Обратимые причины ЖТ/ЖФ – факт или реальность? Презентация клинического случая и обзор литературы
G. D. Veenhuyzen, MD
D. George Wyse, MD, PhD
Условные сокращения
AVID – Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators Trial
CASH – Cardiac Arrest Study Hamburg
CHF – Congestive Heart Failure
CIDS – Canadian Implantable Defibrillator Study
DINAMIT - Defibrillator in Acute Myocardial Infarction Trial
GUSTO I – Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator in Occluded
Arteries Trial
MADIT II – Multicenter Automatic Defibrillator Implantation Trial
SCD – HeFT – Sudden Cardiac Death – Heart Failure Trial
ИКД – имплантируемый кардиовертер-дефибриллятор
ЖТ – желудочковая тахикардия
ЖФ – желудочковая фибрилляция
ФВ ЛЖ – фракция выброса левого желудочка
ХСН – хроническая сердечная недостаточность
Краткое содержание
Этот обзор начинается с презентации клинического случая, и затем следует рассмотрение
основных концептов желудочковых тахиаритмий с обратимыми их причинами. Такими преходящими и коррегируемыми причинами угрожающих жизни аритмий считаются следующие: ишемия миокарда, электролитные аномалии, проаритмический медикаментозный эффект и некоторые другие. Основные принципы, утвержденные
в методических рекомендациях, предполагают, что рецидивная желудочковая аритмия может быть предотвращена в том случае, если будут найдены и ликвидированы указанные выше причины. При этом можно избежать имплантации ИКД. Однако анализ большого количества пациентов со стойкой ЖТ и ЖФ, включенных в AVID Registry, показал, что пациенты с желудочковыми тахиаритмиями с «обратимыми» их причинами имели такой же конечный исход, или даже худший,
чем больные с первичными ЖТ/ЖФ. Имеются литературные данные, с акцентом на AVID Registry, предполагающие ишемию, электролитные аномалии и проаритмическое медикаментозное действие потенциальными обратимыми причинами ЖТ/ЖФ. При этом, проаритмическое медикаментозное действие может быть истинной
обратимой причиной; гипокалиемия и гипомагниемия – рецидивирующими факторами риска ЖТ/ЖФ; а роль ишемии остается еще до конца не выясненной и может считаться рецидивной причиной, несмотря на ее лечение. Необходимо иметь большую осторожность, объясняя возникновение ЖТ/ЖФ лишь указанными 3-мя факторами. Нужны дальнейшие исследования, направленные на изучение “истинных обратимых” причин ЖТ/ЖФ и роли ИКД-терапии в отношении данных аритмий.
Презентация клинического случая
54-летняя женщина обратилась в госпиталь по поводу гемодинамически стабильной стойкой мономорфной ЖТ с частотой 160 уд/мин и АД 130/40 мм.рт.ст. Хотя пациентка и не чувствовала себя комфортно, вследствие серцебиений, у нее не возникло
пред- ни синкопального состояния. Больная не жаловалась на стенокардию ни в момент тахикардии, ни в своем анамнезе. Была выполнена электрическая кардиоверсия указанной аритмии.
В описанном клиническом случае ЖТ возникла на фоне многих патологических факторов, включающих в себя:
- Передний инфаркт миокарда 15-летней давности;
- Инфаркт миокарда без элевации сегмента ST, 1-летней давности;
- Данные коронарографий, выполненных 1 и 2 года назад, которые показали хронический 100% стеноз левой передней нисходящей артерии, и 50%-ый стеноз остальных коронарных артерий;
- ХСН 12-летней давности с перемежающимся течением и ухудшением на протяжении последнего года;
- ФВ ЛЖ – 23%;
- Двухпучковую блокаду (блокада правой и передней ветви левой ножки пучка Гиса);
- Сахарный диабет;
- Хроническую почечную недостаточность;
- Облитерирующий бронхиолит с организующейся пневмонией (ОБОП).
Больная была направлена к нам для оценки необходимости установки ИКД.
На протяжении нескольких дней перед госпитализацией у нее появились симптомы прогрессирующей застойной сердечной недостаточности (ЗСН) – была увеличена доза фуросемида, за 2 дня до госпитализации. При поступлении в стационар, уровень тропонина
был нормальным, не наблюдалось свежих изменений на ЭКГ, калиемия – 4.1ммоль/л, магниемия – 0,74 ммоль/л. Уровень креатинина составил 500 мкмоль/л (в недавнем анализе – 250 мкмоль/л).
В данном клиническом случае затронуто несколько важных тем, подлежащих обговору. Во-первых, нужно оценить необходимость имплантации ИКД у данной больной. Клинические исследования по вторичной профилактике с помощью ИКД-терапии (AVID, CASH, CIDS) не
включили больных с гемодинамически стабильной ЖТ. Тем не менее пациентка имеет критерии для имплантации ИКД исходя из исследований по первичной профилактике (MADIT II и SCD-HeFT) и, вероятно, что данное лечение будет эффективным, учитывая инфаркты миокарда в анамнезе и ФВ ЛЖ < 30%. После оценки общего состояния больной и сопутсвующих патологических проблем лечащий врач предположил благоприятный прогноз ее 2-летней выживаемости. Во-вторых,
нужно решить вопрос о необходимости сердечной ресинхронизирующей терапии: при исследовании с помощью тканевого допплера не было обнаружено
признаков десинхронии миокарда.
В центре нашей дискуссии находятся предполагаемые обратимые причины ЖТ. У больной не наблюдалось выраженных электролитных аномалий ни признаков ишемии миокарда, но она имела ЗСН перед возникновением ЖТ и кроме того - гипоксемию и недавнее увеличение уровня креатинина, по-видимому, вследствие прогрессирования ИБС. Тем не менее, на выполненной коронарографии не наблюдалось изменений.
Больной был имплантирован двухкамерный ИКД при контроле которого через 2 месяца после его установки было
зарегистрировано 2 случая ЖТ. Оба эти случаи ЖТ были купированы с помощью режима антитахикардиального ритмовождения. На протяжении следующего 6-месячного наблюдения не было зарегистрировано других случаев аритмий. Через 5 месяцев после первого инцидента ЖТ был начат хронический гемодиализ и
еще через 1 месяц после его начала больная обратилась к нам по поводу разряда ИКД, возникшего во время сеанса гемодиализа. При расшифровке записей ИКД было обнаружено 42 случая ЖТ, начиная от первого сеанса гемодиализа.
