Циркадный индекс как дополнительный параметр в оценке ритма сердца у больных с сердечной недостаточностью
Makarov, L. M.
Оценка вариабельности ритма сердца (ВРС) по результатам Холтеровского мониторирования (ХМ) один из наиболее информативных методов оценки состояния и прогноза больных с сердечной недостаточностью (СН). Это наглядно подтверждают и материалы настоящего Всемирного веб-симпозиума ISHNE по СН. Однако специфических методов для оценки именно циркадности ритма
сердца у больных с СН в стандартных подходах практически нет. Некоторое время назад мы предложили Циркадный Индекс (ЦИ), рассчитанный как отношение средней дневной ЧСС (уд/мин) к средней ночной, как дополнительный метод в оценке циркадного ритма сердца, определили его нормативные параметры
(1,32 + 0,06, от 1,24 до 1,44, без существенных поло-возрастных изменений /1-5/). В настоящий момент ЦИ является одним из стандартных индексов в финальных протоколах результатов ХМ, рассчитываемый также в ряде коммерческих российских и зарубежных систем ХМ /6-9/. Целью настоящего сообщения является оценка ценности ЦИ, как специфического параметра оценки циркадного ритма сердца у больных с СН.
Вычисление ЦИ было проведено из данных результатов 20 опубликованных работ, где авторами были указаны значения средних дневной и ночной ЧСС, как части стандартного протокола результатов ХМ /10-22/. Обследовались как больные, так и здоровые лица от 2 /15/ дo 99 /10/ лет. Значение рассчитанного нами значения ЦИ у здоровых лиц (в работе /12/ было определено отношение дневной к ночной ЧСС) представлены в таблице.
Табл.
Значение Циркадного Индекса (ЦИ) у здоровых лиц, рассчитанное по результатам опубликованных исследований
| N |
Автор/Ссылка |
n |
Лет |
Пол |
ЦИ |
Выделяемые периоды суток |
| Дневной |
Ночной |
| 1 |
Staessen J et al./9/ |
6974 |
10-99 |
F/M |
1,26 |
Бодрствование |
Сон |
| 2 |
Sapoznikov D et al./11/ |
50 |
17-70 |
F/M |
1,27 |
Бодрствование |
Сон |
| 3 |
Fauchier L. et al /12/ |
63 |
48,2 ± 11,8 |
F/M |
1,31 |
9 a.m. - 9 p.m. |
0 a.m. - 6 a.m. |
| 4 |
Casolo G et al./13/ |
20 |
54 ± 7 |
М/Ж |
1,31 |
7 a.m. - 11 p.m. |
12 p.m. - 6 a.m. |
| 5 |
Molnar G et al./14/ |
20 |
56 ± 13 |
М/Ж |
1,31 |
10 a.m. - 4 p.m. |
12 p.m. - 6 a.m. |
| 6 |
Ardura J et al./15/ |
10 |
10 ± 4 |
М/Ж |
1,31 |
Бодрствование |
Сон |
| 7 |
Vitasalo G et al./16/ |
35 |
15 ± 0,7 |
M |
1,38 |
7 a.m. - 9 p.m. |
10 p.m. - 6 a.m. |
| 8 |
N.Neyroud et al./17/ |
25 |
31 ± 17 |
М/Ж |
1,37 |
8 часов мин. RR |
4 час макс. RR |
| 9 |
Broadhurst P. et al./18/ |
30 |
18-74 |
M |
1,39 |
Бодрствование |
Сон |
| 10 |
Broadhurst P. et al./18/ |
20 |
18-74 |
Ж |
1,37 |
Бодрствование |
Сон |
| 11 |
Brodsky M et al./19/ |
50 |
22 ± 0,7 |
M |
1,39 |
Бодрствование |
Сон |
| 12 |
V.Rasmussen et al./20/ |
60 |
20 - 79 |
М/Ж |
1,3 |
10 a.m. - 6 p.m. |
10 p.m. - 6. A.m. |
| 13 |
F.Extramiana et al /20/ |
60 |
20-50 |
М/Ж |
1,34 |
8 часов мин. RR |
4 час макс. RR |
| 14 |
F.Extramiana et al /20/ |
30 |
20-50 |
Ж |
1,32 |
8 часов мин. RR |
4 час макс. RR |
| 15 |
F.Extramiana et al /20/ |
30 |
20-50 |
M |
1,36 |
8 часов мин. RR |
4 час макс. RR |
| 16 |
Ewing D et al./22/ |
25 |
20-65 |
M |
1,41 |
Бодрствование |
Сон |
Как видно из таблицы, значения ЦИ у здоровых лиц, рассчитанное нами по данным опкубликованных работ, практически не отличались от полученных нами ранее нормативных параметров (1,32 + 0,06) /1-5/. Мы также выделили из этих цитируемых работ исследования, где были указаны дневные и ночные значения ЦИ у больных с СН на фоне различных кардиоваскулярных заболеваний /12-14/.
