Артериальная гипертензия у детей и подростков: практикум для медицинского работника

К.И. Григорьев, проф., Е.Л. Поважная, докт. мед. наук, А.Л. Соловьева, канд. мед. наук
Российский государственный медицинский университет, Москва

Проблема артериальной гипертензии (АГ) у подростков представляет собой актуальное направление детской кардиологии. Своевременная диагностика и адекватное лечение АГ имеют фундаментальную важность для улучшения ситуации в здравоохранении, поскольку АГ является одним из важнейших факторов риска развития кардиоваскулярной патологии и одной из ведущих причин летальных исходов во всем мире.

От проблем, связанных с повышенным артериальным давлением (АД), страдает около четверти населения мира. Первичная, или эссенциальная АГ (ЭГ) – самостоятельное заболевание, при котором основным клиническим симптомом является повышенное по неизвестным причинам систолическое (САД) и/или диастолическое давление (ДАД). ЭГ у детей встречается намного реже, чем у взрослых, но ее распространенность неуклонно увеличивается с возрастом: от 1–2% у детей до 8–10% у подростков. По мере взросления детей эти цифры возрастают.

У детей до 12 лет причины формирования АГ чаще связаны с заболеваниями почек, в то время как у подростков 12–18 лет в большинстве случаев определяется ЭГ, при которой ведущим этиологическим фактором, помимо наследственности, является нервно-психическое перенапряжение.

По данным эпидемиологических исследований, на долю ЭГ у детей до 10 лет приходится 10%, вторичной (симптоматической) АГ – 90%. Среди подростков до 15 лет распространенность ЭГ составляет уже 35%, в возрасте до 18 лет – 80%.

Контроль за АД. При регулярных профилактических осмотрах, начиная с трехлетнего возраста, рекомендуется измерять АД; в случае болезни ребенка измерение АД должно проводиться в любом возрасте.

Цифры АД, требующие внимания со стороны медицинского работника:

• у детей до 10 лет > 110/70 мм рт. ст.;
• у детей старше 10 лет > 120/80 мм рт. ст.

АГ у новорожденных (неонатальная гипертензия) – редко диагностируемое заболевание, и практически всегда его генез – вторично-обусловленный. Группу риска по развитию неонатальной гипертензии  составляют: новорожденные, у которых проводилась катетеризация пупочной артерии (тромбоэмболические осложнения сосудов почек); недоношенные дети с бронхопульмональной дисплазией, получавшие гормональную терапию для ускорения созревания сурфактанта. Иные причины АГ у новорожденных: стеноз или тромбоз почечной артерии, коарктация аорты, врожденная мальформация почек и др.

АГ у детей до 10 лет. Генез также чаще вторичный: паренхиматозные заболевания почек, коарктация аорты и стеноз почечной артерии, причем чаще наблюдается повышение ДАД. Резкое повышение АД у детей этой возрастной группы могут провоцировать острый пиелонефрит, гемолитико-уремический синдром (ГУС). Последний при несвоевременно начатом лечении может привести к хронической почечной недостаточности с постоянно высоким АД.

При коарктации аорты отмечается стойкое повышение АД, своевременная хирургическая коррекция значительно улучшает прогноз. Наиболее характерный симптом этого порока – высокий градиент АД, измеренного на руках и ногах (> 20 мм рт. ст.). Что касается ЭГ, то ее проявления в этом возрасте представлены кратковременным, локальным, бессимптомным повышением САД.

АГ у подростков. До 15 лет все еще преобладают вторичные формы, но позже все больше на первый план как причина АГ начинает выходить ЭГ.

ЭГ у взрослых часто берет начало в детском возрасте, но своевременно не распознается. Наблюдения показывают, что повышенное АД у детей впоследствии сохраняется, когда они становятся взрослыми.

Факторы, способствующие повышению АД: курение, анаболические стероиды, употребляемые для наращивания мышечной массы, препараты для снижения массы тела, алкоголь, оральные контрацептивы, кокаин,  амфетамин и др.

Клинической особенностью ЭГ у детей и подростков является так называемая «мягкая гипертензия», что выражается в практическом отсутствии жалоб и незначительном повышении АД. Обследование, как правило, подтверждает повышенную реактивность сердечно-сосудистой системы, проявляющуюся чрезмерным приростом частоты сердечных сокращений (ЧСС) и АД в ответ на стресс или другие стимулы. У большинства детей с мягкой ЭГ – отягощенная наследственность, достаточно часто наблюдается ожирение.

Вторичная АГ у подростков  обязана своим возникновением все тем же заболеваниям почек – хроническому пиелонефриту, рефлюкс-нефропатии, фокальному сегментарному гломерулосклерозу, патологии почек на фоне системных ревматических заболеваний.