Данный шоковый разряд был произведен после безуспешных попыток антитахикардиального ритмовождения. В
момент аритмии уровень плазменного калия составлял 2,5 ммоль/л, являясь единственным зарегистрированным моментом гипокалиемии. После коррекции гипокалиемии не было зарегистрировано других разрядов ИКД. Однако на протяжении последующих 4-х месяцев возникло еще 13 случаев ЖТ и все они совпали
с сеансами гемодиализа. Эти случаи ЖТ были купированы с помощью режима антитахикардиального ритмовождения. При анализе сопутсвующих клинических факторов было обнаружено, что больная не принимала соответсвующую дозу карведилола перед гемодилизом (по непонятным причинам) и кроме того всегда отмечались моменты артериальной гипотензии во время сеансов гемодиализа. Выполненная коронарография не показала изменений. Было предположено, что
гипотензия, сопутствующая гемодиализу, приводит к транзиторной ишемии и/или изменениям вегетативной нервной регуляции. Это, в свою очередь, может послужить триггерным механизмом для возникновения ЖТ. Было отменено лечение ирбезартаном в дни, соответствующие сеансам гемодиализа, а также была немного
снижена доза карведилола. Больная получила инструкции о приеме карведилола за 1 час до сеанса гемодиализа. Также было предложено лечение амиодароном, но в связи с сопутствующим заболеванием легких оно было отклонено. После изменений в схеме лечения и на протяжении последующего 4-месячного
периода у пациентки не возникало случаев гипотензии ни эпизодов ЖТ, во время гемодиализа. В настоящее момент рассматривается возможность выполнения у пациентки операции аорто-коронарного шунтирования.
Таким образом, указанный клинический случай указывает на сложность определения преходящих или обратимых причин желудочковых тахиаритмий а также показывает, что даже при идентификации обратимых причин не всегда удается подавить аритмию.
Вступление
В соответствии с методическими рекомендациями, не показана имплантация ИКД пациентам с ЖТ/ЖФ и обратимыми их причинами, так как предполагается, что данные пациенты при коррекции соответствующих аномалий будут иметь низкий аритмический риск.
Тем не менее, при сравнении показателей смертности в AVID Registry у пациентов с обратимыми причинами и без таковых не наблюдалось существенной разницы между этими показателями. Целью настоящего обзора является анализ миокардиальной ишемии, электролитных аномалий и проаритмического медикаментозного эффекта как потенциальных обратимых причин ЖТ/ЖФ.
AVID Registry
Исследование AVID было проспективным рандомизированным сравнением антиаритмических препаратов (в основном амиодарона) и ИКД у пациентов с угрожающими жизни желудочковыми аритмиями (3). Были рандомизированы пациенты с ФВ ЛЖ < 40%, у
которых возникала ЖФ, стойкая ЖТ с синкопе или стойкая ЖТ, сопровождающаяся стенокардией, предсинкопальными состояниями, гипотензией или ХСН. В том случае если основной исследователь предполагал, что ЖТ/ЖФ имели обратимые причины, пациенты исключались от рандомизации, но производилось их следование в AVID Registry (4). Такими основными обратимыми причинами стали: свежий инфаркт миокарда (Q-образующий или не Q-образующий) и другие ишемические
осложнения, проаритмический медикаментозный эффект, электролитные аномалии (гипокалиемия или гипомагниемия) или некоторые иные причины. Учитывалась схема лечения, подобранная лечащим врачом. Пациенты исключались из регистра при условии, если аритмические осложнения возникали в первые 5 дней после острого инфаркта миокарда (ОИМ). AVID Registry – это наиболее крупный из опубликованных регистров (всего 4 450 рандомизированных и нерандомизированных
пациентов). Дизайн данного регистра позволяет сравнение общей смертности среди пациентов с определенными обратимыми причинами ЖТ/ЖФ и среди больных с первичными ЖТ/ЖФ. Из регистра были отобраны 2 013 пациентов и дополнительная группа из 278 больных, у которых аритмии возникали вне лечебного учреждения и при тех же условиях, что и у рандомизированных пациентов (2).
Ишемия и инфаркт
Острая ишемия приводит к гетерогенности электрофизиологических свойств между ишемической и окружающей ее неишемической зонами, служащими очагами возникновения механизма повторного входа - субстраты для ЖТ/ЖФ. При этом также
измененяется трансмембранная кинетика ионных каналов и клеточный энергетический метаболизм, выделяются катехоламины, провоцирующие биохимические изменения способствующие анормальному автоматизму, который может служить триггером для возникновения ЖТ/ЖФ. В эксперименте с крысами было показано, что «электрическая нестабильность» при реперфузии, после периода 5-минутной ишемии, является обратимой причиной ЖТ/ЖФ, независимой от количества
сохраненного миокарда. Это подтверждает предположение о том, что острая ишемия – это обратимая причина ЖТ/ЖФ. Ишемический проаритмический эффект может быть модулирован генетическими факторами, объясняя тот факт, что при соответствующей наследственной предрасположенности внезапная смерть часто
становится первым проявлением острой миокардиальной ишемии (6-8). Рубцовые изменения миокарда, возникающие при ИБС приводят к формированию очагов повторного входа в зоне пенумбры (penumbra), между рубцом и нормальным миокардом (9), которые являются анатомическим субстратом для желудочковых аритмий. У этих пациентов такие факторы как: острая ишемия, нарушение вегетативной регуляции (10) и некоторые другие патологические условия –
могут вызвать ЖТ/ЖФ.
Пациенты, склонные к ишемической проаритмии, могут вначале проявлять неаритмические симптомы острой ишемии (такие как стенокардия или СН) а затем – ЖТ/ЖФ. Также у этих больных могут возникать остановка сердца или стойкая ЖТ, без возникновения предшествующих симптомов.
Пациенты с острым инфарктом миокарда
Имеется большое количество данных о том, что пациенты с ОИМ, усложненном ЖФ на протяжении первых 48 часов, если выживают до выписки из стационара, то имеют хороший прогноз (11-18). Нельзя сказать того же самого
о пациентах, которые развивают ЖТ перед выпиской из стационара. Среди 41 020 пациентов, включенных в исследование GUSTO I, 4 188 больных имели ЖТ/ЖФ или обеи аритмии, связанные с ОИМ (18) (табл.1). Смертность на протяжении 1 года среди пациентов с 30-дневным выживанием после ОИМ, усложненного ранней ЖТ (48 часов после
поступления), была приблизительно в 3 раза выше чем у пациентов без ЖТ/ЖФ (соответственно 7,1% и 2,7%). Пациенты с 30-дневным выживанием после ОИМ, осложненного поздней ЖТ (более 48 часов после поступления), имели наиболее высокую 1-летнюю смертность (24,7%). Пациенты с поздней ЖФ также имели повышенный риск (1-летняя смертность – 6,1%). Как было показано в первых сообщениях, пациенты с 30-дневным выживанием после ОИМ, осложненного ранней ЖФ,
имели смертность подобную таковой у больных без желудочковых аритмий (соответственно, 2,7% и 2,9%). Таким образом ЖТ и ЖФ, возникшие на позднем этапе течения ОИМ (особенно ЖТ), не должны считаться обратимыми факторами, так как их анатомический субстрат является стабильным и способен поддерживать риск потенциальных аритмических событий. Также следует отметить, что ранняя ЖТ не является такой же доброкачественной, как ранняя ЖФ.
