Алгоритм лечения астматических состояний в детском возрасте

Астматическое состояние следует рассматривать, как тяжелый длительный приступ бронхиальной астмы, которая длится более двух часов и является стойким к применению β2 адреномиметиков и глюкокортикоидов.

Риск возникновения астматического состояния выше у детей с тяжелыми формами заболевания. Важную роль в возникновении астматического состояния играет бронхоспазм и обструкция бронхов и бронхиол вязкой слизью, отеком слизистой оболочки, клеточной инфильтрацией и мышечным спазмом с нарушениями функции внешнего дыхания и развитием гиперкапнии и гипоксии.

Усиленная работа дыхания приводит к возникновению отрицательного внутригрудного давления, которое есть фактором в развития интерстициального отека легких. Утомление дыхательной мускулатуры предопределяет возникновение гиповентиляции, усиление гипоксии и смешанной ацидемии, что приводит к депрессии сознания и сердечно-сосудистой деятельности с последующей остановкой сердца и дыхания.

Клинические и параклинические диагностические критерии.

Диагноз астматического состояния устанавливается у ребенка с тяжелым приступом бронхиальной астмы с учетом газового состава крови и/или применения β2 адреномиметиков и глюкокортикоидов.

Компонентами для постановки диагноза являются:

1. Осмотр больного.
2. Термометрия
3. Измерение АД, ЦВД, ЧД
4. Клинический анализ крови, мочи
5. Рентгенография легких.
6. Определение гематокрита.
7. Газы крови и кислотно-щелочной баланс
8. ЭКГ

Дополнительные исследования:

1. Обзор отоларинголога.
2. Повторная рентгенограмма легких.
3. Развернутые лабораторные клинические исследования крови и мочи.
4. Углубленные биохимические исследования крови (электролиты, сахар, коагулограма, протеинограма, осмолярность).
5. Бронхограмма (по показаниям).
6. Иммунограмма
7. Консультация специалистов по необходимости.

При наличии тахикардии, тахипноэ, признаков респираторного дистреса в особенности в сочетании с ослаблением дыхательных шумов, парадоксального пульса больной подлежит госпитализации в отделение интенсивной терапии.

Лечение:

1. Ингаляция увлажненного 100% кислорода.
2. При отсутствии дыхательных шумов - вентиляция с помощью мешка (маски).
3. При лечении астматического состояния препаратами первой линии являются 2-агонисты адренергических рецепторов. Препаратом выбора следует считать Албутерол в ингаляциях (по 2-4 дозы через 20 минут при использовании дозированного ингалятора; по 0.15 мг/кг (максимально 5 мг) или 0.03 мл/кг 0.5% растворенногов 2,5-3 мл изотонического 0.9% раствора натрия хлорида, через небулайзер. Детям, которые являются устойчивыми к ингаляциям назначают постоянную ингаляцию препарата в дозе 0,6-1,0 мг/кг на час.
4. Подкожно бета-адренергические препараты (обычно в дозе 0.0 1 мл/кг, максимально 0.3 мл) назначают в следующих случаях:
   1. больным которые неспособны вдыхать β2-агонисты, а также при депрессии сознания;
   2. при отсутствии эффекта от ингаляции β2 - адренергических агонистов;
   3. при быстрой декомпенсации с развитием дыхательной недостаточности;
   4. при невозможности синхронизировать ингаляцию препарата с вдохом;
   5. при выраженном беспокойстве ребенка и устойчивости к проведению ингаляционной терапии. 0.1 % раствор адреналина или 0,1% раствор тербуталина подкожно в дозе 0.01 мл/кг (максимально 0,3 мл),
5. Метилпреднизолон 1-2 мг/кг внутривенно или внутримышечно.
6. Антихолинергические препараты. Ипратропиум бромид (преобладающее действие на М3-рецепторы бронхов) назначают каждые 20 минут в дозе 0.25 мг детям раннего возраста, и 0.5 мг больным старшего возраста в 2.5-3 мл изотонического 0.9% раствора натрия хлорида.
7. Эуфиллин в случае резистентности бронхоспазма к ингаляции 2-адренергических агонистов, назначению кортикостероидов или проблемах в прекращении ИВЛ. Болюс-доза (если ребенок не получал теофиллин раньше) составляет 7 мг/кг массы тела и вводится на протяжении 15 минут в изотоническом 0.9% растворе хлорида натрия или 5% растворе глюкозы на фоне ингаляции кислорода. Поддерживающая доза зависит от возраста.
8. Внутривенное вливание жидкости и электролитов: скорость введения равняется двойному уровню физиологических потребностей.
   1. Физиологические потребности: 50-80 мл/кг в сутки в зависимости от возраста или 1500 мл/м2 за сутки, 5% глюкоза из 2 ммоль калия и 3 ммоль натрия
      на 100 мл инфузата;
   2. Восстановление текущих патологических потерь: 20-30 мл/кг за в стуки или 300-500 мл/м2 в сутки, 5% глюкоза и 1/2 изотонического раствора NaCl в зависимости от возраста.
9. Коррекция ацидоза: если РН ниже 7.30 и отрицательное значение ВЕ > 5 ммоль/л, проводят коррекцию по формуле:
   Гидрокарбонат (ммоль) = (-) ВЕ х 0.3 х массу тела (килограммы). Сразу вводят 1/2 рассчитанного количества, а остаток - после анализа крови на газы.
10. Антибиотики: при наличии подтвержденной бактериальной инфекции или известном подозрении на инфицирование.
11. Дезобструкция ТБД:
    1. вибромассаж и виброперкуссия.
    2. ультразвуковые ингаляции с секретолитическими и секретокинетическими медикаментозными средствами.
    3. стимуляция кашля.
    4. постуральний дренаж.
    5. аспирация мокроты из дыхательных путей.

Объем дыхательной поддержки и ее инвазивность зависят от состояния больного. Если консервативная терапия не имеет эффекта, то нужна интубация трахеи и лаваж ТБД. Трахею интубируют под кетаминовым наркозом в дозе 2 мг/кг внутривенно на фоне бензодиазепинов. Для быстрого и непродолжительного паралитического эффекта используют сукцинилхолин в дозе 3 мг/кг внутривенно. Для ИВЛ лучше использовать аппараты с контролируемым объемом. Дыхательный объем 10-12 мл/кг при частоте дыхания 8-12 в минуту, с пролонгированным экспираторным временем (5-6 секунд).

Отменяют ИВЛ при РаСО2 < 45 мм.рт.ст и восстановлении чувствительности к бронхорасширяющим препаратам.

Контроль лечения.

Основной мониторинг включает:

1. Точный учет гидробаланса;
2. Повторная ЭКГ;
3. Частые измерения АД, ЧД и ЧСС, определение возможного парадоксального пульса;
4. Определение Fi2;
5. Анализ газов крови, рН, определение SaО2 с помощью пульсоксиметра;
6. Рентгенография грудной клетки при госпитализации и резком ухудшении состояния;
7. Общий анализ крови, мочи, определение уровня сахара крови и сывороточных электролитов;
8. Раннее выявление побочных эффектов медикаментов и осложнений (отек легких, ателектаз легкого, пневмоторакс, пневмония).

Во время восстановительной фазы астматического состояния ребенок постепенно, на протяжении 1.5-7 суток, переводится на обычное медикаментозное лечение. Очень важно убедить больного и его родителей в необходимости тщательного выполнения назначений врача, в особенности в амбулаторных условиях.

При своевременном и адекватном лечении прогноз обычно благоприятный. Он ухудшается при наличии осложнений и развития острой обструктивной дыхательной недостаточности, при которых достигает 1-2% случаев.

Источник информации: http://www.rusmg.ru