Оптимальная комбинация интенсивной инсулинотерапии
С.Н. Панчук, кандидат медицинских наук,
доцент кафедры внутренних болезней,
факультета фундаментальной медицины
Харьковского национального университета имени В.Н. Каразина
Сахарный диабет (СД) занимает «лидирующую» позицию среди множества эндокринных заболеваний. И дело не только в том, что около 200 миллионов человек по всему миру уже страдают этим заболеванием, и по прогнозам экспертов ВОЗ к 2025 году их число достигнет 324 миллионов. СД опасен, прежде всего, своими серьезными последствиями, обусловленными постоянной или рецидивирующей гипергликемией.
Гипергликемия способствует развитию и прогрессированию микро-, макроангиопатии, полинейропатии с повреждением, дисфункцией и последующей недостаточностью жизненно важных органов и систем организма.
Поражение сосудов сетчатой оболочки глаз с быстрой потерей зрения, гломерулосклероз с развитием хронической почечной недостаточности, диабетическая стопа, артериальная гипертензия, острая/хроническая ишемическая
болезнь сердца, мозга и их последствия (инфаркт миокарда, сердечная недостаточность, инсульт, атрофия коры мозга со снижением когнитивных функций и развитием слабоумия) – таков «черный список» ассоциированных с СД болезней и синдромов. Как результат, пациенты с СД умирают в два раза чаще,
чем те, кто не имеет этого заболевания [1].
Наибольший удельный вес среди причин смерти имеет сердечно-сосудистая патология, на долю которой приходится не менее 85% всех смертей пациентов с СД 2-го типа [2], доминирующим (80-90% всех случаев)
типом заболевания.
Столь серьезная ситуация во многом детерминирована поздней диагностикой СД 2-го типа, когда от момента появления заболевания до его обнаружения проходит более 10 лет [3], а также низким, не превышающим в некоторых странах 16%, уровнем адекватной компенсации гипергликемии.
Поэтому повышение эффективности ранней диагностики СД
и обеспечение качественного, направленного на достижение целевого уровня гликемии, менеджмента пациента рассматривается сегодня как важнейшая задача, стоящая перед медиками многих стран мира.
Ее решение невозможно без широкомасштабных
образовательных мероприятий среди врачей общей практики (семейных врачей) и населения. Главная цель – повышение настороженности в отношении ранних клинических проявлений и осложнений СД, ознакомление с современными методами и критериями диагностики гипергликемии и разъяснение целесообразности как можно более ранней ее коррекции для снижения риска развития и прогрессирования макро-, микроангиопатий, полинейропатии.
По данным European Diabetes Policy Group (1998), предотвратить развитие осложнений СД и обеспечить высокое качество жизни пациентов возможно при следующих значениях гликемии:
- натощак – 5,1 - 6,5 ммоль/л;
- через 2 ч после еды – 7,6 - 9,0 ммоль/л;
- гликогемоглобин (HвA1c) – 6,2 - 7,5 % (норма < 6,1%).
В последние годы, в первую очередь в США, требования к качественному менеджменту пациентов с СД были несколько модифицированы (таб.).
Таблица. Современные целевые уровни контроля гликемии*
| Показатель |
I
(для самоконтроля пациентов)
|
II |
III |
| HвA1c, % |
-- |
< 7 |
< 6,5 |
| Глюкоза натощак, ммоль/л |
4,5 - 6,5 |
5,0 - 7,2 |
<= 6,0 |
| Глюкоза после еды, ммоль/л |
< 10 |
< 10 |
<= 7,6 |
| Глюкоза перед отходом ко сну, ммоль/л |
5,5 - 7,5 |
5,5 - 7,5 |
-- |
| Глюкоза в середине (3-00) ночи, ммоль/л |
4,0 - 6,0 |
-- |
-- |
I - American Academy of Family Physicians, SMBG monograph, http://www.aafp.org//smbgmonograph.xml. Accessed October 13, 2004
II - American Diabetes Association, Diabetes Care, 27 (suppl. 1), 2004
III - American Academy of Clinical Endocrinologists, American College of Endocrinology. Endocr. Pract., 8 (suppl. 1), 2002
|
* - уровни гликемии переведены из мг/дл в традиционные для нашего региона единицы: ммоль/л
Каким образом можно достичь этих целевых показателей гликемии и
поддерживать их на протяжении всего периода заболевания?