Таблица 1. Смертность после ОИМ, осложненного ранней и поздней желудочковыми аритмиями (18)
| 1-летняя смертность у пациентов с 30-дневной выжива-
емостью, %
|
Ранняя ЖТ |
Поздняя ЖТ |
Ранняя ЖФ |
Поздняя ЖФ |
Ранняя ЖТ и ЖФ |
Поздняя ЖТ и ЖФ |
Без аритмий |
| 7.1 |
24.1 |
2.7 |
6.1 |
6.4 |
4.7 |
2.7 |
ранняя < 2 дней; поздняя > 2 дней; ЖТ=желудочковая тахикардия; ЖФ=желудочковая фибрилляция
Эти наблюдения должны быть рассмотрены в совокупности с данными о том, что отсутствие
внезапной смерти у больных в ранней фазе ОИМ является важным фактором, влияющим на общую смертность. Исследование DINAMIT включило пациентов после недавнего ОИМ (6-40 дней), у которых не возникало ЖТ/ЖФ, но несмотря на это они представляли высокий аритмический риск. Эти больные были рандомизированы на две ветви: ИКД-терапия и медикаментозное лечение (19). Было показано снижение частоты внезапной смерти в группе ИКД-терапии, но не снизилась общая
смертность. Таким образом, у пациентов в острой фазе ОИМ акцентирование всего внимания лишь на риске аритмической смерти может не принести желаемого клинического положительного эффекта. Наличие ИБС и нарушения функции ЛЖ могут предвещать высокий риск не внезапного типа смерти и в этом контексте ЖТ/ЖФ могут послужить маркером патологических расстройств, ограничивающих выживание пациентов после окончания ЖТ/ЖФ.
Пациенты, реанимированные после внегоспитальной остановки сердца
Пациенты, выжившие после внегоспитальной остановки сердца, были классифицированы на следующие категории: перенесшие трансмуральный ИМ (при появлении патологического зубца Q на ЭКГ), перенесшие ишемическое событие (лишь повышенный уровень ферментов) или перенесшие первичные аритмии (без появления нового зубца Q на ЭКГ ни повышения ферментов) (21,22). Однако бывает сложно определить
истинную очередность патологических событий, так как транзиторные изменения сегмента ST, включая его элевацию (22), могут наблюдаться после электрической кардиоверсии или гипотензивного состояния, возникающего вследствие первичного аритмического события, при котором также может повышаться уровень сердечных ферментов. Некоторые пациенты с ОИМ и элевацией сегмента ST испытывают остановку сердца, вследствие ЖФ, но в согласии с
вышеуказанными данными эти больные имеют хороший прогноз если они выживают до выписки из стационара. Однако часто бывает невозможным разграничить пациентов с первичными и вторичными аритмическими событиями. Это приводит к тому, что среди пациентов, выживших после внегоспитальной остановки сердца, идентификация ОИМ не является полностью надежной (23) и во многих случаях необходимо принимать решения для каждого больного на индивидуальной основе.
Влияние реваскуляризации на клинические исходы у пациентов с ЖФ или полиморфной ЖТ (ишемического происхождения) также является противоречивым. Имеется выраженная тенденция приписывать возникновению острой ишемии всех типов
тахиаритмий при физической нагрузке, особенно при наличии у пациента ИБС. Это случается даже при отсутствии изменений на ЭКГ или биохимического анализа крови. В самом деле при выполнении немедленной коронарографии большинство пациентов, выживших после указанных аритмий, имеют нестабильные коронарные повреждения, которые не проявляются изменениями ЭКГ, ни стенокардией (24). К сожалению, подтверждение истинного риска с помощью
индуцирувания желудочковых аритмий при ЭФИ или снижение риска повторного возникновения аритмий после реваскуляризации базируется на небольших исследованиях, часто с конфликтными результатами (26-32). В AVID Registry (2) предполагалось, что причиной ЖТ/ЖФ у 183 пациентов была ишемия. Около половины ишемических событий возникли вследствие не Q-образующего ИМ, а одна четвертая их часть – Q-образующего ИМ и преходящей ишемии, без ИМ.
В таблице 2, указаны результаты из AVID Registry о 2-летнем выживании пациентов с первичной ЖТ/ЖФ и больных с ишемией, которая была принята за обратимую и преходящую причину. По-видимому, нет значительной разницы между этими двумя подгруппами и ни одна из них не показала лучшей выживаемости (эти субгруппы не являются достаточно большими). Выживаемость пациентов,
реанимированных после внегоспитальной остановки сердца вследствие нового Q-образующего ИМ, была не лучшей чем среди больных с не Q-образующим ИМ или с первичной ЖТ/ЖФ. На первый взгляд это кажется парадоксальным, по следующим причинам: 1. множество данных, касающихся пациентов с ОИМ
показывают, что ранняя ЖФ у этих пациентов не имеет негативного влияния на долговременную смертность (11-18), 2. Лучший исход у пациентов, реанимированных после внезапной сердечной смерти, которые перенесли трансмуральный ИМ (20,21). Однако необходимо обратить внимание на то, что пациенты с ОИМ и ЖТ/ЖФ, на протяжении первых 5-ти дней лечения, были исключены из AVID Registry (4). В данном регистре были проанализированы пациенты с ЖТ/ЖФ, у
которых был поставлен последующий диагноз ОИМ. Нужно также отметить, что прежние сообщения о лучших исходах у пациентов, реанимированных после остановки сердца вследствие трансмурального ОИМ, были основаны на наблюдениях, предшествующих AVID Registry, когда еще не были доступны методы подкожной реваскуляризации, которые в данный момент времени являются ключевыми у пациентов с не Q-образующим ИМ.