Диагностика. Определение АГ основано на данных о нормальном уровне АД в популяции. В отличие от взрослых у подростков нет единого нормального уровня АД. Нормальные значения АД у подростков зависят от возраста, пола и размеров тела (роста) – табл. 1, 2.

Определение средних значений САД и ДАД по таблицам. Вычисление средних значений САД и ДАД осуществляется на основании 3 измерений, проведенных с интервалом 2–3 мин. Кроме того, прежде чем сделать вывод о наличии у ребенка АГ требуются повторные измерения: трижды с интервалом в 10–14 дней.

Нормальное АД – уровень САД и ДАД не превышает 89-ю перцентиль АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста.

Высокое нормальное АД – уровень САД и ДАД находится в пределах 90–94-й перцентилей АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста; при этом имеется повышенный риск развития АГ.

АГ определяется как состояние, при котором средний уровень САД и/или ДАД, рассчитанный на основании 3 отдельных измерений, выше 95-й перцентили АД в популяции для соответствующего возраста, пола и роста (или равен ей).

Выделяют 2 степени тяжести АГ у подростков старше 12 лет:

• I степень – легкая, когда средние уровни САД и/или ДАД в 3 измерениях превышают (менее чем на 10 мм рт. ст.) значения 95-й перцентили (или равны им);
• II степень – тяжелая, когда средние уровни САД и/или ДАД в 3 измерениях превышают на 10 мм рт. ст. и более значения 95-й перцентили.

Дополнительное обследование подростка с АГ проводится для исключения вторичного характера поражения. Оно включает в себя: клинический анализ крови и мочи; биохимический анализ крови – на калий, натрий, мочевину, креатинин, глюкозу, липиды (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой плотности, холестерин липопротеидов высокой плотности, триглицериды); ЭКГ, ЭхоКГ, УЗИ почек; осмотр глазного дна; суточное мониторирование АД (СМАД).        

Гипертрофия миокарда левого желудочка (ГМЛЖ). Определить наличие или отсутствие ГМЛЖ необходимо для исключения поражения сердца как органа-мишени, диагноз ставят по результатам ЭхоКГ и индексу массы миокарда левого желудочка (ИММЛЖ). Оценка наличия ГМЛЖ у подростков основана на использовании распределения перцентильных значений ИММЛЖ, рассчитанных по отношению к росту и выраженных в граммах на метр в степени 2,7 (г/м2,7). Критерием ГМЛЖ у подростков считается значение >51 г/м2,7. Этот показатель соответствует 99-й перцентили ИММЛЖ у детей и подростков. Определение  ГМЛЖ – ключ к решению вопроса о начале антигипертензивной терапии – ведь подросток уже попал в группу с прогностически неблагоприятными последствиями сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ).

Учитывая лабильный характер АГ у детей и подростков, ее частую связь с синдромом вегетативной дисфункции, диагноз гипертонической болезни (ГБ) ставят только лицам, достигшим 16 лет, и в случае, когда ЭГ сохраняется в течение 1 года и более, а в более младшем возрасте – лишь при наличии поражения сердца. При ГБ I стадии изменения в органах-мишенях отсутствуют, при ГБ II стадии – поражены 1 или несколько органов-мишеней.

Лечение. При АГ у детей используют немедикаментозные и медикаментозные методы. При выявлении у детей и подростков высокого нормального АД или АГ медикаментозную терапию обычно не назначают; при этом рекомендуются наблюдение, модификация образа жизни и  немедикаментозные средства воздействия. Учитывая, что эффективность лечения АГ является одним из ведущих факторов, влияющих на сердечно-сосудистую смертность, необходимо больше уделять внимание контролю АД.

Нелекарственная терапия. Прежде всего рекомендуют изменить стиль жизни, что предусматривает:

• изменение характера и режима питания;
• ограничение потребления поваренной соли и свободной жидкости и повышение содержания в рационе калия и магния;
• оптимальное содержание в рационе жиров и кислот (содержание растительных жиров – не менее 30% от общего их содержания);
• борьбу с гиподинамией или, наоборот, снижение физических нагрузок;
• прогулки не менее 2–3 ч в день, ночной сон – не менее 8–10 ч;
• ограничение времени просмотра телепередач и занятий на компьютере (до 30–40 мин в день);
• отказ от курения, алкоголя;
• снижение массы тела при ее избытке.

Эти меры могут быть ведущими у детей и подростков при незначительном повышении АД и отсутствии поражения органов-мишеней – сердца, почек, головного мозга.