Во всех случаях была отмечена нарастающая ригидность циркадного ритма (снижение ЦИ), по мере прогрессирования СН. Так в работе Molnar и соавт. /14/ основной задачей авторов было определение циркадных изменений дисперсии интервала QT (QTd) у внезапно погибших больных с СН различной этиологии и выживших, в аналогичной по половозрастному и клиническому составу группе (СН
на фоне дилатационной кардиомиопатии, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда и других заболеваний). Полученные значение сравнивались с контрольной группой здоровых лиц. Наш вычисление ЦИ выявило нормальное значение ЦИ у здоровых и его прогрессирующее снижение по мере ухудшения прогноза у больных: значения ЦИ были 1,31, 1,24 и 1,1 соответственно у здоровых, выживших и внезапно погибших больных с СН /14/. Рис. 1.
Рис. 1 Прогрессивное снижение Циркадного Индекса (ЦИ) у здоровых (healthy), выживших (survivors) и внезапно погибших (sudden death) больных с СН (Рассчитано нами по данным работы Molnar и соавт. /14/)
Интересно, что изучаемые авторами параметры QTd не показали столь логичной последовательности - QTd у здоровых лиц была выше, чем у больных с патологией.
Наши рассчеты ЦИ по данным работы Casolo и соавт. /13/ у больных с гипертрофической кардиомиопатией и СН показали схожую динамику: ЦИ в контрольной группе был – 1,31, выживших больных с СН - 1, 09 и у погибших - 1,03. Рис. 2.
Рис. 2 Прогрессивное снижение Циркадного Индекса (ЦИ) у здоровых, выживших и погибших больных с СН (Рассчитано нами по данным работы Casolo G. et al. /13/).
L. Fauchier и соавт. /12/ в данной работе применили в оценке суточной ВРС рассчет отношения средней дневной к ночной ЧСС (фактически циркадный индекс в нашем подходе) у больных с идиопатической дилатационной
кардиомиопатией (ИДК) и получили 0,09 у больных ИДК с? 0,13 в контрольной группе, 1,26 ?значения 1,31 0,1 у больных с ИДК и СН II-IV?СН 1 класса по NYHA класс и 1,18 0,05 от контрольной группы и 1 класса СН по NYHA).?класса по NYHA (p Рис. 3.
Рис. 3 Уменьшение отношения дневной к ночной ЧСС (ЦИ) у здоровых (1), больных с СН I класса по NYHA (2) и II-IV класса по NYHA (3) (Fauchier L., et al. /12/)
Существенно, что авторы исследования не нашли корреляции между стнадартными параметрами ВРС (SDNN, rMSSD) и ЦИ у больных с ИДК, что может говорить о самостоятельном значении ЦИ для прогноза больных с СН.
Конечно, предполагаемые механизмы формирования циркадного ритма сердца вообще и ЦИ, как одного из его параметров, регулируются и определяются вегетативной нервной системой. Оценка ЦИ у больных с ее специфическими изменениями может помочь в выработке патогенетического объяснения изменений ЦИ.
С этой целью, мы применяли данный подход для вычисления ЦИ в работах изучающих ритм сердца у больных диабетической кардионейропатией, как общепризнанной клинической модели вегетативной денервации сердца.
В исследовании Ewing и соавт. /22/ вычисленные нами значения ЦИ у здоровых лиц и больных диабетом с нормальными кардиоваскулярными рефлексами не отличалось от наших нормативных параметров (ЦИ = 1,41 и 1,35), в то время как у больных с диабетической автономной кардионейропатией он прогрессивно снижался по мере усугубления поражения новых звеньев вегетативной регуляции сердца (1,25 при изолированном поражении парасимпатических
кардиоваскулярных рефлексов и 1,19 при тотальном вагосимпатическом поражении), достигая минимального значения (ЦИ=1,1) у больных с трансплантированными сердцами, как абсолютной клинической модели “вегетативной денервации” сердца. Рис.4.
Рис. 4 Прогрессивное снижение Циркадного Индекса (ЦИ) у здоровых лиц (1), больных диабетом без вегетопатии (2), с изолированным поражением парасимпатической регуляции сердца (3), тотальным ваго-симпатическом поражении (3) и трансплантированными сердцами (4) (Рассчитано нами по данным работы D.Ewing и соавт. /22/)
Выводы:
- Циркадный Индекс (ЦИ) является специфическими для ХМ параметром, отражающим стабильность структуры суточного сердечного ритма. Нормальное значение ЦИ составляет 1,32+ 0,06 (от 1, 24 до 1,44).
- Снижение ЦИ менее 1,2 характерно для больных с нарушеннием вегетативной регуляции сердца (“вегетативной денервацией”). У больных с сердечной недостаточностью снижении ЦИ ассоциировано с плохим прогнозм основного
заболевания и риском развития внезапной смерти.