Таблица 2. Сравнение двухлетней выживаемости у пациентов с ЖТ/ЖФ, возникшими вследствие ишемии миокарда, и у больных с первичными ЖТ/ЖФ, включенных в AVID Registry (2) (см. текст)
| Q-образующий ИМ |
80.6 + 4.5 % |
| Не Q-образующий ИМ |
83.6 + 4.4% |
| Ишемия (без ИМ) |
81.0 + 8.6% |
| Первичные ЖТ/ЖФ |
82.9 + 0.9% |
Клиническое значение
Без сомнения, острая ишемия приводит к развитию угрожающих жизни аритмий. Для предотвращения ЖТ/ЖФ всегда необходимо вовремя диагностировать и оптимально лечить ИБС, которая является наиболее частой причиной внезапной сердечной
смерти (33,34). Все эти пациенты должны подвергаться серийным записям ЭКГ, оценке ФВ ЛЖ, коронарографии и, при возможности, реваскуляризации миокарда. Имеются доказательства того, что бета-адреноблокаторы
(35-39) и ингибиторы АПФ (40) могут предотвращать внезапную смерть у данных больных. Пациенты с постинфарктным рубцем имеют анатомический субстрат, предрасполагающий к развитию рецидивных аритмий. Эти больные являются кандидатами на
установку ИКД. У пациентов с ФВ ЛЖ > 35 не рекомендуется
ИКД-терапия (41,42). Исходя из исследования DINAMIT (19), роль ИКД-терапии у пациентов с ОИМ, осложненным мономорфной ЖТ или поздней ЖФ, остается неясной. По-видимому, пациенты с ОИМ и ЖФ, возникшей на протяжении первых 48 часов, не требуют
специфической антиаритмической терапии. Новые исследования помогут глубже разобраться во взаимосвязи между вегетативной нервной регуляциями, коронарной болезнью, ишемией и другими факторами, ведущими к развитию ЖТ/ЖФ. При точном определении истинных оборотных причин, мы сможем избегать ненужной специфической антиаритмической терапии.
Электролитные аномалии и ЖТ/ЖФ
Калий
Трансмембранный потенциал покоя (-90 Мв) поддерживается с помощью регуляции концентрационного градиента калия, его высокой внутриклеточной и низкой внеклеточной концентраций. Гипокалиемия может привести к повышению спонтанной
диастолической реполяризации (фазы 4) тем самым усиливая автоматизм, продолжительность потенциала действия и рефрактерного периода. В экспериментах с животными, гипокалиемия снижала порог возникновения ЖФ, в то время как введение калия повышало данную величину (43). Спонтанная ЖФ часто наблюдалась в препаратах сердец с дефицитом калия (44,45).
Среди около 10 000 пациентов с ОИМ было определено, что частота возникновения
ЖТ/ЖФ связана с концентрацией плазменного калия, независимо от проводимого лечения диуретиками (46-53). Эта ассоциация не является случайной. Однако следует отметить, что в этих исследованиях калиемия определялась при поступлении больного в стационар, а не перед моментом возникновения ЖТ/ЖФ. Так как является невозможным определить калиемию непосредственно перед остановкой сердца у негоспитализированных больных – остается невыясненным
влияние уровня калия на возникновение аритмии у этих пациентов. Около половины пациентов, реанимированных после внегоспитальной остановки сердца, представляют при поступлении в стационар сниженный уровень плазменного калия (54,55), но гипокалиемия в данной ситуации может быть как следствием остановки сердца (в результате стимуляции бета 2-адренергических рецепторов) так и его причиной (56,57).
Магний
Доказательства, касающиеся роли магния как причины ЖТ/ЖФ, являются более ограниченными, чем по поводу калия. Было показано, что изолированная гипомагниемия не оказывает существенного влияния на электрофизиологические свойства миоцита ни на электрокардиограмму, снятую у животных или человека (58). Сообщения о связи между гипомагниемией и ЖТ/ЖФ часто запутаны наличием органического сердечного заболевания, алкоголизмом, использованием антиаритмических препаратов или гипокалиемией, что не позволяет определить
точной причинной связи. Существуют сообщения о связи ЖТ типа torsadesde рointes с изолированной гипомагниемией (59,60), также как и сообщения о леченииtorsadesde рointes, вызванной антиаритмическими средствами IA класса, препаратами магния (60). Однако результаты лечения (61,62) и профилактики (63) солями магния, использованных в крупных рандомизированных исследованиях, были отрицательными.
Анализ AVID Registry
27 пациентов из AVID Registry (9.7%) имели ЖТ/ЖФ, вследствие гипокалиемии или гипомагниемии, и эта подгруппа больных имела худший прогноз (2). Несмотря на то что основными исходами считались смертность от всех причин нерецидивная ЖТ/ЖФ и
внезапная смерть, эти данные предполагают тот факт, что электролитные аномалии не всегда должны приниматься как обратимые причины ЖТ/ЖФ: часто после возмещения электролитов их уровень снова снижается, так как не была устранена причина данного электролитного расстройства.
Клиническая значимость
Имеющиеся в данное время доказательства, в большинстве случаев, не определяют гипокалиемию или гипомагниемию как причины ЖТ/ЖФ. Гипокалиемия должна бы быть рассмотрена как фактор риска ЖТ/ЖФ, особенно у пациентов с ИМ. С другой стороны, гипомагниемия и гипокалиемия, которые зачастую сосуществуют, должны бы приниматься во внимание как фактор риска для возникновения torsadesdepointes. Нужно
иметь ввиду тот факт, что пациенты, склонные к torsadesdepointes, также могут иметь ИМ. Выходя из этого, у всех пациентов с ИМ и/или ЖТ/ЖФ необходимо измерять плазменные уровни калия и магния. Существуют доказательства того, что частота возникновения ЖТ/ЖФ у пациентов с ОИМ снижается при
уровне плазменного калия >4.5 ммоль/л (48).
Необходимо также поддерживать должный уровень магниемии, коррегируя одновременно уровни калия и магния. Для профилактики рецидивов torsades de pointes вводится 2 гр сульфата магния, даже при нормальной магниемии. Также может быть использовано в/в
постоянное введение магния от 3 до 20 мг/мин, учитывая почечню функцию. Так как существует аритмический риск от гипокалиемии при лечении диуретиками, необходимо комбинированное использование калийвыводящих и калийсберегающих диуретиков у пациентов с гипертонической болезнью и контроль уровня плазменных электролитов (64).
Проаритмический медикаментозный эффект и ЖТ/ЖФ
Могут возникать сложности при дифференциации желудочковой медикаментозной проаритмии, неэффективности антиаритмического препарата или спонтанной вариабельностью течения болезни, особенно при длительном фармакологическом лечении. Факторами риска для развития желудочковой проаритмии являются следующие: электролитные аномалии, левожелудочковая дисфункция, органическое заболевание сердца
(включая ИБС), ЖТ в анамнезе больного, удлиненный интервал QT и повышенный плазменный уровень медикамента (за исключением хинидина: наблюдались случаи torsadesdepointes и при низком плазматической концентрации препарата) (65). Так как многие из указанных факторов риска также являются факторами
риска для спонтанных ЖТ/ЖФ, возможен рецидив аритмий после прекращения приема подозреваемого проаритмического препарата, точная идентификация которого может быть очень сложной задачей.