Проведенные в последние несколько десятилетий исследования [4, 5] дают однозначный ответ – используя интенсивный режим инсулинотерапии.
Если при традиционном режиме терапии инсулином пациенты модифицируют
свой образ жизни в зависимости от дозы и схемы введения препарата без регулярного контроля уровня гликемии, то при интенсивном режиме – доза и схема введения инсулина подбираются в соответствии с образом жизни пациента и уровнем гликемии, который регулярно им же и оценивается.
Обязательным атрибутом интенсивного режима инсулинотерапии является введение небольших доз инсулина короткого действия перед приемом пищи, направленное на предупреждение возникающей сразу после приема пищи и длящейся более 2 часов постпрандиальной гипергликемии. В настоящее время именно она рассматривается как важнейший фактор риска смерти пациентов с СД от
сердечно-сосудистых заболеваний [6], повышая его более чем в два раза, в то время как нарушение контроля гликемии натощак не обладает такой прогностической значимостью [7].
Исследование DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) [4] проводилось
в период с 1984 по 1993 гг. в 29 центрах США с включением 1441 пациентов с СД 1-типа. В нем сравнивались интенсивный и традиционный режимы инсулинотерапии. В первом случае инсулин вводился 3 и более раз в сутки под контролем мониторирования самим пациентом уровней глюкозы на фоне регулярного
обсуждения с врачом по телефону схем и доз введения инсулина и ежемесячных визитов в исследовательский центр. Во втором - частота введения инсулина 1-2 раза в сутки, более редкое мониторирование пациентом уровней глюкозы и посещение исследовательского центра раз в 3 месяца. В группе пациентов
с интенсивным режимом инсулинотерапии средний уровень HвA1c был 7%, тогда как в группе с традиционным режимом лечения – 9%. Как следствие, снижение риск развития ретинопатии на 76%, нейропатии на 60% и нефропатии на 54% в группе пациентов с с интенсивным режимом инсулинотерапии [4].
Исследование UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetic Study) [5] проводилось в период с 1976 по 1997 гг. в 23 центрах Великобритании с включением 5102 пациентов с впервые выявленным СД 2-типа. Часть пациентов подвергалась интенсивному мониторированию уровня гликемии с назначением пролонгированного инсулина и дополнительным введением, в случае необходимости,
инсулина короткого действия. Другая часть пациентов принимала различные пероральные сахароснижающие препараты. Группой сравнения служили пациенты, лечение которых сводилось к соблюдению традиционной для СД диеты. В группе пациентов, леченных инсулином, гликемию перед приемом пищи поддерживали на уровне 4-7 ммоль/л. Как результат – снижение на 25% риска ассоциированных с микроангиопатией осложнений, в первую очередь диабетической ретинопатии, а также на
16% - снижение риска коронарной ишемии.
Еще в одном исследовании, Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction (DIGAMI), было установлено, что интенсивная инсулинотерапия с тщательным контролем гликемии обеспечила снижение на 11% случаев смерти и на 28% относительного риска смерти от инфаркта миокарда пациентов с СД [8].
Несмотря на то, что принципы интенсивного режима терапии инсулином СД как 1, так и 2 типа были разработаны уже более десятилетия назад, а качественно спланированные и проведенные исследования продемонстрировали преимущества такого подхода,
некоторые эндокринологи все же придерживались традиционных подходов. Главный аргумент - потенциальная возможность развития гипогликемий на фоне частых введений инсулина даже в случае если у пациента гликемия натощак/постпрандиальная, а также НвА1 превышают целевые значения.
Эту ситуацию резко изменило появление в арсенале практикующих эндокринологов современных инсулинов с улучшенными фармакодинамическими свойствами.