- Вычисление ЦИ по данным Холтеровского мониторирования может являться перспективным дополнительным параметром в комплексной оценке тяжести и прогноза больных с сердечной недостаточностью.
Библиография
1. Makarov L., Shkolnikova M. Circadian ECG and regulation of cardiac rhythm in healthy children by 24 Hour Holter monitoring. In: Electrocardiology 96: "From cell to the body surface". World Scientific
Publ.Co. J.Liebman (ed). 1997 USA p.357-360.
2. Makarov L. Specific features of heart rhythm variability under condition of free activity. Human Physiology. (Moscow. Engl.)-1998.- Vol. 24 № 2.- p.180-185
3. Makarov L. Method of assessment of cardiovascular and autonomic systems
condition (Circadian Index). Patent of Russia Federation # 2151545 C1 Bul. # 18 27/06/2000. Priority # 99120985 from 08/10/1999.
4. Makarov L. Holter monitoring in children: what is normal? Annals of Noninvasive Electrocardiology Vol 3 (3) Part 2, July.- 1998.- p. 35, N 139. Abstr. of the 8th Congress ISHNE 1998 Ulm, Germany
5. Makarov LM. Circadian index as indicator of stable organization of heart circadian rhythm. Klin Med (Mosk). 2000;78(1):24-7. Review. Russian. Res. Engl. PMID: 10697369 [PubMed - indexed for MEDLINE]
6. Makarov L. Holter monitoring. 2 th edit. Moscow. “Medpractica-M” Publ. House. 2003 – 340 p (Rus)
7. Riabykina G., Sobolev A. Monitoring of ECG with analysis of heart rate variability. Moscow. “Medpractica-M” Publ. House. 2005 – 224 p (Rus)
8. Shubik Y. Circadian ECG monitoring in the cardiac arrhythmias. S.Petersburg. Inkart, 2001, 216 p (Rus).
9. Medilog Darwin Clinical Application Guide. Issue 1.0 © 2005 VIASYS Healthcare, p.7.
10. Staessen., L. Bieniaszewski., O’Brien E., Gosse Ph., Hayashi H., Imai
Y., Kawasaki T., Otsuka K., P.Palatini., Lutgarde Th., Thijs L., Fagard R. Nosturnal blood pressure fall on ambulatory monitoring in a large international database.Hypertension 1997 vol 29 N1 part1 p.30-39.
11. Sapoznikov D., Luria M., Mahler Y., Gotsman M. Day vs night ECG and heart rate variability patterns in patients whithout obvious heart diseases.J Electrocardiology 1992; 25:175-184.
12. Fauchier L., Babuty D., Cosnay P., Laurence Autret M., Fauchier P.Heart rate variability in idiopathic dilated cardiomyopathy: characteristics and prognosis value. JACC 1997;30(4);1009-1014.
13. Casolo G., Balli E., Taddei T. et al.: Decreased spontaneous heart rate variability in congestive heart failure. Am J Cardiology 1989;15:p.1162-1167.
14. Molnar J, Rosenthal J, Weiss S, Somberg C.: QT interval dispersion in healthy subjects and survivors of sudden cardiac death: Circadian variation and twenty four-hour assesment. Am J Cardiol 1997; 79 (1) : p.1190-1193
15. Ardura J., Silva J., Khatib A., P.Aragon. Electrocardiogramma continuo de Holter en ninos. Ann Esp Pediatr:19:1983p.88-99 (Res.Engl.)
16. Vitasalo M., Kala R., Eisalo A.: Ambulatory electrocardiographic findigs in young athletes between 14 and 16 years of age. European Heart J 1984;5:p.2-6.
17. Neyrod N., Maison-Blanche, I.Denjoi et al.:Diagnostic perfomance of QT variables from 24-hour electrocardiography in the long QT syndrome. European Heart J: 19:1998,158-165.
18. Broadhurst P., Brigden G., Daspupta P., Lahini A., Raftery E. :Ambulatory intra-arterial blood pressure in normal subjects. Am Heart J :120 ; 1990 p.160-166.
19. Brodsky M., Wu D., Penes P. et al: Arrhythmias documented by 24 hour continuous electrocardiographic monitoring in 50 male medical students without apparent heart diseases. Am J Cardiology:39;1997, p.390-395.
20. Rasmussen V, Jensen J, Hansen J. QT interval in 24-hour ambulatory ECG recordings from 60 healthy adult subjects. J Electrocardiol 1991;24:p.91-95.
21. Extramiana F., P.Maison-Blanche, F.Badilini, J.Pinoteau, T.Deseo, P.Coumel:Circadian Modulation of QT Rate Dependence in healthy Volunteers. J Electrocardiology 32:1;1999, p.33-43
22. Ewing D., Nelson J., Travis P: New method for assessing cardiac parasympathetic using 24-hour electrocardiogram.// Brit. Heart J. 1984 52 p.396-402.
http://www.hf-symposium.org/2006/lectures
Medicus Amicus
|
Новости 