Часто, вследствие приема антиаритмических препаратов IC класса, возникает желудочковая непрекращающаяся тахикардия (66-69). Это нарушение ритма наблюдается у пациентов с нарушением систолической функции ЛЖ и с анамнезом ЖТ, что указывает на
возможную модификацию антиаритмическими препаратами существующего анатомического субстрата (70-72). В аритмогенной зоне может нарушаться тонкое равновесие между проводимостью, замедленной препаратами IC класса, и рефрактерностью, на которую препараты указанного класса влияют лишь в незначительной степени. При этом может возникнуть мономорфная ЖТ с уширенным комплексом QRS, которую необходимо правильно дифференцировать от трепетания предсердий с
проводимостью1:1 и аберрантными комплексами QRS. Эта аритмия иногда купируется с большим трудом, даже при использовании электрической кардиоверсии. В исследовании CAST (Cardiac Arrhythmia Suppression Trial) у больных с ОИМ и умеренным снижением ФВ ЛЖ, при лечении енкаинидом и флекаинидом (по поводе частых желудочковых экстрасистол) риск внезапной смерти увеличивался в 3,5 раза, по сравнению с плацебо (73). В отличие от других типов аритмий, возникших
вначале лечения, позднее возникновение аритмий в указанном исследовании было связано с повышенной смертностью среди пациентов, принимающих антиаритмические препараты. Экспериментальные наблюдения и данные, полученные при анализе подгрупп в исследовании CAST, показывают, что повторная ишемия может модулировать проаритмический ответ на препараты IC класса (74, 75). При сравнении ИКД-терапии и лечения пропафеноном (IC класс), этот препарат увеличивал смертность среди пациентов, выживших остановку сердца, что привело к закрытию соответствующей ветви в исследовании CASH (76).
Torsades de pointes – это полиморфная, зависящая от паузы ЖТ, которая возникает в условиях удлиненного интервала QT. Существует 2 формы этой тахиаритмии: приобретенная (провоцируемая медикаментами) и врожденная. При обеих формах,
антиаритмические препараты могут выступать как причинными так и способствующими агентами проаритмии. Тorsadesdepointes вызывается препаратами, увеличивающими длительность потенциала действиями; такими медикаментозными средствами могут выступать как антиаритмические препараты IA и III классов
так и некоторые другие, неантиаритмические средства. Однако нужно отметить, что само по себе удлинение интервала QT не всегда вызывает аритмию. Так, при использовании амиодарона, который обладает широким спектром электрофизиологических свойств, включая удлинение интервала QT, очень редко возникает
torsadesdepointes. Таким образом, гетерогенность медикаментозного эффекта на разных уровнях миокарда может повышаться гипокалиемией, гипомагниемией, брадикардией, особенно у лиц женского пола; данная гетерогенность может быть снижена блокадой аритмогенных токов амиодароном. Существует множество факторов, влияющих на развитие torsadesdepointes, среди которых следует отметить: 1) лечение диуретиками; 2) повышенная плазменная концентрация
(за исключением хинидина); 3) быстрое в/в введение препарата; 4) конверсия предсердной фибрилляции в синусный ритм с возникновением паузы или брадикардии; 5) удлинение интервала QT, лабильность зубца Т или его морфологические изменения, увеличение дисперсии QT при лечении; 6) врожденный синдром удлиненного интервала QT (65).
Недавно было показано, что внутриклеточная перегрузка кальцием играет существенную роль в
риске возникновения torsadesdepointes (77,78), это, по-видимому, объясняет повышенный риск возникновения данного вида аритмии у пациентов с ХСН, при которой нарушается кальциевый гомеостаз. Генные аномалии в кодировании трансмембранных ионных каналов (недавно найденные) модулируют риск индуцирования torsadesdepointes (79,80), подтверждая предположение о том, что некоторые случаи медикаментозной проаритмии выявляют скрытые генетические аномалии.
Нарушения в экспрессии генов, ответственных за метаболизм лекарственных препаратов, может приводить к повышению концентрации медикаментов, что может способствовать развитию torsadesdepointes. Так как многие не-антиаритмические препараты связаны сtorsadesdepointes, молекулярная генетика может сыграть важную роль в развитии новых лекарственных средств.
Анализ AVID Registry
18 пациентов (6,5%) из AVID Registry имели побочные реакции от антиаритмических препаратов, которые были определены как коррегируемые причины ЖТ/ЖФ (2). 2-летняя выживаемость в данной группе составила 94,4% +/- 5,4%, что является очень положительным показателем, по сравнению с другими группами (см. Таблицу 2). Из всех подгрупп с преходящими или коррегируемыми причинами аритмий, включенных в
AVID Registry, эта подгруппа (с побочными реакциями) была наименьшей, но тем не менее было показаны, что появление этих побочных реакций было предвестником лучшей выживаемости среди указанных больных. Таким образом можно предположить, что проаритмия – это действительно обратимая причина ЖТ/ЖФ.
Клиническая значимость
Антиаритмические препараты IC класса должны избегаться у пациентов с ИБС, но с другой стороны, если на фоне приема данных препаратов возникает мономорфная ЖТ, необходим поиск ишемии миокарда. Указанные препараты также должны избегаться у больных с органической сердечной патологией и с ЖТ/ЖФ в анамнезе.
Необходимо вовремя отменить средства, удлиняющие интервал QT, у пациентов с torsadesdepointes, особенно антиаритмические препараты IA и III классов. Более подробную информацию о медикаментах, удлиняющих интервал QT можна найти на следующем сайте:
www.torsadesdepointes.org. Также необходимо заподозрить у больного наличие врожденного синдрома удлиненного интервала QT, который может проявляться при лечении этими препаратами, и в случае его диагностики – провести скрининг членов семьи пациента. В будущем, генетическое исследование станет более доступным методом и молекулярная генетика будет играть важную роль в развитии новых препаратов, без риска провокации torsadesdepointes, я также
станет возможным выявление пациентов у которых необходимо избегать введение некоторых лекарственных средств. На сегодняшний день, антиаритмические препараты IA и III классов (кроме амиодарона) должны избегаться у пациентов с вышеуказанными факторами риска torsadesdepointes. Следует отметить,
что у пациентов, получающих аниаритмическую терапию по поводу наджелудочковых нарушений ритма, в случае возникновения желудочковых аритмий необходим поиск всех возможных их причин, а не приписывать возникшую желудочковую аритмию лишь проаритмическому эффекту. Необходимо также помнить о
возможности возникновения поздних проаритмий (при длительном лечении), единственным реальным «доказательством» проаритмического механизма которых, может быть лишь прекращение приема подозреваемого препарата с последующей оценкой состояния больного. Однако данный подход обычно не рекомендуется.
Если у пациентов развивается желудочковая проаритмия на фоне лечения по поводу ЖТ/ЖФ антиаритмическими препаратами, то данные препараты нужно отменить и рассмотреть возможность имплантации ИКД. Даже если эта поздняя аритмия и не является проаритмическим эффектом ее появление указывает на недостаточный медикаментозный контроль ЖТ/ЖФ.