Одним из таких препаратов является инсулин гларгин, базальный аналог человеческого гормона
24-часового действия. В этом препарате в 21 положении А-цепи молекулы инсулина аминокислота аланин заменена на глицин, а в 30 положении В-цепи добавлены две аминокислоты аргинин. Инъекция модифицированного таким образом инсулина не вызывает возникновения в крови пиковых концентраций препарата,
что существенно снижает риск развития гипогликемических состояний в перерывах между приемами пищи. Недавно проведенные исследования продемонстрировали способность инсулин гларгина на 25% увеличить количество пациентов с НвА1с<7%, при снижении на 42% риска ночных гипогликемий.
Если инсулин гларгин обеспечивает достижение целевого уровня НвА1с за счет
качественного контроля гликемии натощак, то еще один современный препарат (инсулин глюлизин) позволяет эффективно и безопасно устранять постпрандиальную гипергликемию. А именно она начинает играть решающую роль в формирование НвА1с при достижении этого показателя уровня 7% [9].
Новый препарат был создан после модификации в В-цепи молекулы инсулина:
в положении 3 аминокислота аспарагин заменена на лизин, а в положении 29 лизин заменен на глутаминовую кислоту. Кроме того, в качестве стабилизатора в новый препарат не включен традиционный цинк, способный замедлять наступление гипогликемического эффекта. Благодаря этим изменениям инсулин
глюлизин начинает демонстрировать свой гипогликемический эффект уже через 5-15 минут после введения с пиком к 1-2 часу и полной элиминацией через 3-4 часа после инъекции.
Эти фармакодинамические свойства препарата позволяет отнести его к инсулинам
ультракороткого действия с возможностью введения за 0-15 минут до или сразу после приема пищи пациентам с разной степенью выраженности толщины подкожной жировой клетчатки.
Если же инсулин гларгин и инсулин глюлизин использовать для лечения пациентов
с СД совместно, то они способны практически полностью воссоздать физиологический инсулиновый профиль человека, демонстрируя при этом минимальный риск возникновения гипогликемий, обусловленных аддитивным действием препаратов. А раз так, то их комбинацию следует признать оптимальной для интенсивного режима инсулинотерапии СД.
Литература.
1. National Diabetes Fact Sheet. United States, November 2003. Available at: http://www.cdc.gov/diabetes/pubs/factsheet.htm. Accessed November 29, 2004.
2. Hayden M.R., Tyagi S. C. Is type 2 diabetes mellitus a vascular disease (atheroscleropathy) with hyperglycemia a late manifestation? The role of NOS, NO, and redox stress. Cardiovascular Diabetology, 2, 2003.
3. Harris M, Klein RE, Welborn TA, Knutman MW. Onset of NIDDM occurs at
least 4-7 yr before clinical diagnosis. Diabetes Care;15: 1992.
4. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complications in insulin-dependent diabetes mellitus. The Diabetes Control and Complications Trial Research Group. N Engl J
Med; 329: 1993.
5. UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Intensive blood-glucose control with sulphonylureas or insulin compared with conventional treatment and risk of complications in patients with type 2 diabetes (UKPDS 33).
Lancet; 352:1998.
6. Glucose tolerance and mortality: comparison of WHO and American Diabetes Association diagnostic criteria. The DECODE study group. European Diabetes Epidemiology Group. Diabetes Epidemiology: Collaborative
Analysis of Diagnostic Criteria in Europe. Lancet; 354(9179): 1999.
7. Impaired glucose tolerance is a risk factor for cardiovascular disease but not impaired fasting glucose. The Funagata Diabetes Study. / Tominaga M, Eguchi H, Manaka H, et al. //Diabetes Care;22: 1999.
8. Malmberg K. Prospective randomised study of intensive insulin
treatment on long-term survival after acute myocardial infarction in patients with diabetes mellitus. DIGAMI (Diabetes Mellitus, Insulin Glucose Infusion in Acute Myocardial Infarction) Study Group BMJ; 314(7093): 1997.
9. Monnier L, Lapinski H, Colette C. Contributions of fasting and postprandial plasma glucose increments to the overall diurnal hyperglycemia of type 2 diabetic patients: variations with increasing levels of HbA(1c). Diabetes Care; 26: 2003.
Medicus Amicus
|
Новости 