Недостаточно изучен вопрос о диете для детей и подростков с АГ. Предполагается, что, как и среди взрослых, среди детей с ЭГ есть лица, чувствительные к соли. Поэтому количество потребляемой соли должно в большинстве случаев строго регулироваться. Контроль эффективности немедикаментозного лечения осуществляется 1 раз в 3 мес.

Медикаментозное лечение. Показания к назначению медикаментозной терапии у подростков строго регламентированы; это вторичная АГ, сахарный диабет, группа высокого риска при АГ I степени (поражения органов-мишеней), АГ II степени, неэффективность немедикаментозного лечения, выявление при помощи СМАД стабильной АГ.

Лечение начинают с минимальной дозы 1 лекарственного препарата для уменьшения риска неблагоприятных побочных эффектов. При хорошей переносимости препарата гипотензивный эффект недостаточен, целесообразно увеличить дозу.

Оптимальная продолжительность медикаментозной терапии определяется индивидуально в каждом конкретном случае. Минимальная ее продолжительность – 3 мес, предпочтительнее – 6–12 мес. Эффективность гипотензивного средства оценивают через 8–12 нед от начала лечения. При отсутствии гипотензивного эффекта или плохой переносимости лекарственного средства его заменяют препаратом другого класса.

При адекватно подобранной терапии после 3 мес непрерывного лечения на фоне нормализации АД переходят к постепенному снижению дозы препарата вплоть до полной его отмены с продолжением немедикаментозного лечения при стабильно нормальном АД.

На фоне снижения АД не только исчезают субъективные жалобы, но очень важен сосудопротекторный эффект; кроме того, резко уменьшается риск повреждения почек как органа-мишени. Препараты и их дозы для лечения детей и подростков с АГ выбираются эмпирически, так как в настоящее время отсутствуют данные серьезных многоцентровых исследований. Серьезная проблема – отсутствие рекомендаций производителей по дозировкам в целом, в том числе и у пациентов моложе 18 лет. Тем не менее, круг препаратов, применяемых у детей и подростков, мало отличается от такового у взрослых пациентов (табл. 3).

К препаратам 1-го ряда при лечении АГ у подростков относятся диуретики, b-адреноблокаторы, антагонисты кальция и ингибиторы АПФ. В последние годы этот список дополнен блокаторами рецепторов ангиотензина.

Тиазидные и тиазидоподобные диуретики. Их применение, как правило, высокоэффективно. Используются гидрохлортиазид и индапамид замедленного высвобождения (Арифон ретард), за рубежом – также и хлорталидон. Тиазидные диуретики следует применять с осторожностью в связи с возможностью нежелательных эффектов.  Целесообразны контроль уровня калия, липидов, глюкозы и мочевой кислоты в крови, ЭКГ – каждые 4 нед лечения. Петлевые диуретики, в частности фуросемид, применяют лишь при лечении гипертонического криза и сопутствующей почечной недостаточности.

b-Адреноблокаторы. До 1996 г. b-адреноблокаторы были наиболее популярными в лечении АГ у подростков. Однако в связи с уточнением нежелательных эффектов от этих препаратов (брадикардия, атриовентрикулярная блокада, мышечная слабость, нарушение потенции, депрессия, бронхоспастические реакции, гиперлипидемия) их применение у подростков (особенно занимающихся спортом и имеющих выраженные проявления гиперпарасимпатикотонии) ограничено. Препараты показаны больным с приступами мигрени, без сопутствующих бронхообструктивных заболеваний легких. Предпочтение отдается пролонгированным b-адреноблокаторам – метопрололу и атенололу, но может применяться и пропранолол короткого действия. Контролируют уровень глюкозы и липидов в крови, ЭКГ – через каждые 4 нед (оценка эмоционального состояния и мышечного тонуса).

Ингибиторы АПФ. Препараты этой группы продемонстрировали высокую эффективность при лечении АГ у подростков. Чаще всего используют каптоприл, эналаприл и фозиноприл. Предпочтение отдается пролонгированным препаратам. Прием ингибиторов АПФ у детей иногда сопровождается побочными эффектами, спектр которых такой же, как у взрослых, – кашель, сыпь, нейтропения. При применении этих препаратов рекомендуется контроль калия в крови, функции почек, лейкоцитарной формулы крови каждые 8 нед лечения. Препараты этой группы не только снижают АД, но и положительно влияют на функциональное состояние почек, периферических сосудов и сердца. Их назначают при хронических заболеваниях почек, сахарном диабете, чтобы приостановить процесс развития и/или прогрессирования почечной недостаточности.

Ингибиторы АПФ противопоказаны при беременности, так как оказывают тератогенное действие (вызывают пороки развития легких, почек и мозга у плода). Поэтому их назначение сексуально активным девочкам-подросткам требует осторожности.