Выводы
Современные доказательства о том что ишемия и электролитные аномалии являются обратимыми причинами угрожающих жизни тахиаритмий и определяют группу пациентов низкого риска для потенциальных аритмических событий являются неполными. Данные из
AVID Registry показывают иные результаты. Гипокалиемия и гипомагниемия должны бы считаться факторами риска для ЖТ/ЖФ и необходимо помнить о возможности
повторного возникновения данных электролитных аномалий. В связи с тем что ИБС является хроническим заболеванием и может приводить также и к неаритмической смерти, оценка влияния ишемии на показатели общей смертности очень сложна. Проаритмические медикаментозные реакции могут считаться истинными оборотными причинами ЖТ/ЖФ, но бывает очень сложно их выявление. Поэтому необходимо с большой осторожностью объяснять угрожающие жизни аритмии
традиционными «обратимыми причинами». В связи с тем что ишемия, электролитные аномалии и медикаментозное лечение тесно связаны с внезапной смертью, необходимы дальнейшие исследования для выявления тех ситуаций, когда указанные факторы являются «истинными обратимыми причинами», при этом возможно избежать антиаритмической терапии у данных больных.
Литертура
1. Gregoratos G, Cheitlin MD, Conill A, Epstein AE, Fellows C, Ferguson TB, Jr., Freedman RA, Hlatky MA, Naccarelli GV, Saksena S, Schlant RC, Silka MJ, Ritchie JL, Gibbons RJ, Eagle KA, Gardner TJ, Lewis RP, O'Rourke RA, Ryan TJ, Garson A, Jr. ACC/AHA guidelines for implantation of cardiac pacemakers and antiarrhythmia devices: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Committee on Pacemaker Implantation). J Am Coll Cardiol. 1998;31:1175-209.
2. Wyse DG, Friedman PL, Brodsky MA, Beckman KJ, Carlson MD, Curtis AB, Hallstrom AP, Raitt MH, Wilkoff BL, Greene HL. Life-threatening ventricular arrhythmias due to transient or correctable causes: high risk for death in follow-up. J Am Coll Cardiol. 2001;38:1718-24.
3. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in
patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-83.
4. Anderson JL, Hallstrom AP, Epstein AE, Pinski SL, Rosenberg Y, Nora MO, Chilson D,
Cannom DS, Moore R. Design and results of the antiarrhythmics vs implantable defibrillators (AVID) registry. The AVID Investigators. Circulation. 1999;99:1692-9.
5. Opitz CF, Finn PV, Pfeffer MA, Mitchell GF, Pfeffer JM. Effects of reperfusion on arrhythmias and death after coronary artery occlusion in the rat: increased electrical stability independent of myocardial salvage. J Am Coll Cardiol.
1998;32:261-7.
6. Jouven X, Desnos M, Guerot C, Ducimetiere P. Predicting sudden death in the population: the Paris Prospective Study I. Circulation. 1999;99:1978-83.
7. Friedlander Y, Siscovick DS, Weinmann S, Austin MA, Psaty BM, Lemaitre RN, Arbogast P, Raghunathan TE, Cobb LA. Family history as a risk factor for primary cardiac arrest. Circulation. 1998;97:155-60.
8. Myerburg RJ. Sudden cardiac death: exploring the limits of our knowledge. J Cardiovasc Electrophysiol. 2001;12:369-81.
9. Weiss JN, Nademanee K, Stevenson WG, Singh B. Ventricular arrhythmias in ischemic heart disease. Ann Intern Med. 1991;114:784-97.
10. Schwartz PJ, Vanoli E, Stramba-Badiale M, De Ferrari GM, Billman GE, Foreman RD.
Autonomic mechanisms and sudden death. New insights from analysis of baroreceptor reflexes in conscious dogs with and without a myocardial infarction. Circulation. 1988;78:969-79.
11. Behar S, Goldbourt U, Reicher-Reiss H, Kaplinsky E. Prognosis of acute myocardial infarction complicated by primary ventricular fibrillation. Principal Investigators of the SPRINT Study. Am J Cardiol. 1990;66:1208-11.
12. Dubois C, Smeets JP, Demoulin JC, Pierard L, Foidart G, Henrard L, Tulippe C, Preston L, Carlier J, Kulbertus HE. Incidence, clinical significance and prognosis of ventricular fibrillation in the early phase of myocardial infarction. Eur Heart J. 1986;7:945-51.
13. Geddes JS, Adgey AA, Pantridge JF. Prognosis after recovery from ventricular fibrillation complicating ischaemic heart-disease. Lancet. 1967;2:273-5.
14. Stannard M, Sloman G. Ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: prognosis following successful resuscitation. Am Heart J. 1969;77:573.
15. Volpi A, Cavalli A, Santoro L, Negri E. Incidence and prognosis of early primary ventricular fibrillation in acute myocardial infarction--results of the Gruppo Italiano per lo Studio della Sopravvivenza nell'Infarto Miocardico (GISSI-2) database. Am J Cardiol. 1998;82:265-71.
16. Volpi A, Cavalli A, Santoro E, Tognoni G. Incidence and prognosis of secondary ventricular fibrillation in acute myocardial infarction. Evidence for a protective effect of thrombolytic therapy. GISSI Investigators. Circulation. 1990;82:1279-88.
17. Sayer JW, Archbold RA, Wilkinson P, Ray S, Ranjadayalan K, Timmis AD. Prognostic implications of ventricular fibrillation in acute myocardial infarction: new strategies required for further mortality reduction. Heart. 2000;84:258-61.
18. Newby KH, Thompson T, Stebbins A, Topol EJ, Califf RM, Natale A. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation. 1998;98:2567-73.
19. Hohnloser SH, Kuck KH, Dorian P, Roberts, RS, Hampton JR, Hatala R, Fain E, Gent M, Connolly SJ, DINAMIT Investigators. Prophylactic use of a cardioverter-defibrillator after acute myocardial infarction. N Engl J Med. 2004;351:2482-8.
20. Cobb LA, Werner JA, Trobaugh GB. Sudden cardiac death. II. Outcome of resuscitation; management, and future directions. Mod Concepts Cardiovasc Dis. 1980;49:37-42.
21. Goldstein S, Landis JR, Leighton R, Ritter G, Vasu CM, Lantis A, Serokman R. Characteristics of the resuscitated out-of-hospital cardiac arrest victim with coronary heart disease. Circulation. 1981;64:977-84.
22. Kok LC, Mitchell MA, Haines DE, Mounsey JP, DiMarco JP. Transient ST elevation after transthoracic cardioversion in patients with hemodynamically unstable ventricular tachyarrhythmia. Am J Cardiol. 2000;85:878-81, A9.
23. Veenhuyzen GD, Wyse DG. Life threatening ventricular arrhythmias with transient or correctable cause. Minerva Cardioangiol. 2003;51:275-86.
24. Spaulding CM, Joly LM, Rosenberg A, Monchi M, Weber SN, Dhainaut JF, Carli P. Immediate coronary angiography in survivors of out-of-hospital cardiac arrest. N Engl J Med. 1997;336:1629-33.
