД.

В настоящее время принято рассматривать АтД как системное заболевание с поражением не только кожи, но и внутренних органов и систем организма. Наиболее часто диагностируются патология органов пищеварения, патология нервной и дыхательной систем, патология ЛОР-органов и мочевыводящих путей, протозойно-паразитарная инвазия. Патологические изменения со стороны внутренних органов и систем при АтД усугубляют его течение и способствуют постоянному поступлению антигенов во внутреннюю среду, приводящему к дальнейшему развитию сенсибилизации организма. Исходя из сказанного, успех лечения АтД определяется также устранением или уменьшением сопутствующих нарушений в органах и системах.

Проявления неспецифического вульвовагинита у девочек с атопическим дерматитом нарушает привычный образ жизни, гармоничное и духовное развитие ребенка. Дети, больные атопическим дерматитом, не только страдают от наличия высыпаний на коже, зуда, экскориацией, но и имеют ограничения в повседневной активности (социальной, физической и др.). У них имеются нарушения сна, эмоциональные проблемы, которые приводят к снижению качества жизни (КЖ) этих больных. Хроническое течение неспецифического вульвовагинита в дальнейшем может явиться причиной более серьезных расстройств репродуктивной системы подрастающей девочки, ухудшая прогноз в отношении генеративной функции, что является социальной и экономической проблемой.

При лечении вульвовагинитов в периоде гормонального покоя (от 0 до 7-8 лет), должны учитываться особенности микроэкологического состояния влагалища, при котором в мазках преобладают парабазальные и базальные клетки, флора преимущественно кокковая, отсутствует палочка Дедерлейна, нет механизма самоочищения, слизистая оболочка влагалища истончена и более ранимая [2,3,7].

Кроме того, физиологическая гипоэстрогения является фоном для возникновения вульвовагинитов бактериальной этиологии с присоединением аллергического компонента, что, к сожалению, не всегда учитывается при лечении больных [1, 3]. Для некоторых девочек оказывается заметным так называемый «перинатальный след» в виде влияния материнского микробного пейзажа, полученного в перинатальный период, тенденции к сниженной или извращенной иммунологической реактивности, склонности к уретрально-вагинальному рефлюксу.[2].

Снижение реактивности детского организма вследствие какого-либо острого заболевания или при хронических воспалительных процессах, приводит к дисбиозу вагинальной микрофлоры, в условиях которого облигатно-факультативная флора приобретает патогенность.

Цель работы. Оценить состояние микроэкосистемы влагалища у девочек нейтрального периода с атопическим дерматитом (АтД) и определить заболеваемость неспецифическим вульвовагинитом; оценить клиническую эффективность, безопасность и переносимость, а также влияние на качество жизни местного иммунотропного лечения препаратом эпиген неспецифического вульвовагинита у девочек с АтД.

Материал и методы: Обследована 261 девочка с клиническими проявлениями вульвовагинита, из которых у 94 (36%) девочек выявлен атопический дерматит.

Для оценки его клинической эффективности, безопасности и переносимости изучаемого контингента пациенток было проведено исследование в дизайне простого контролируемого рандомизированного исследования в параллельных группах. В исследование были включены 94 девочки в возрасте от 1 до 4 лет, наблюдавшиеся амбулаторно по поводу АтД среднетяжелого течения в детской поликлинике. Согласно протоколу рандомизации пациентки были разделены на две равные группы. Девочкам в группе сравнения было назначено стандартное лечения АтД, специального лечения вульвовагинита при этом не проводилось. Пациенткам экспериментальной группы, помимо стандартного лечения АтД, было назначено местное лечение с помощью препарата Эпиген по рекомендованной производителями лекарства методике.

Выполнялись гинекологический осмотр, бактериологическое исследование, беседа с родителями, заполнение специфического дерматологического опросника КЖ для детей с АтД (с учетом возраста использовалась родительская шкала тяжести) до и после лечения, а также регистрация оценки состояния ребенка родителем по визуально-аналоговой шкале (ВАШ).