Антагонисты кальция. Обычно используется нифедипин замедленного высвобождения или амлодипин. Антагонисты кальция назначают при сопутствующей тахикардии — синусовой или суправентрикулярной. Тем не менее у детей применение короткодействующих форм нифедипина не сопровождается развитием побочных эффектов, характерных для взрослых. Препараты контролируют эмоциональное состояние, мышечный тонус. Существует мнение, что не следует рекомендовать антагонисты кальция короткого действия детям в случаях острого развития гипертензии, например на фоне острого гломерулонефрита.

Блокаторы рецепторов ангиотензина. Последние открытия, касающиеся процессов ингибирования рениновой системы, значительно расширили знания о механизмах контроля гипертензии. Понимание вклада ингибирования рениновой системы в механизмы развития гипертензии улучшило возможности помощи больным с АГ. Блокаторы рецепторов ангиотензина высокоэффективны и безопасны у взрослых и находят применение у детей и подростков. Из всех представителей данного класса препаратов в настоящее время у подростков используются лозартан и ирбесартан.
При вторичных формах АГ выбор лекарства определяется основным заболеванием, а принцип выбора выглядит так:

• при ренальных и сосудистых симптоматических АГ – ингибиторы АПФ;
• при феохромоцитоме – селективные b-адреноблокаторы;
• при АКТГ-зависимом первичном гиперальдостеронизме – дексаметазон;
• при хроническом пиелонефрите – ингибиторы АПФ; гипотензивный эффект может также достигаться применением антибактериальной терапии.

Многие симптоматические АГ (гипоплазия одной почки, стеноз почечной артерии, феохромоцитома, опухоль, киста почки, альдостерома, коарктация аорты) подлежат хирургическому лечению.

Довольно часто в комплекс лечения включают методы коррекции вегетативных нарушений: физиотерапевтические процедуры, фитотерапию (седативные и мочегонные травы), психофизиологический тренинг, препараты, улучшающие церебральную гемодинамику (винпоцетин, циннаризин), ноотропные и близкие по механизму действия к ним препараты (пирацетам, пантогам, аминалон, фенибут).

Перспективы в лечении АГ связаны с фармакогенетическими разработками, которые позволят влиять на мишени лекарственного воздействия с минимальными побочными эффектами. В этом отношении большие надежды возлагаются на препараты новых поколений, например блокирующие эндотелиальные рецепторы: бозентан (bosentan) – блокатор ETA/ETB-рецепторов эндотелина; дарузентан (darusentan) – блокатор ETA-рецепторов. Эндотелины – недавно открытое семейство пептидов, способствующих запуску множества биологических ответов, включая вазоконстрикцию, пролиферацию клеток, секрецию альдостерона у некоторых видов животных и человека и др. Эндотелиальная система связана с важнейшими системами контроля АД, в том числе с ренин-ангиотензин-альдостероновой системой, хотя путь этих препаратов в детскую практику может оказаться долгим.

Медсестры и лечение АГ. Медсестры играют одну из ключевых ролей в предупреждении, лечении и контроле повышенного АД. В рамках XVI Европейской конференции по вопросам АГ (Милан, 2006) на специальной сессии, посвященной значению работы медсестер в лечении кардиоваскулярной патологии, профессор J.Gutierrez (Испания) подчеркнул: «…медицинские сестры вносят неоценимый вклад в изменение образа жизни, в котором так нуждаются больные с АГ». Необходимо уделять больше внимания специальному обучению медсестер, их практическим тренингам, работе ассоциаций медсестер. Именно медсестры порой способны оказать необходимое влияние на больного, тем более подростков, обычно небрежно относящихся к медицинским советам.

 РЕКОМЕНДУЕМАЯ ЛИТЕРАТУРА

Диагностика, лечение и профилактика артериальной гипертензии у детей и подростков. Рекомендации Ассоциации детских кардиологов России // Педиатрия. – 2003. – № 2. – Прил. № 1. – С. 1–31.

Кисляк О.А. Артериальная гипертензия у подростков: диагностика и лечение // Лечебное дело. – 2006. – № 1. – С. 32–37.

Леонтьева И.В. Лекции по кардиологии детского возраста // Артериальная гипертензия у детей и подростков. – М.: Медпрактика, 2005.– С. 399–440.

Мищенко Л.А. Артериальная гипертензия у детей и подростков // Здоровье Украины. – 2006. – № 159 (декабрь).

The Fourth Report on the Diagnosis, Evaluation, and
Treatment of High Blood Pressure in Children and Adolescents // Pediatrics. – 2004. – Vol. 114 (Suppl.). – P. 555–576.