25. Kelly P, Ruskin JN, Vlahakes GJ, Buckley MJ, Jr., Freeman CS, Garan H. Surgical coronary revascularization in survivors of prehospital cardiac arrest: its effect on inducible ventricular arrhythmias and long-term survival. J Am Coll Cardiol. 1990;15:267-73.
26. Garan H, Ruskin JN, DiMarco JP, Derkac WM, Akins CW,
Daggett WM, Austen WG, Buckley MJ. Electrophysiologic studies before and after myocardial revascularization in patients with life-threatening ventricular arrhythmias. Am J Cardiol. 1983;51:519-24.
27. Kron IL, Lerman BB, Haines DE, Flanagan TL, DiMarco JP. Coronary artery bypass grafting in patients with ventricular fibrillation. Ann Thorac Surg. 1989;48:85-9.
28. Manolis AS, Rastegar H, Estes NA, 3rd. Effects of coronary artery bypass grafting on ventricular arrhythmias: results with electrophysiological testing and long-term follow-up. Pacing Clin Electrophysiol. 1993;16:984-91.
29. Brugada J, Aguinaga L, Mont L, Betriu A, Mulet J, Sanz G. Coronary artery revascularization in patients with sustained ventricular arrhythmias in the chronic phase of a myocardial infarction: effects on the electrophysiologic substrate and outcome. J Am Coll Cardiol. 2001;37:529-33.
30. Natale A, Sra J, Axtell K, Maglio C, Dhala A, Blanck Z, Deshpande S, Jazayeri M, Akhtar M. Ventricular fibrillation and polymorphic ventricular tachycardia with critical coronary artery stenosis: does bypass surgery suffice? J Cardiovasc Electrophysiol. 1994;5:988-94.
31. Roy D, Waxman HL, Kienzle MG, Buxton AE, Marchlinski FE, Josephson ME. Clinical characteristics and long-term follow-up in 119 survivors of cardiac arrest: relation to inducibility at electrophysiologic testing. Am J Cardiol. 1983;52:969-74.
32. Morady F, DiCarlo L, Winston S, Davis JC, Scheinman MM. Clinical features and prognosis of patients with out of hospital cardiac arrest and a normal electrophysiologic study. J Am Coll Cardiol. 1984;4:39-44.
33. Veenhuyzen GD, Singh SN, McAreavey D, Shelton BJ, Exner DV. Prior coronary artery bypass surgery and risk of death among patients with ischemic left ventricular dysfunction. Circulation. 2001;104:1489-93.
34. Every NR, Fahrenbruch CE, Hallstrom AP, Weaver WD, Cobb LA. Influence of coronary bypass surgery on subsequent outcome of patients resuscitated from out of hospital cardiac arrest. J Am Coll Cardiol. 1992;19:1435-9.
35. Yusuf S, Peto R, Lewis J, Collins R, Sleight P. Beta blockade during and after myocardial infarction: an overview of the randomized trials. Prog Cardiovasc Dis. 1985;27:335-71.
36. A randomized trial of propranolol in patients with acute myocardial infarction. I. Mortality results. JAMA.
1982;247:1707-14.
37. Kennedy HL, Brooks MM, Barker AH, Bergstrand R, Huther ML, Beanlands DS, Bigger JT, Goldstein S. Beta-blocker therapy in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. CAST Investigators. Am J Cardiol. 1994;74:674-80.
38. Effect of metoprolol CR/XL in chronic heart failure: Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart Failure (MERIT-HF). Lancet. 1999;353:2001-7.
39. Gottlieb SS, McCarter RJ, Vogel RA. Effect of beta-blockade on mortality among high-risk and low-risk patients
after myocardial infarction. N Engl J Med. 1998;339:489-97.
40. Cohn JN, Johnson G, Ziesche S, Cobb F, Francis G, Tristani F, Smith R, Dunkman WB, Loeb H, Wong M, et al. A comparison of enalapril with hydralazine-isosorbide dinitrate in the treatment of chronic congestive heart failure. N Engl J Med. 1991;325:303-10.
41. Domanski MJ, Sakseena S, Epstein AE, Hallstrom AP, Brodsky MA, Kim S, Lancaster S, Schron E. Relative effectiveness of the implantable cardioverter-defibrillator and antiarrhythmic drugs in patients with varying degrees of left ventricular dysfunction who have survived malignant ventricular arrhythmias. AVID Investigators. Antiarrhythmics Versus Implantable Defibrillators. J Am Coll Cardiol. 1999;
34:1090-5.
42. Sheldon R, Connolly S, Krahn A, Roberts R, Gent M, Gardner M. Identification of patients most likely to benefit from implantable cardioverter-defibrillator therapy: the Canadian Implantable Defibrillator Study. Circulation. 2000;101:1660-4.
43. Obeid AI, Verrier RL, Lown B. Influence of glucose, insulin, and potassium on vulnerability to ventricular fibrillation in the canine heart. Circ Res. 1978;43:601-8.
44. Gettes LS, Surawicz B, Kim KH. Role of myocardial K and Ca in initiation and inhibition of ventricular fibrillation. Am J Physiol. 1966;211:699-702.
45. Grumbach L, Howard J, Merrill V. Factors related to the irritation of ventricular fibrillation in the isolated heart. Effect of Calcium and Potassium. Curculation research. 1954;2:452-459.
46. Dyckner T, Helmers C, Wester PO. Cardiac dysrhythmias in patients with acute myocardial infarction. Relation to serum potassium level and prior diuretic therapy. Acta Med Scand. 1984;216:127-32.
47. Kafka H, Langevin L, Armstrong PW. Serum magnesium and potassium in acute myocardial infarction. Influence on ventricular arrhythmias. Arch Intern Med. 1987;147:465-9.
48. Nordrehaug JE, Johannessen KA, von der Lippe G. Serum potassium concentration as a risk factor of ventricular arrhythmias early in acute myocardial infarction. Circulation. 1985;71:645-9.
49. Solomon RJ, Cole AG. Importance of potassium in patients with acute myocardial infarction. Acta Med Scand Suppl. 1981;647:87-93.
50. Nordrehaug JE. Malignant arrhythmias in relation to serum potassium values in patients with an acute myocardial infarction. Acta Med Scand Suppl. 1981;647:101-7.
51. Nordrehaug JE, von der Lippe G. Hypokalaemia and ventricular fibrillation in acute myocardial infarction. Br Heart J. 1983;50:525-9.
52. Lumme JA, Jounela AJ. Cardiac arrhythmias in hypertensive outpatients on various diuretics. Correlation between incidence and serum potassium and magnesium levels. Ann Clin Res. 1986;18:186-90.