Всем выполнялось культуральное бактериологическое исследование. Влагалищные выделения в различных разведениях высевались на питательные среды, на которых определялось число выросших колоний - КОЕ (колониеобразующие единицы), а также видовая и родовая идентификация микроорганизмов. Оценка проводилась до лечения и сразу после окончания курсовой терапии.

Результаты

Необходимо отметить, что практически здоровых девочек в исследуемой группе не выявлено. Пациентки имели предрасполагающие заболеванию факторы: инфекционные заболевания рото- и носоглотки (51%), перенесли детские инфекции (46%), глистную инвазию (18%), лямблиоз (25%), дисбактериоз кишечника (44%), экссудативный диатез и атопический дерматит (36%), инфекции мочевых путей (31%), Выявлены условия и образ жизни семьи, способствующие несоблюдению гигиенических требований (37%). Отмечено укорочение периода естественного вскармливания (41%). Мы полнстью согласны с мнением А.С. Анкирской о том, что признаком воспаления является значительное повышение числа колоний микроорганизмов в посевах отделяемого из влагалища. Проведенные исследования выявили выраженное нарушение микроэкосистемы влагалища у исследуемых девочек.

У 45 из 94 девочек определен один, вид возбудителя, чаще всего St. Epidermidis (26 из 35), а в 39 случаях имела место смешанная инфекция - микст-инфекция.

Условно-патогенная Staphilococcus epidermidis или патогенная Staphilococcus aureus определялась в 95,3%. Из представителей семейства кишечных чаще определялась E.coli, в двое реже Prot. Vulgaris, и Clebs. Pneum. (Табл. 1).

Таблица 1.
Данные микробиологического спектра влагалищного содержимого у обследованных больных до лечения

У 35% детей высевались дрожжеподобные грибы, которые, как известно, являются маркером иммунодефицитного состояния.

У 8 из 94 выделена синегнойная палочка (12,5%), причем 16 из 18 детей лечились в анамнезе в стационаре по поводу экстрагенитальной патологии, что свидетельствует о госпитальном происхождении выделенных штаммов.

Выявленные нарушения микробиоценоза влагалища девочек, установление диагноза неспецифического вульвовагинита требовало назначения активного лечения. В качестве препарата для местного лечения, сочетающего, согласно литературным данным, достаточную эффективность при высокой безопасности, был выбран Эпиген (активное действующее вещество - 0,1% глицирризиновая кислота), который обладает иммуностимулирующим и заживляющим действиями.

Лечение в экспериментальной группе было достаточно эффективным: наблюдалась редукция основных симптомов АтД, прежде всего, характеризующих объем кожного поражения, выраженность зуда и нарушения сна. При этом показатель общей клинической тяжести АтД снижался на 46,3 %. Эффективной была и местная терапия - в 73,1% случаев отмечена санация микробной флоры влагалища, в 92,3% случаях уменьшились проявления симптомов НВВ. При этом выявлено значимое повышение качества жизни пациенток - показатели родительской шкалы тяжести уменьшились на 72,4%, а показатели ВАШ - на 58,6% (все р<0,05).

Клинический эффект оценивался по ощущениям пациентки, данных объективного гинекологического исследования.

Таблица 2.
Клиническая эффективность комбинированной терапии с применением препарата ЭПИГЕН.

Таблица 3.
Данные микробиологического спектра влагалищного содержимого у обследованных больных после проведенного лечения.

Следует отметить, что после лечения достоверно снижалась концентрация как условно-патогенной, так и патогенной флоры. Данное явление, как правило, сопровождается восстановлением лактофлоры у больных детей, что подтверждено увеличением колоний лактобактерий до 10³ – 10⁶ КОЕ/мл. Таким образом, препарат обладает способностью угнетать основные виды микробов, наиболее часто выделяемые у девочек с острым и хроническим вульвовагинитом. Полученные результаты позволяют определить место препарата Эпиген в лечении данной категории пациентов.