53. Madias JE, Madias NE, Gavras HP. Nonarrhythmogenicity of diuretic-induced hypokalemia. Its evidence in patients with uncomplicated hypertension. Arch Intern Med. 1984;144:2171-6.
54. Salerno DM, Asinger RW, Elsperger J, Ruiz E, Hodges M. Frequency of hypokalemia after successfully resuscitated out-of-hospital cardiac arrest compared with that in transmural acute myocardial infarction. Am J Cardiol. 1987;59:84-8.
55. Thompson RG, Cobb LA. Hypokalemia after resuscitation from out-of-hospital ventricular fibrillation. JAMA. 1982;248:2860-3.
56. Salerno DM, Elsperger KJ, Helseth P, Murakami M, Chepuri V. Serum potassium, calcium and magnesium after resuscitation from ventricular fibrillation: a canine study. J Am Coll Cardiol. 1987;10:178-85.
57. Brown MJ, Brown DC, Murphy MB. Hypokalemia from beta2-receptor stimulation by circulating epinephrine. N Engl J Med. 1983;309:1414-9.
58. Gettes LS. Electrolyte abnormalities underlying lethal and ventricular arrhythmias. Circulation. 1992;85:I70-6.
59. Chadda KD, Lichstein E, Gupta P. Hypomagnesemia and refractory cardiac arrhythmia in a nondigitalized patient. Am J Cardiol. 1973;31:98-100.
60. Loeb H, Pietras R, Gunnar R, tobin J. Paroxysmal ventricular fibrillation in two patients with hypomagnesemia: Treatment with transvenous pacing. Circulation. 1968;38:210-215.
61. Fatovich DM, Prentice DA, Dobb GJ. Magnesium in cardiac arrest (the magic trial). Resuscitation. 1997;35:237-41.
62. Farouque HM, Sanders P, Young GD. Intravenous magnesium sulfate for acute termination of sustained monomorphic ventricular tachycardia associated with coronary artery disease. Am J Cardiol. 2000;86:1270-2, A9.
63. Roffe C, Fletcher S, Woods KL. Investigation of the effects of intravenous magnesium sulphate on cardiac rhythm in acute myocardial infarction. Br Heart J. 1994;71:141-5.
64. McAlister FA, Zarnke KB, Campbell NR, Feldman RD, Levine M, Mahon J, Grover SA, Lewanczuk R, Leenen F, Tobe S, Lebel M, Stone J, Schiffrin EL, Rabkin SW, Ogilvie RI, Larochelle P, Jones C, Honos G, Fodor G, Burgess E, Hamet P, Herman R, Irvine J, Culleton B, Wright JM. The 2001 Canadian recommendations for the management of hypertension: Part two--Therapy. Can J Cardiol. 2002;18:625-41.
65. Podrid PJ. Proarrhythmia, a serious complication of antiarrhythmic drugs. Curr Cardiol Rep. 1999;1:289-96.
66. Bigger JT, Jr., Sahar DI. Clinical types of proarrhythmic response to antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol. 1987;59:2E-9E.
67. Herre JM, Titus C, Oeff M, Eldar M, Franz MR, Griffin JC, Scheinman MM. Inefficacy and proarrhythmic effects of flecainide and encainide for sustained ventricular tachycardia and ventricular fibrillation. Ann Intern Med. 1990;113:671-6.
68. Rinkenberger RL, Prystowsky EN, Jackman WM, Naccarelli GV, Heger JJ, Zipes DP. Drug conversion of nonsustained ventricular tachycardia to sustained ventricular tachycardia during serial electrophysiologic studies: identification of drugs that exacerbate tachycardia and potential mechanisms. Am Heart J. 1982;103:177-84.
69. Stanton MS, Prystowsky EN, Fineberg NS, Miles WM, Zipes DP, Heger JJ. Arrhythmogenic effects of antiarrhythmic drugs: a study of 506 patients treated for ventricular tachycardia or fibrillation. J Am Coll Cardiol. 1989;14:209-15; discussion 216-7.
70. Morganroth J, Anderson JL, Gentzkow GD. Classification by type of ventricular arrhythmia predicts frequency of adverse cardiac events from flecainide. J Am Coll Cardiol. 1986;8:607-15.
71. Podrid PJ, Lampert S, Graboys TB, Blatt CM, Lown B. Aggravation of arrhythmia by antiarrhythmic drugs--incidence and predictors. Am J Cardiol. 1987;59:38E-44E.
72. Slater W, Lampert S, Podrid PJ, Lown B. Clinical predictors of arrhythmia worsening by antiarrhythmic drugs. Am J Cardiol. 1988;61:349-53.
73. Echt DS, Liebson PR, Mitchell LB, Peters RW, Obias-Manno D, Barker AH, Arensberg D, Baker A, Friedman L, Greene HL, et al. Mortality and morbidity in patients receiving encainide, flecainide, or placebo. The Cardiac Arrhythmia Suppression
Trial. N Engl J Med. 1991;324:781-8.
74. Hallstrom AP, Anderson JL, Carlson M, Davies R, Greene HL, Kammerling JM, Romhilt DW, Duff HJ, Huther M. Time to arrhythmic, ischemic, and heart failure events: exploratory analyses to elucidate mechanisms of adverse drug effects in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial. Am Heart J. 1995;130:71-9.
75. Packer DL, Munger TM, Johnson SB, Cragun KT. Mechanism of lethal proarrhythmia observed in the Cardiac Arrhythmia Suppression Trial: role of adrenergic modulation of drug binding. Pacing Clin Electrophysiol. 1997;20:455-67.
76. Kuck KH, Cappato R, Siebels J, Ruppel R. Randomized comparison of antiarrhythmic drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from cardiac arrest : the Cardiac Arrest Study Hamburg (CASH). Circulation. 2000;102:748-54.
77. Carlsson L, Drews L, Duker G. Rhythm anomalies related to delayed repolarization in vivo: influence of sarcolemmal Ca++ entry and intracellular Ca++ overload. J Pharmacol Exp Ther. 1996;279:231-9.
78. Wu Y, Roden DM, Anderson ME. Calmodulin kinase inhibition prevents development of the arrhythmogenic transient inward current. Circ Res. 1999;84:906-12.
79. Sesti F, Abbott GW, Wei J, Murray KT, Saksena S, Schwartz PJ, Priori SG, Roden DM, George AL, Jr., Goldstein SA. A common polymorphism associated with antibiotic-induced cardiac arrhythmia. Proc Natl Acad Sci U S A. 2000;97:10613-8.
80. Wei J, Yang I, Tapper A, Murray K, Viswanathan P, Rudy Y, Bennett P, Norris K, Balser J, Roden D, George A. KCNE1 polymorphism confers risk of drug-induced long QT syndrome by altering kinetic properties of IKs potassium channels. Circulation. 1999;100:2612.
Medicus Amicus
www.scd-symposium.org
|
Новости 