Проведение терапии по поводу обострения АтД в группе сравнения также приводило к редукции основных симптомов АтД. Показатель общей клинической тяжести АтД снизился на 41,2%. Это привело к повышению качества жизни пациенток - показатели родительской шкалы тяжести уменьшились на 52,2%, показатели ВАШ — на 45,4% (все р<0,05). Однако микрофлора влагалища девочек не изменилась, а острота НВВ уменьшилась только в 11,5%, в остальных случаях гинекологическая симптоматика полностью сохранялась.

Таким образом, игнорирование местного патологического процесса во влагалище и неназначение соответствующего лечения приводило к отсутствию позитивных изменений как в области вульвы так и в течении АтД. В связи с этим необходимо дополнительное лечения НВВ у девочек с АтД средней тяжести течения.

При этом использование местной терапии с нанесением препарата на слизистую влагалища девочек позволило получить как более значимые клинические и лабораторные результаты, так и повысить качество жизни этих пациенток.

Полученная динамика КЖ, клиники НВВ и результатов бактериологического исследования достоверно отличаются от данных группы сравнения (р<0,05), несмотря на отсутствие достоверных различий в отношении показателей общей клинической тяжести АтД. Это свидетельствует о недооценке симптомов НВВ у этих пациенток в обычной клинической практике. Включение местной терапии с нанесением препарата на слизистую влагалища девочек позволило, получить как более значимые клинические и лабораторные результаты, так и повышение КЖ этих пациенток.

Лечение эпигеном показало его высокую безопасность и хорошую переносимость. Нежелательных эффектов, связанных с назначением препарата, не возникло ни в одном из случаев. Все пациентки завершили курс лечения, соблюдая предписанные рекомендации.

Выводы:

1. У девочек нейтрального периода с атопическим дерматитом часто выявляется неспецифический вульвовагинит, проявляющимися нарушениями состояния микроэкосистемы влагалища, клиническими симптомами и нарушениями качества жизни пациенток.
2. Включение местного иммунотропного лечения препаратом Эпиген в комплексное лечение неспецифического вульвовагинита у девочек нейтрального периода с атопическим дерматитом способствует более быстрому и полному купированию симптомов обострения заболевания, восстановлению микробиоценоза влагалища, а также повышению каче-ства жизни этих детей.
3. Девочкам с иммунодефицитными состояниями показано применение эпигена (активное действующее вещество - 0,1% глицирризиновая кислота), который оказывает быстрый лечебный эффект, обладает иммуностимулирующим и заживляющим действиями, имеет нейтральную рН и не раздражает слизистую и кожу, прекрасно переносится и не имеет побочных эффектов. Удобен в применении (флакон-спрей снабжен специальной насадкой, что позволяет использовать его в обычных домашних условиях).

ЛИТЕРАТУРА
1. Богданова Е.А. Воспалительные заболевания вульвы и влагалища у девочек, М, 1999 г., Инфекционные заболевания в гинекологии. Т.1, № 3.
2. Гуркин Ю.А., Гоготадзе И.Н. Расширение терапевтических возможностей при лечении вульвовагинитов у девушек, Санкт-Петербург, 2000 г.
3. Прилепская В.Н. Особенности инфекционных процессов нижнего отдела половых путей. Возможности терапии препаратами для локального применения.- М., 2000 г., Актуальные вопросы акушерства и гинекологии., т.2, № 2.
4. Ткаченко Л.В., Мигулина Н.Н., Фролова Н.В., Жукова СИ. Метод лечения вульвовагинитов у девочек.- Волжский, 2000 г., Актуальные вопросы профилактики, диагностики и лечения перинатальных инфекций. 56, вып. 4, с. 37-38.
5. Ткаченко Л.В., Раевский А.Г., Фролова Н.В., Жукова СИ. Лечение вульвовагинита у девочек в современных условиях.- М, 2001-2002 г., Актуальные вопросы акушерства и гинекологии., т. 1, № 1., с.223-224.
6. Уварова Е.В., Кулаков В.И.Современные проблемы репродуктивного здоровья девочек. Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2005.-№1.С.6-11.
7. Уварова Е.В. Проблемные вопросы интимной гигиены девочек.// Репродуктивное здоровье детей и подростков.-2005.- №3.,С.90-94.
www.medicusamicus.com
medi.ru